Il blogger ospite di formazione continua veterinaria online VETgirl di oggi è il Dr. Craig Clifford, DACVIM (L'Oncologia), a partire dal Esperti veterinari di speranza, dove discute nuovi aggiornamenti con linfoma canino (ad esempio, linfosarcoma). Questo contenuto è stato precedentemente pubblicato sul sito Web di Hope.

Linfoma canino: aggiornamenti

Se ti stai chiedendo cosa c'è di nuovo con il linfoma canino, continua a leggere! Mentre i protocolli di "ricetta" erano all'ordine del giorno, il linfoma non è più considerato un taglia unica quando si tratta di curare questi pazienti. Questo perché ci sono nuove diagnosi molecolari, immunologiche e istologiche; pertanto, la diagnosi e il trattamento del linfoma stanno cambiando. Attualmente, le decisioni in merito a quali agenti/protocolli chemioterapici utilizzare si basano sul grado, la posizione, il sottotipo istologico e l'immunofenotipo del tumore. Tieni presente che: Non tutti i linfomi sono uguali!

fenotipizzazione
Il linfoma canino è diviso in due fenotipi fondamentali, cellule B e T. Tradizionalmente 2/3 dei cani con linfoma sono classificati come cellule B e 1/3 sono cellule T. La fenotipizzazione dei pazienti con linfoma può essere ottenuta attraverso una varietà di test tra cui immunoistochimica, immunocitochimica (IHC), PARR e citometria a flusso.1 In un recente studio che confronta la citometria a flusso e Parr, utilizzando l'IHC come "standard di riferimento", è stato trovato che la citometria a flusso essere superiore.1

Perché il fenotipo è importante?
È stato accertato che il fenotipo delle cellule T ha una prognosi sfavorevole rispetto al linfoma delle cellule B.2 Il fenotipo delle cellule T è spesso associato ad alcune razze tra cui il boxer, il golden retriever, il pastore australiano, i cagnolini asiatici e il husky siberiano. Il fenotipo delle cellule T, curiosamente, è anche associato ad alcune forme anatomiche tra cui cutanea (epiteliotropica), mediastinica, epatica e gastrointestinale.

Sulla base della limitazione rilevata con i protocolli standard, gli oncologi hanno iniziato a modificare i protocolli per l'LSA a cellule T. Il supporto per questo si è basato sui risultati di due studi. Castoro et al. ha valutato il tasso di risposta di entrambi i pazienti con cellule B e T a una singola dose di doxorubicina.2 Interessante, la risposta dei cani con cellule T è stata ~ 50% vs ~ 100% per cani con LSA a cellule B. Brodsky et al. ha valutato la combinazione di L-asparagina, mecloretamina, vincristina, procarbazina e prednisone (L-MOPP) nel linfoma a cellule T dei cani.3 Questo protocollo è stato associato a un tasso di remissione completa del 78% e a una sopravvivenza globale di 270 giorni. un sottogruppo di circa il 20% era vivo a >900 giorni, molto più a lungo di quanto comunemente osservato.3 Il costo, la difficoltà di somministrazione e la tossicità rendono questo protocollo un po' difficile da utilizzare di routine. Inoltre, il linfoma epiteliotropico (cellule T) viene comunemente trattato con lomustina (CCNU).4 Sebbene solo il 17% dei cani ottenga una remissione completa (CR), il 61% ottiene una remissione parziale (PR). La somma di queste informazioni ha portato a diverse modifiche al protocollo, incluso l'aumento del numero di agenti alchilanti in un protocollo, l'utilizzo più frequente della l-asparaginasi e la sostituzione della CCNU con la doxrobucina.

