Trattamento del parvovirus in regime ambulatoriale
In questa VETgirl formazione continua veterinaria online Podcast, esaminiamo OPP: trattamento ambulatoriale del parvovirus. Funziona?
Il parvovirus canino (CPV) rimane una malattia devastante e potenzialmente fatale nella nostra popolazione canina con tassi di mortalità documentati intorno al 91% per i casi non trattati (1). Nonostante sia prevenibile quasi al 100% con un'adeguata medicina preventiva (ad esempio, come i vaccini!), Vediamo ancora il parvovirus un po' negli Stati Uniti. Ciò è dovuto alla mancanza di educazione del proprietario dell'animale domestico, alla mancanza di vaccinazione, alla mancanza di anticorpi materni, ecc. Il trattamento per il parvovirus comprende terapia fluida per via endovenosa (IV), antiemetici, antibiotici, supporto nutrizionale, monitoraggio della glicemia e degli elettroliti, isolamento, e terapia di supporto sintomatica. La durata del ricovero in genere necessaria per trattare con successo i casi più gravi può variare da giorni a oltre una settimana: tutto ciò si aggiunge rapidamente al costo complessivo del trattamento e del ricovero. Nell'esperienza clinica di VETgirl, la maggior parte dei cuccioli viene ricoverata in ospedale per una media di 3-5 giorni. Spesso il costo di questo livello di assistenza si rivela troppo alto per i proprietari e vengono quindi prese decisioni difficili sulla migliore linea d'azione quando non è possibile perseguire un ricovero ospedaliero appropriato come l'eutanasia a causa della sofferenza e della prognosi infausta senza trattamento.
Quindi, Venn et al della Colorado State University volevano eseguire un "protocollo ambulatoriale" modificato e confrontarlo con il trattamento tradizionale. Il trattamento ambulatoriale con parvovirus (OPP) funziona? In questo studio prospettico, hanno valutato 40 cani che non erano stati vaccinati per CPV e che erano risultati positivi per CPV in uno studio tra giugno e agosto 2012. I gruppi erano costituiti da 20 cuccioli nel gruppo del protocollo ambulatoriale modificato e 20 cuccioli nel gruppo ospedaliero gruppo protocollo. La fascia di età per i cani ricoverati era compresa tra 1.5 e 30 mesi, mentre per il gruppo ambulatoriale era compresa tra 1.75 e 15 mesi. Tutti i cani in questo studio sono stati inizialmente stabilizzati con boli fluidi EV per la reidratazione al momento del ricovero in ospedale. I boli fluidi sono stati forniti a discrezione del medico e sono stati forniti anche boli di destrosio se indicato sulla base dell'evidenza di ipoglicemia all'analisi del sangue iniziale. Una volta che i cuccioli si sono stabilizzati, sono passati al loro protocollo di trattamento designato secondo un programma generato al computer, ma i membri del personale non erano accecati dalle loro designazioni di gruppo. Le analisi del sangue preliminari raccolte dai cani in questo studio includevano emocromo basale, emogasanalisi venosa con elettroliti, volume cellulare concentrato e proteine plasmatiche totali (TP). Sono stati raccolti anche campioni fecali e 3 dei 29 cani con risultati fecali riportati erano positivi per concomitante parassitismo gastrointestinale. Il monitoraggio giornaliero per tutti i cani comprendeva emocromo, PCV/TP, emogasanalisi venosa con elettroliti, peso corporeo giornaliero, punteggio di gravità clinica, appetito, totali di fluidi parenterali, se era necessario un trattamento di soccorso, punteggi del dolore viscerale, temperatura, polso, frequenza respiratoria, e lo stato di idratazione.
