Giugno 2026
In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anestesia e Analgesia) prosegue la discussione sui tubi endotracheali (ETT). Nella prima parte, abbiamo esaminato l'anatomia di un ETT, fornito esempi di vari tipi di tubi endotracheali comunemente utilizzati in ambito veterinario e descritto in dettaglio i metodi più comuni di gonfiaggio della cuffia dell'ETT. Nella seconda parte di questa serie in due puntate, esploreremo la scelta dell'ETT di dimensioni ottimali, analizzeremo i vantaggi della lubrificazione della cuffia dell'ETT prima dell'uso e introdurremo concetti chiave relativi al mantenimento della pervietà delle vie aeree!

Ti sei perso la prima parte? Dagli un'occhiata! QUI!

Segreti per garantire la pervietà delle vie aeree tramite intubazione orotracheale: Parte 2

By Amanda M. Shelby, RVT, VTS (anestesia e analgesia), specialista CE senior VETgirl


Nella seconda parte di questa serie di due articoli del blog, esaminiamo più a fondo gli elementi che contribuiscono a garantire la pervietà delle vie aeree nei cani e nei gatti: la scelta della misura del tubo endotracheale (ETT), la lubrificazione e la profondità di inserimento.

Selezione del tubo endotracheale

La trachea della maggior parte dei gatti domestici ha dimensioni simili, il che semplifica la scelta della misura del tubo endotracheale (ETT), ma le dimensioni dei cani variano notevolmente! I gatti adulti possono generalmente essere intubati con ETT di 3.5-5 mm di diametro interno (ID). Le trachee dei cani possono variare notevolmente a seconda di diversi fattori, tra cui la taglia e la razza, rendendo più difficile nei cani che nei gatti stabilire un'associazione lineare (ovvero, un cane più grande richiede un ETT più grande) con la selezione basata sul peso corporeo magro. Sicuramente avrete sentito parlare di diversi accorgimenti per scegliere la misura appropriata di ETT per i cani. Consultate la Figura 1 per vedere alcune razze canine comuni in cui l'ETT è più grande o più piccolo del previsto rispetto a cani di dimensioni simili.

La maggior parte degli anestesisti esperti ha dei trucchi per stimare la dimensione prevista del tubo endotracheale (ETT) che si adatterà correttamente al paziente. Alcuni scelgono un ETT basandosi su una valutazione soggettiva dello spazio tra le narici come guida per il tubo endotracheale della dimensione appropriata (vedi Figura 2). Tuttavia, ti consiglio di palpare la trachea (vedi Figura 3).

Figura 2. Stima delle dimensioni del tubo endotracheale in base alla larghezza tra le narici di un paziente. (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

 

Figura 3. Palpazione della trachea in un cane. (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

Posizionando il pollice e l'indice ai lati della trachea del paziente, posso stabilire una guida chiara per selezionare al meglio un tubo endotracheale (ETT). Un altro elemento chiave per un'intubazione di successo è avere sempre a disposizione tubi endotracheali di diverse misure. L'uso corretto di un laringoscopio consente spesso di visualizzare la laringe e l'apertura tracheale (vedere Figura 4).

Figura 4. Utilizzo di un laringoscopio per visualizzare la laringe in un gatto (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

A questo punto, tutto ruota attorno al posizionamento e alla conoscenza della vestibilità ottimale. Se il lume del tubo endotracheale (ETT) è eccessivamente piccolo, il paziente avvertirà un aumento del lavoro respiratorio a causa dell'aumento della resistenza inspiratoria ed espiratoria. Nei casi più estremi, l'aumento del lavoro respiratorio può essere visualizzato sul capnogramma con una forma a "teepee", indicando resistenza sia all'espirazione che all'inspirazione (vedere Figura 5). Il tubo endotracheale deve essere comodo e facile da inserire senza resistenza. Un ETT di grandi dimensioni può causare irritazione alla mucosa tracheale (o peggio: tosse, ischemia della mucosa tracheale, stenosi o lacerazione), soprattutto se il palloncino del tubo endotracheale è gonfiato eccessivamente.

Figura 5. Capnogramma con grave resistenza inspiratoria ed espiratoria prodotta da un tubo endotracheale di dimensioni eccessivamente ridotte. (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

Profondità di inserimento

La profondità di inserimento del tubo endotracheale (ETT) è importante e facile da stabilire prima dell'induzione e dell'intubazione. Si noti che l'ETT presenta delle tacche graduate lungo la sua lunghezza per facilitare la verifica della profondità di inserimento (vedere Figura 6). Queste tacche sono misurate in centimetri a partire dall'estremità del paziente. È sufficiente tenere l'ETT accanto al paziente, dall'apertura toracica superiore o dalla profondità desiderata fino alla punta del naso. Osservare il segno di misurazione sull'ETT oppure segnare con un dito, fisicamente o mentalmente, questo punto in modo che sia visibile sulla punta del naso o sugli incisivi dopo l'intubazione.

Figura 6. Conferma della corretta profondità di inserimento del tubo endotracheale mediante un tubo secondario (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

L'obiettivo per la profondità di inserimento è quello di far passare comodamente la cuffia, se presente, caudalmente alla laringe, mentre l'estremità del tubo endotracheale rivolta verso il paziente rimane cranialmente alla biforcazione bronchiale (vedere Figura 7). Tubi endotracheali eccessivamente lunghi, che si estendono oltre gli incisivi o la punta del naso del paziente, aumentano la resistenza delle vie aeree e lo spazio morto. Molti optano per accorciare il tubo endotracheale, se possibile, per ridurre la resistenza delle vie aeree e lo spazio morto.