Linfoma indolente canino
LSA di alto grado rappresenta generalmente quasi l'80% di tutti i casi di LSA. Negli ultimi 10 anni, abbiamo identificato un sottotipo istologico meno aggressivo di linfoma ritenuto "indolente" o linfoma di "basso grado". Questa forma può essere di origine B-Cell (CD79a+) compreso il linfoma della zona marginale che sembra essere la forma più comune che coinvolge linfonodi e/o milza, linfoma follicolare (linfonodo) e linfoma a cellule del mantello (che spesso si verifica come un massa splenica) o origine delle cellule T (CD3+, CD45-), in cui la zona T è la forma più comune.5-8

I pazienti con LSA indolente nodale spesso presentano un ingrossamento dei linfonodi sottomandibolari/cervicali. La differenza chiave rispetto a quella dell'LSA di alto grado risiede nella storia in cui la linfoadenopatia è esistita per un periodo di tempo prolungato da settimane a mesi, spesso con un aumento e una diminuzione della malattia. 5-7 La maggior parte dei pazienti viene considerata sottostadio a senza segni clinici. La sopravvivenza globale è significativamente più lunga di quella del linfoma di "alto grado". È interessante notare che questo è il fatto che molti pazienti non hanno ricevuto agenti chemioterapici. Per i casi con coinvolgimento splenico, l'identificazione di un "effetto massa" è più comune.5-7

A differenza di "LSA di alto grado, l'LSA indolente richiede l'istopatologia per diagnosticare in modo definitivo. Inoltre, la terapia locale sotto forma di intervento chirurgico (per il coinvolgimento linfonodale locale in stadio I o II o per il coinvolgimento splenico) può fornire un controllo a lungo termine senza l'aggiunta di chemioterapia. Vari protocolli di chemioterapia meno intensi sono stati utilizzati aneddoticamente e l'uso della chemioterapia è considerato controverso. 5-7

Percorso verso una cura: “Nuove terapie”
Nuove terapie LSA:

Chemioterapia: Tanovea™ è stato scoperto da Gilead Sciences, Inc. e concesso in licenza a VetDC per l'uso nel cancro degli animali (precedentemente noto come VDC-1101). Questo agente è stato progettato per colpire e attaccare in modo preferenziale le cellule tumorali implicate nel linfoma. 8,9 I dati provenienti da studi su un totale di oltre 250 pazienti hanno dimostrato che Tanovea™ è altamente efficace contro l'LSA con un tasso di risposta globale del 60-80%. Non sorprende che le risposte siano più elevate nell'LSA naïve rispetto alla recidiva e nei cani con un fenotipo delle cellule B. La data suggerisce che Tanovea™ è ben tollerato con un profilo di effetti collaterali simile a quello di altri agenti comunemente usati. La somministrazione avviene per via endovenosa con un dosaggio di 1 mg/kg ogni 3 settimane. La nostra speranza è che VetDC possa ottenere l'approvazione a metà 2016.

Anticorpi monoclonali
Un anticorpo monoclonale (mAb) può essere utilizzato per legarsi in modo specifico a cellule o proteine ​​bersaglio e, a sua volta, stimolare il sistema immunitario del paziente ad attaccare quelle cellule bersaglio. In oncologia medica, sono stati sviluppati anticorpi monoclonali per il trattamento del linfoma a cellule T e B. Si pensa che l'uccisione delle cellule cancerose avvenga attraverso tre meccanismi:
• Citotossicità cellulare anticorpo-dipendente (ADCC)
• Citotossicità mediata dal complemento (CMC)
• Induzione dell'apoptosi (morte cellulare naturale)

È interessante notare che anche i linfociti normali vengono presi di mira, ma possono essere reintegrati, poiché le cellule staminali all'interno del midollo osseo non vengono prese di mira. Allo stesso modo, le plasmacellule responsabili della "memoria" non sono prese di mira.
Il rituximab è uno degli anticorpi monoclonali più noti e colpisce l'antigene CD20 sulla superficie dei linfociti B. Il rituximab è stato approvato dalla FDA nel 1997 ed è considerato una terapia standard in combinazione con la chemioterapia per una serie di disturbi delle cellule B umane. Nei cani, l'espressione di CD20 è stata confermata nei linfomi a cellule B mediante immunoistochimica utilizzando anticorpi policlonali anti-CD20 umani che riconoscono i domini intracellulari di CD20.1 Sfortunatamente, il rituximab non si lega al CD20 canino. Lo sviluppo di anticorpi monoclonali canini per il trattamento dei linfomi a cellule B e T rappresenterebbe un enorme progresso nel trattamento del linfoma canino.