Tutti i cani sono rimasti ricoverati presso la CSU per tutta la durata del loro trattamento per garantire che i trattamenti fossero eseguiti in modo appropriato secondo i protocolli (da cui il termine "ambulatoriale modificato" in quanto erano ancora ufficialmente ricoverati per scopi di monitoraggio). Il gruppo di pazienti ricoverati ha ricevuto cristalloidi Norsmol-R IV a un tasso base di 120 ml/kg/giorno con un compenso aggiuntivo per le perdite in corso; alle sacche da 20 litro sono stati aggiunti ulteriori 1 mEq/L di KCl. Il potassio aggiuntivo è stato integrato in base al monitoraggio elettrolitico giornaliero del paziente, se necessario. I cuccioli nel gruppo dei pazienti ricoverati hanno ricevuto 22 mg/kg di cefoxitina EV ogni 8 ore, maropitant 1 mg/kg EV ogni 24 ore e ulteriori trattamenti potevano essere ordinati a discrezione del medico primario. Per nutrizione, cuccioli in entrambi ai gruppi è stato inizialmente offerto 1 ml/kg di Science Diet a/d per via orale ogni 6 ore; se il paziente si rifiutava di mangiare volontariamente, veniva alimentato con una siringa di 1-3 ml ad ogni poppata designata. Se il paziente era troppo riluttante per l'alimentazione forzata o mostrava un aumento della nausea con l'alimentazione, il tentativo di alimentazione forzata veniva interrotto e ritentato di nuovo con incrementi di 6 ore. I cuccioli nel gruppo ambulatoriale ricevevano 120 ml/kg/die di liquidi cristalloidi per via sottocutanea (SQ), ma questo è stato suddiviso in incrementi di 30 ml/kg somministrati per via sottocutanea ogni 6 ore. Per compensare la disidratazione, è stata valutata la disidratazione stimata del singolo paziente e questo numero è stato suddiviso tra le 4 somministrazioni di liquidi sottocutanei entro il primo periodo di 24 ore. Per imitare meglio l'ambiente domestico, non sono stati aggiunti additivi ai fluidi cristalloidi e il sito di somministrazione dei fluidi sottocutanei era tra la scapola per facilità di somministrazione per i clienti. Per migliorare l'assorbimento dei fluidi, sono state monitorate le temperature rettali e fornito supporto termico esogeno secondo necessità per mantenere una temperatura corporea > 99°F. Se una grande porzione della precedente somministrazione di fluidi SQ rimaneva nello spazio sottocutaneo senza essere assorbita al momento della successiva dose di fluidi programmata, la quantità da somministrare veniva dimezzata o saltata fino alla successiva dose di fluidi programmata. Anche i cani sottoposti a protocollo ambulatoriale ricevevano 8 mg/kg di cefovicin (Convenia) SQ una volta e 1 mg/kg di maropitant (Cerenia) SQ ogni 24 ore, ma a discrezione del medico potevano essere prescritti trattamenti aggiuntivi. Se un paziente mostrava dolore incontrollato, come valutato da una misurazione della scala VAS modificata maggiore o uguale a 5, poteva essere somministrata buprenorfina a 0.02 mg/kg IV per il protocollo ospedaliero e SC per il protocollo ambulatoriale. Per i cani che hanno mostrato episodi di vomito maggiori o uguali a 3 entro un periodo di 6 ore dopo l'inizio del protocollo con maropitant, è stata fornita loro una dose una tantum di ondansetron a 0.5 mg/kg EV per il gruppo di pazienti ricoverati e SC per il gruppo ambulatoriale. Ai cuccioli ipoglicemici (definiti come glicemia < 80 mg/dL) è stato somministrato destrosio per via endovenosa come bolo seguito da 2.5-7.5% di destrosio CRI per il gruppo ricoverato, oppure 1-5 ml di sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio ogni 4-6 ore per il gruppo ambulatoriale. Ai pazienti ipokaliemici (definiti come potassio <3.4 mEq/L) è stata somministrata un'integrazione di potassio per via endovenosa all'interno dei loro fluidi cristalloidi per il gruppo di pazienti ricoverati o 2 mEq/L/4.5 kg di potassio per via orale ogni 4-6 ore per il gruppo di pazienti ambulatoriali. Se un cane sottoposto a protocollo ambulatoriale mostrava un'iperlattatemia ≥ 4 mmol/L, un calo della capacità mentale, una febbre > 104°F o una disidratazione progressiva, si riteneva che non avesse superato il protocollo ambulatoriale e si passava al protocollo ospedaliero.
