2026年4月
この中の VETgirl オンライン獣医学継続教育 blogブルーパール・ペットホスピタルの医療品質マネージャー、サラ・アンブローズ=クール氏が、日常的な診療行為がいかにリスクを伴う可能性があるか、そして日々の獣医療において薬剤の安全性を維持するための戦略を導入することの重要性について解説します。ミスは起こり得ます。ミスの発生を減らす方法を学びましょう!

日常業務がリスクに変わるとき:獣医療における日常的な薬剤の安全性

サラ・アンブローズ=クール(ブルーパール動物病院医療品質管理責任者)


私はこれまで、職場でちょっとした混乱に惹かれるタイプで、心肺蘇生コードに参加したり、腹腔内出血を起こした患者をできるだけ早く手術室に搬送するという難題を引き受けたりしてきました。しかし、獣医療における私たちの日常を考えると、それははるかに平凡で、単調でルーチンワークのように感じられる作業で構成されています。私たちは皆、「暇な日」に、つまりただ機械的に作業をこなしているときに、より多くのミスが発生するというジョークを聞いたことがあるでしょう。しかし、動物病院でのルーチンワークは、すぐに脆弱性になり得ます。投薬の安全性は、適切な効果的な安全対策が講じられていない場合、私たちの日常業務が静かに危険になり得る分野の一つです。投薬ミスは、コミュニケーションのギャップ、不明瞭なラベル、限られた薬剤の入手可能性、そして私たちにとって不利なペースの速い環境から発生する可能性があります。人間医学と獣医学の両方の研究は、投薬ミスが最も一般的な医療ミスの1つであることを示し続けており、これは孤立した問題ではなく、ワークフローにはより強力な安全対策が必要であることを示しています。これらのミスは患者にとって最も深刻な被害をもたらすものではないかもしれませんが、発生頻度は最も高いものです。

薬剤安全の原則である「5つの権利」は、学校で教えられ、病院の掲示板にも掲示されているかもしれませんが、臨床現場では、薬剤投与は紙面上の説明よりもはるかに複雑です。薬剤が患者に届くまでの経路は複雑で、多くの段階を経ます。薬剤は処方され、調製され、調剤され、投与され、そして効果をモニタリングされなければなりません。そして、この複雑さゆえに、プロセスの多くの段階でミスが発生する可能性があります。こうしたミスが患者に届く前に、システムと安全対策を講じることは私たちの責任です。病院内での薬剤の流れを改善することで、エラーが発生する前にその可能性を減らすことができるのです。

しかし、業務の流れにとらわれずに考えてみると、薬自体がリスクとなる場合もあります。名前が似ていたり、パッケージの色が似ていたり、用量が複数ある薬は混同しやすいものです。通常、複数のワクチンを一度に取り出すため、投与経路や投与場所を間違える可能性が高くなります。チームメンバーがマルチタスクをこなしていたり​​、急いでいたり、単に疲れていたりといった環境要因も、薬の誤投与リスクの原因となります。処方箋の読み間違いや聞き間違い、あるいは「ベラ」という名前の患者が2人いるために間違った患者に薬が投与されるといった事態も起こり得ます。薬の誤投与は、無関心な人が起こすものではなく、適切な処置を困難にするシステムの欠陥が原因です。薬の誤投与に関わった同僚のことを考えるとき、医療過誤に関わった際の責任感が精神的に大きな負担となることを理解し、彼らの健康状態にも配慮する必要があります。