Stato attuale degli anticorpi monoclonali
1. Anticorpo monoclonale a cellule B (MAb) (Aratana Therapeutics®): un MAb a cellule B caninizzato (Blontress®) è stato autorizzato dall'USDA nel gennaio 2015 come ausilio nel trattamento del linfoma a cellule B canino. Questo MAb è commercializzato da Aratana Therapeutics®, Inc. Diversi studi hanno valutato questo monoclonale in cani che ricevevano protocolli di chemioterapia condensata e in ciascuno l'aggiunta del monoclonale ha fornito un beneficio. Uno studio prospettico a braccio singolo recentemente completato ha valutato due cicli di CHOP standard + monoclonale. I dati stanno maturando i risultati saranno probabilmente completati entro la metà del 2016.

2. Mab a cellule T (Aratana Therapeutics®): un anticorpo monoclonale a cellule T caninizzato (Tactress®) è stato autorizzato dall'USDA nel gennaio 2016 come ausilio nel trattamento del linfoma a cellule T canino. Questo anticorpo monoclonale è commercializzato da Aratana Therapeutics, Inc. Due studi prospettici multicentrici, in doppio cieco, randomizzati, controllati con placebo sono stati recentemente completati per valutare ulteriormente il MAb delle cellule T in combinazione con la chemioterapia citotossica per il trattamento del T linfonodale canino -linfoma cellulare. Aratana ha completato un'analisi dei risultati e il MAb delle cellule T non ha migliorato la sopravvivenza libera da progressione. Il monoclonale delle cellule T è stato utilizzato come parte di un programma di "esperienza" in cui sono state trattate tutte le forme di LSA delle cellule T e il data mining di questo gruppo è in corso per determinare l'efficacia del sottogruppo.

3. Anticorpo monoclonale anti-CD20 (Elanco)
Di recente è stata descritta la generazione e la caratterizzazione di un anticorpo anti-CD20 inteso come trattamento candidato per il linfoma a cellule B canino.10 È stato generato un pannello di anticorpi monoclonali anti-CD20 anti-canino utilizzando un approccio di ibridoma di topo ed è stato selezionato specificamente l'anticorpo monoclonale 1E4 per la costruzione di una molecola chimerica canina basata sul suo ordine di rango in un saggio di affinità basato sulla citometria a flusso. L'1E4 si lega approssimativamente alla stessa posizione nel dominio extracellulare del CD20 così come il rituximab. Inoltre, gli anticorpi chimerici basati su 1E4 co-colorano le cellule B canine nell'analisi citometrica a flusso utilizzando un anticorpo CD21 anti-canino. Sia 1E4-cIgGB che 1E4-cIgGC sono stati in grado di ridurre significativamente i livelli di cellule B nei cani beagle sani. L'emivita in vivo di 1E4-cIgGB in un cane sano era di circa 14 giorni. L'anticorpo 1E4-cIgGB è stato selezionato per ulteriori test e sviluppo come agente per il trattamento del linfoma a cellule B canino.10

Altre immunoterapie
1. Vaccino contro il cancro ImmuneFx™ (Morphogenesis Inc)
ImmuneFx™ è considerato un vaccino contro il cancro multi-indicazione e studi preclinici hanno indicato che ImmuneFx™ agisce fornendo un'azione di innesco per il sistema immunitario. L'antigene di innesco viene fornito alle cellule tumorali del paziente o in vivo sotto forma di plasmide di DNA. Il macchinario cellulare esprime l'antigene sulla superficie delle cellule tumorali dove avvisa le cellule che presentano l'antigene del fatto che queste cellule sono ora "estranee". Una volta che questa azione di innesco ha creato una risposta immunitaria, le cellule che presentano l'antigene attaccano le cellule tumorali. Studi preclinici hanno dimostrato che il vaccino può essere prodotto e somministrato in modo sicuro a cani con linfoma naturale ed è in corso uno studio su cani con linfoma a cellule B.11