Per poter essere presi in considerazione per la dimissione dall'ospedale, i cuccioli di entrambi i gruppi dovevano mostrare quanto segue: risoluzione del vomito, appetito volontario e un emocromo che mostrava che la conta dei neutrofili stava rimbalzando dal nadir. Gli endpoint registrati al momento della dimissione per ciascun paziente includevano la sopravvivenza, la durata del ricovero, i giorni fino a quando il punteggio di gravità clinica era inferiore o uguale a 2, i giorni fino al ritorno dell'appetito, il volume totale di fluidi necessari per la rianimazione e il mantenimento e la variazione del peso corporeo dal momento di ricovero ospedaliero. Del gruppo del protocollo ospedaliero, il 90% (18/20) è sopravvissuto alla dimissione secondo questo protocollo con 2 cani che sono morti durante il ricovero a causa della loro malattia. Del gruppo del protocollo ambulatoriale, l'80% (16/20) è sopravvissuto alla dimissione secondo questo protocollo con 2 morti all'interno dell'ospedale a causa della loro malattia, uno sottoposto a eutanasia a causa dei segni di morte imminente e 1 è stato trasferito al gruppo del protocollo ospedaliero e alla fine è sopravvissuto. Complessivamente, la durata mediana del ricovero non era significativamente diversa tra i due gruppi ed era in media di circa 4 giorni. Il dato demografico più interessante osservato in questo studio CSU era che tutti i non sopravvissuti avevano ≤4 mesi e ≤4 kg. Nel complesso, non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi di protocollo quando si confrontava l'idratazione dopo la stabilizzazione iniziale, sebbene il gruppo di pazienti ricoverati avesse una concentrazione di lattato plasmatico inferiore rispetto al gruppo di pazienti ambulatoriali, che potrebbe o meno essere stato attribuito a una migliore idratazione o allo stato del volume intravascolare. Il gruppo ricoverato ha mostrato un aumento maggiore del livello di potassio rispetto al gruppo ambulatoriale, attribuito alla somministrazione endovenosa di potassio rispetto alla somministrazione orale, ma non sono stati osservati effetti avversi dell'integrazione orale rispetto all'integrazione endovenosa.
Questo studio ha dimostrato che l'integrazione orale di potassio può avere successo nei pazienti con parvovirus, ma è interessante notare che gli autori hanno anche scoperto che nei cani sottoposti a protocollo ambulatoriale che non assumevano la loro integrazione orale di potassio, i loro livelli di potassio aumentavano comunque senza che si notassero effetti avversi.
Quindi, cosa possiamo portare via da questo podcast VETgirl?
Il parvovirus è purtroppo un virus piuttosto costoso da trattare efficacemente nonostante sia prevenibile con un vaccino relativamente economico. Di fronte ai costi previsti di ricovero e cure, i proprietari potrebbero non essere in grado di investire finanziariamente nel piano medico appropriato e si trovano di fronte a opzioni meno favorevoli come la possibile eutanasia. Questo studio ha dimostrato che un protocollo ambulatoriale standardizzato può fornire una durata del trattamento e un recupero clinico simili a quelli dei cani trattati con un protocollo ospedaliero, a condizione che i pazienti siano inizialmente stabilizzati! Questo protocollo ambulatoriale può essere una valida opzione per i proprietari che non possono investire nei costi di ricovero. Questo studio suggerisce che il protocollo ambulatoriale può essere considerato per i pazienti > 4 kg e > 4 mesi di età, a causa della scoperta che tutti i non sopravvissuti avevano un peso corporeo ≤ 4 kg e ≤ 4 mesi di età. Mantenere l'idratazione è una grande preoccupazione per i pazienti con parvovirus. Questo studio ha concluso che fintanto che gli animali vengono prima stabilizzati con fluidi per via endovenosa e quindi viene fornito calore esogeno per mantenere la normotermia durante il trattamento, sono in grado di assorbire efficacemente i fluidi somministrati per via sottocutanea per mantenere l'idratazione. Gli autori di questo studio si sono concentrati sulla fornitura di nutrizione enterale precoce poiché è noto per migliorare la permeabilità intestinale e dimostrare un recupero clinico precoce (2). Hanno ottenuto questo risultato alimentando forzatamente i cuccioli che non mangiavano volontariamente per imitare le condizioni che i proprietari avrebbero a casa nella gestione del loro cane malato. Tuttavia, anche i gruppi di pazienti ricoverati non hanno utilizzato tubi di alimentazione NG in questo studio, che è pratica comune collocare in animali che non mangiano volontariamente per ridurre al minimo il rischio di polmonite da aspirazione. Sarebbe stato interessante vedere se ci sarebbe stata qualche differenza tra i gruppi di studio confrontando l'alimentazione forzata con l'alimentazione tramite sondino NG. Per quanto riguarda la terapia antiemetica, negli ultimi anni il maropitant ha ottenuto un uso diffuso nella comunità veterinaria dei piccoli animali e il suo uso nei pazienti giovani è stato un argomento caldo tra molti medici di pronto soccorso che si occupano di vomito di cuccioli e gattini. Sebbene il maropitant sia indicato solo per animali di età superiore a 8 settimane a causa di ipoplasia del midollo osseo osservata a dosi superiori a quelle raccomandate in questo gruppo di età, gli autori di questo studio hanno ritenuto che i benefici del controllo della nausea superassero i rischi di disidratazione da vomito e quindi hanno somministrato 1 mg/kg di maropitant al giorno a entrambi i gruppi in animali di età inferiore a 8 settimane senza alcun effetto avverso testimoniato. Infine, i soldi. Sebbene gli autori non si siano concentrati sui risparmi sui costi di un protocollo ambulatoriale rispetto a un protocollo ospedaliero, hanno stimato che il loro protocollo ambulatoriale sarebbe circa un terzo del costo del protocollo ospedaliero presso il loro ospedale per la durata di 4-5 giorni. Il risparmio sui costi varierebbe ovviamente notevolmente a seconda delle tariffe di ciascun ospedale e dovrebbe essere preso in considerazione prima di proporre ai clienti questa opzione rispetto al ricovero ospedaliero per la gestione della CPV.