Figura 7. Conferma della profondità del tubo endotracheale (e del sondino di alimentazione) in proiezione laterale destra (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

Quando si esegue un'intubazione endobronchiale, può essere difficile per i pazienti passare agevolmente all'anestesia inalatoria e/o essere difficile mantenerli sotto un piano di anestesia adeguato senza aumentare eccessivamente l'anestetico inalatorio o integrarlo con ulteriori farmaci iniettabili per l'induzione o farmaci che riducono la concentrazione alveolare minima (MAC). Se si utilizza un capnografo (ottima notizia!!), sarà possibile riconoscere rapidamente l'intubazione endobronchiale osservando una pressione parziale di anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) inaspettatamente bassa.2) dopo l'intubazione. Se si sospetta un'intubazione endobronchiale, prendere un altro ETT e confermare la profondità (vedere Figura 6). Sgonfiare il palloncino dell'ETT e reinserire l'ETT intubato fino alla profondità pre-misurata corrispondente. Rigonfiare opportunamente il palloncino dell'ETT per garantire una tenuta. (Non sei sicuro di come farlo? Dai un'occhiata a parte 1 (di questa serie di articoli del blog). Forse è più semplice verificare la profondità prima dell'intubazione!

Lubrificazione del tubo endotracheale

Non dimenticate l'importanza di applicare un lubrificante sterile idrosolubile al palloncino del tubo endotracheale prima dell'intubazione. Questo passaggio fondamentale non rende l'intubazione "più facile", ma garantisce una migliore tenuta del palloncino del tubo endotracheale a pressioni inferiori rispetto ai tubi endotracheali non lubrificati.1 Ciò significa che il rischio di causare irritazione alla mucosa tracheale è ridotto con l'uso di un lubrificante idrosolubile e un gonfiaggio appropriato del palloncino del tubo endotracheale. Un disturbo frequente negli esseri umani dopo l'estubazione orotracheale è il disagio delle vie aeree. È probabile che i nostri pazienti sperimentino questo disagio in misura maggiore perché i nostri metodi per gonfiare il tubo endotracheale sono meno precisi nel raggiungere una pressione di tenuta tracheale ottimale. (Se non hai letto Part-1 , fallo! Lo spiega in dettaglio.) La lubrificazione del tubo endotracheale richiede pochissimo tempo e non ne serve molto (vedi Figura 8)!

Figura 8. Lubrificazione del manicotto del tubo endotracheale (Video per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

Ricontrollare il bracciale del tubo endotracheale

Ammettiamolo, la trachea si rilassa dopo l'induzione, spesso a causa delle potenti proprietà miorilassanti degli anestetici inalatori utilizzati per il mantenimento dell'anestesia, e le cuffie dei tubi endotracheali possono perdere aria nel tempo, soprattutto se riutilizzati. Ecco alcuni casi in cui potrebbe essere opportuno ricontrollare la cuffia del tubo endotracheale:

  1. Ricontrollare la tenuta della cuffia del tubo endotracheale 10-30 minuti dopo l'induzione endovenosa e l'intubazione.2,3 Ciò è particolarmente importante dopo il passaggio all'anestetico inalatorio dall'induzione, soprattutto con un agente dissociativo (ad esempio, ketamina o tiletamina [Telazol®, Zoetis, TzedTM, Dechra, ZoletilTM, Virbac]).
  2. In seguito al riposizionamento del paziente (ad esempio, spostamento dall'area pre-operatoria alla sala operatoria, rotazione del paziente in decubito laterale durante una profilassi dentale, ecc.)
  3. In seguito a un cambiamento evidente nella forma d'onda del capnografo, soprattutto se si verifica una diminuzione della pendenza della fase inspiratoria (vedere Figura 9)

Figura 9. Capnogramma che mostra una perdita nel tubo endotracheale (Immagine per gentile concessione di Amanda M. Shelby)

In conclusione, quella che a prima vista può sembrare una procedura di routine, l'intubazione endotracheale, è in realtà un passaggio di fondamentale importanza per garantire la pervietà delle vie aeree, essenziale per la somministrazione di ossigeno supplementare e anestetici inalatori, per supportare e monitorare la ventilazione e per proteggere le vie aeree dall'aspirazione di liquidi durante gli stati di incoscienza. Routine non significa irrilevanza! Questi fattori rientrano nella responsabilità dell'anestesista. Pertanto, è fondamentale poter ottimizzare l'esperienza del paziente attraverso la corretta selezione, il posizionamento e il gonfiaggio del palloncino del tubo endotracheale.

Abbreviazioni
ETCO2: anidride carbonica di fine espirazione
ETT: tubo endotracheale
ID: diametro interno
IPPV: ventilazione a pressione positiva intermittente
MAC: concentrazione alveolare minima
PIP: pressione inspiratoria di picco

Referenze
1. Nishioka H, ​​Usuda Y, Hirabayashi G, et al. Effetti della lubrificazione sulle prestazioni di tenuta all'aria di un tubo tracheale pediatrico con cuffia. Anestesiologia BMC. 2017; 17 (1): 129.
2. Shin CW, Son WG, Jang M, et al. Variazioni nel tempo della pressione intracuffia del tubo endotracheale e della pressione di perdita d'aria in cani Beagle anestetizzati. Anestesia e analisi veterinaria. 2018;45(6):737-44.
3. Thomas JA, Lerche P. Anestesia canina e felina. In: Anestesia e analgesia per tecnici veterinari. Elsevier, USA; 2011:233-264.


  1. È fondamentale ricordare l'importanza di comprendere e prepararsi ai rischi associati alle procedure cliniche di routine, soprattutto per quanto riguarda l'anestesia!

  2. Adoro tutti gli esempi e i grafici. Ho trovato interessante anche l'idea di mettere il lubrificante sui tubi e mi piacerebbe provarci.

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