4. Vaccino della telomerasi (Takis)
L'attività della trascrittasi inversa della telomerasi (TERT) è in gran parte confinata ai tessuti tumorali e assente nella maggior parte dei tessuti normali del cane, il che la rende un obiettivo valido per l'immunoterapia traslazionale del cancro. È stata valutata la capacità dell'adenovirus sierotipo 6 (Ad6) e dell'elettroporazione del DNA (DNA-EP) di indurre risposte immunitarie contro il cane TERT (dTERT) nei cani con LSA. Il vaccino è stato combinato con il protocollo di chemioterapia standard (COP). La risposta immunitaria specifica per dTERT è stata rilevata nel 93% dei pazienti ed è rimasta rilevabile per un periodo di tempo prolungato con pochi effetti collaterali associati. Il tempo di sopravvivenza dei cani trattati con vaccino/chemio è stato significativamente aumentato rispetto ai controlli storici degli animali trattati con chemio.12,13

Sommario:
Stiamo facendo passi da gigante e i giorni in cui un protocollo era una semplice "ricetta" per tutti i cani con linfoma sono ormai lontani. Siamo fiduciosi che i protocolli di trattamento si baseranno sui risultati dei test istologici e immunologici, consentendo a un livello base una medicina personalizzata.

Riferimenti:
1. Thalheim L; Williams LE, Borst LB, et al. J Veterintern Med. 2013;27:1509-16.
2. Castoro LM, Strottner G, Klein MK. J Am Vet Med Assoc. 2010;237:1052-5.
3. Brodsky EM, Mauldin GN, Lachowicz JL, et al. J Vet Intern Med. 2009; 23: 578-84.
4. Risbon et al. et al. JVIM 2006;20:1389–1397.
5. Valli VE, Vernau W, de Lorimier LP, et al. Patologia veterinaria. 2006;43:241-56.
6. Stefanello D, Valenti P, Zini E, et al. J Veterinista Med 2011;25:90-3.
7. Seelig DM, Avery P, Webb T et al. 2014;28:878-886.
8. Thamm DH, Vail DM, KurzmanID, et al. Ricerca veterinaria BMC 2014;10:30-34.
9. Vail DM, Thamm DH, Reiser H, et al. Clin Cancer Res 2009;15:3503-3510
10. Rue SM, et al. Veterinario Immunol Immunop 2015; http://dx.doi.org.10.1016/j.vetimm.2015.02.004.
11. http://www.morphogenesis-inc.com/ImmuneFx.html
12. Peruzzi D, et al. Mol Ther 2010;18(8)::1559-67.
13. http://www.vetcancertrials.org/studies/vschv-telomerase-vaccine-for-canine-cancer.

  1. Articolo interessante, ma ho ancora domande. Diagnosi recente, con fenotipizzazione eseguita, di linfoma a cellule T e abbiamo avviato il protocollo CHOP per colpire un linfonodo ingrossato (area della mascella). Non sono sicuro se ci sia una migliore efficacia da ottenere con Tanovea a questo punto, se dovremmo continuare con il protocollo CHOP. Voglio più tempo con la mia bellissima e amata pugile. Ovviamente mi consulterò con l'oncologo, ma con le notizie su Tanovea, mi chiedo solo...

    • Ciao Linda. Ho visto il tuo commento sul tuo cane con linfoma a cellule T. Spero che sia riuscita a recedere. Il mio cane è stato diagnosticato a marzo e abbiamo fatto anche ChOP. Stiamo considerando Tanovea ora che il ragazzo è uscito dalla remissione. Per favore contattami se hai qualche consiglio utile. Questa è roba difficile. Abbi cura di te, Leslie

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