Gli autori sollevano la preoccupazione che il gruppo di pazienti ricoverati abbia richiesto più supplementazione di potassio, più antiemetici di salvataggio a causa dell'aumento del vomito e un minore aumento della conta dei linfociti e dei monociti durante il trattamento, il che potrebbe indicare che il gruppo di pazienti ricoverati era più gravemente colpito rispetto al gruppo ambulatoriale gruppo di cuccioli. Ciò potrebbe influenzare i risultati dello studio in quanto il gruppo di pazienti ambulatoriali potrebbe aver avuto risultati ingannevolmente buoni attribuiti alla possibilità che fossero meno colpiti dal CPV rispetto al gruppo di pazienti ricoverati. Tieni presente che il personale non era accecato dai gruppi di trattamento, ma il progetto dello studio prevedeva la rotazione del personale tra i gruppi in modo che ogni gruppo sperimentasse vari membri del personale. Una considerazione importante in questo studio? C'è una valida preoccupazione che, poiché i cuccioli del protocollo ambulatoriale sono stati gestiti dal personale ospedaliero, potrebbero aver ricevuto una migliore attenzione e aderenza al protocollo rispetto a ciò che i clienti sarebbero in grado di fornire a questi pazienti a casa. Ulteriori studi sull'uso di questo protocollo ambulatoriale da parte dei clienti a casa sarebbero utili per determinare quanto sia efficace se messo nelle mani di persone non mediche da gestire.
In conclusione, questo studio delinea un protocollo di parvovirus ambulatoriale che potrebbe rivelarsi un'alternativa conveniente alla nostra terapia tradizionale. Idealmente, la terapia ospedaliera con fluidoterapia EV aggressiva e terapia di supporto è l'ideale, ma il protocollo ambulatoriale può essere preso in considerazione nei cani che hanno idealmente più di 4 mesi di età e più di 4 kg di peso corporeo. Quando le finanze impediscono al proprietario di un animale domestico di ricoverare in ospedale il proprio cane positivo al parvovirus, un protocollo ambulatoriale può essere un'alternativa efficace e merita considerazione caso per caso. Detto questo, i proprietari di animali domestici dovrebbero essere istruiti sul fatto che 1 cane su 5 muore ancora di parvovirus nonostante il trattamento e l'eutanasia umana può essere indicata se si sviluppano complicanze secondarie (come polmonite ab ingestis, ipercoaguibilità, sepsi, ecc.).
Riferimenti:
1. Kariuki NM, Nyaga PN, Buoro IBJ, et al. Efficacia di fluidi e antibiotici come terapia di supporto dell'enterite canineparvovirus-2 nei cuccioli. Toro Anim Health Prod Afr 1990; 38:379–389.
2. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS, et al. Effetto della nutrizione enterale precoce sulla permeabilità intestinale, perdita proteica intestinale ed esito nei cani con grave enterite da parvovirus. JVet Intel Med 2003;17(6):791–798.
3. Venn EC, Preisner K, Boscan PL, et al. Valutazione di un protocollo ambulatoriale nel trattamento dell'enterite parvovirale canina. J Vet Emerg Crit Care 2017;27(1):52–65
Abbreviazioni:
CPV = parvovirus canino
NG = nasogastrico
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