画像提供:サラ・アンブローズ=クール、CVT

安全性を重視する薬局では、注意散漫となる要素を最小限に抑え、役割分担を明確にし、リスクを最小限に抑えるために薬剤を整理整頓します。薬剤棚の前に立って圧倒されるのではなく、小さく達成可能な目標から始めることをお勧めします。まずは、安全マージンが低い高リスク薬剤のみに焦点を当てることから始めても良いでしょう。これには、様々なインスリン製剤、塩化カリウムのバイアル、規制薬物などが含まれます。また、クリニックで繰り返し発生している特定のミス、例えば動物種特異的な薬剤の取り違えなどに焦点を当てることもできます。さらに、ガバペンチンの投与量が間違っているといった、単一の薬剤に焦点を当てることも可能です。どの分野に焦点を当てるかを明確にすることで、ワークフローを最初から最後まで細かく分析できます。批判的な視点を持ち、質問をし、様々な視点を得ることで、プロセスの問題点を特定できます。問題点が見つかれば、次に何を修正すべきかを特定できます。

 

以下は、医薬品の安全性を向上させるのに役立つ可能性のある対策の例です。これは記入するチェックリストではなく、クリニックのニーズに合わせて選択・応用できるアイデア集です。

・安全域の低い薬剤には「高警戒/注意」ラベルを使用する
• チームメンバーに、高リスクの薬剤投与量を独自に再確認してもらう
・犬猫用ステッカーを使用して、動物種特有の薬を識別する。
・見た目や名前が似ている薬は物理的に離して保管する
・ワクチンは種類別または投与経路別に冷蔵庫の棚に分けて保管する。
・分離が不可能な場合は、容器、仕切り、視覚的な警告を活用する
・ラベルのない注射器は絶対に使用しないでください。
・毎日1名ずつ担当者を割り当て、薬剤の調剤を管理する。
・薬局内に、計数や計算作業が可能な静かな空間を設ける。
・口頭での命令(愛情を込めて「空中命令」と呼ばれる)は避ける

画像提供:サラ・アンブローズ=クール、CVT

改善すべき領域を選定し、アクション項目を実行したら、現場で行われた変更の効果を測定するために、必ず追跡することを忘れないでください。簡単な方法としては、変更導入後15日または30日後にリマインダーを設定し、新しいシステムを頻繁に使用する担当者と連絡を取ることです。患者安全と薬剤安全における継続的な改善の多くは、PDSA(計画・実行・評価・改善)サイクルのパターンに従っています。何かを試してみて、評価し、そして改良します。計画を立てて変更を加えることはできますが、それらの変更を評価して調整するために戻ってこなければ、意図せずチームメンバーにとってより困難で非効率的なワークフローを作り出してしまう可能性があり、それがモチベーションの低下につながる可能性があります。フォローアップの重要性は、診療現場での継続的なコラボレーションと共有学習にとって不可欠です。

画像提供:サラ・アムローズ=クール、CVT

薬剤の安全性に関する議論が始まる今こそ、職場における安全文化の重要性を広く認識する絶好の機会です。安全な職場とは、従業員が罰を恐れることなくミスについて話し合える場所です。獣医療において、薬剤関連のミスは圧倒的に多く発生しており、率直な話し合いは、私たちのシステムを強化し、患者を守る上で役立ちます。従業員が安心してミスについて話し合える環境を提供できれば、システムと患者ケアの両方を改善できます。薬局エリアの整理整頓に取り組むにあたり、私たちは同時に、責任追及をしない姿勢を徹底し、ミスが発生した場合は、個人ではなくシステムを検証する必要があることを認識しなければなりません。まさにここに、獣医療における安全文化を強化できるポイントがあります。

参考情報

  1. Wallis J、Fletcher D、Bentley A、Ludders J. 獣医病院における医療過誤による被害。 フロント獣医師科学。 2019;6:12。土井:10.3389/fvets.2019.00012。
  2. Larson M、Low R、Adler JA、他。獣医療のさまざまな現場で患者安全に関する事象が害を引き起こしている:世界的な回顧的分析。 J Am Vet Med Assoc. 2025;263(7):1-9.

  1. 間違いについて安心して発言できる環境は非常に重要です。発言することで、1) 物事を再確認することの大切さを周囲に教え、2) 間違いを認めても良いのだと人々に気づかせることにもつながります。

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