Acabou de diagnosticar um paciente veterinário com sarcoma de tecidos moles? Leia! O blog de educação continuada veterinária online VETgirl de hoje é do blogueiro convidado Dr. Cristina Mullin, VMD, Diplomate ACVIM (Oncologia), Especialistas veterinários Hope.

Sarcomas de tecidos moles caninos - não apenas um centavo a dúzia

Os sarcomas de tecidos moles (STS) representam aproximadamente 15-20% de todos os tumores cutâneos e subcutâneos em cães.1-2 Os STS são um conjunto heterogêneo de tumores e são compostos pelas células mesenquimais que constituem as várias formas de tecido conjuntivo. Cada tipo diferente de STS é nomeado de acordo com o tecido de origem, como tecido fibroso, da bainha do nervo, adiposo e muscular. Exemplos específicos de subtipos de STS incluem fibrossarcoma, hemangiopericitoma (também conhecido como tumor maligno da bainha do nervo periférico, anteriormente Schwannoma), lipossarcoma, mixossarcoma, rabdomiossarcoma e sarcoma indiferenciado.1-3 Às vezes não é possível diferenciar o subtipo de um sarcoma, e assim o termo geral STS ou tumor de células fusiformes / sarcoma é aplicado. Outros sarcomas normalmente considerados como entidades separadas fora do grupo STS incluem hemangiossarcoma, linfangiossarcoma, sarcoma histiocítico, sarcoma de células sinoviais e leiiomiossarcoma.

Sarcoma em um cachorro. Foto cortesia do Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncologia)

Sarcoma em um cachorro. Foto cortesia do Dr. Craig Clifford, DACVIM (Oncologia)

Os STS estão associados a dois desafios principais: 1) crescimento do tumor primário frequentemente enganosamente invasivo (fenômeno da “ponta do iceberg”) e 2) um risco variável de metástase sistêmica, particularmente para os pulmões. O comportamento biológico e o prognóstico esperado para STS canino são altamente dependentes do grau do tumor, que se baseia nas seguintes características histológicas: grau de diferenciação, índice mitótico e porcentagem de necrose. Existe um esquema de classificação que atribui uma pontuação numérica (1, 2 ou 3) com base no grau de anormalidade dentro de cada uma dessas categorias; os valores numéricos para cada uma das três características são somados e essa soma determina se o tumor é de grau I (baixo), grau II (intermediário) ou grau III (alto) .1 Fatores adicionais que podem influenciar o comportamento do tumor , recomendações de diagnóstico e abordagem terapêutica incluem tamanho do tumor, taxa de crescimento clínico e localização do tumor.1-3 Após o diagnóstico, os pacientes normalmente são submetidos a uma série de testes ("estadiamento"), incluindo trabalho de laboratório, citologia aspirada por agulha fina e / ou biópsia e imagens (radiografias, ultrassom, +/- tomografia computadorizada / ressonância magnética) para ajudar a determinar a natureza e a extensão (“estágio”) da doença.

A terapia padrão de tratamento para STS localizado é centrado na excisão cirúrgica de margem larga, que envolve margens laterais de 3 cm e uma camada fascial profunda intacta. Às vezes, tal abordagem requer grande ressecção de tecido, retalhos de pele, enxertos de tecido ou amputação. Tumores de grau baixo e intermediário podem frequentemente ser curados com excisão completa, pois o risco de recorrência desses tumores é extremamente baixo e a chance de metástase é igualmente modesta. Nessas situações, nenhuma terapia adicional é recomendada após a excisão completa e os cães são simplesmente monitorados daqui para frente. Por outro lado, cães submetidos à remoção de um STS grau III são frequentemente tratados com quimioterapia de acompanhamento devido ao risco considerável (41-44%) de metástase para esta categoria de tumores3-4. Embora nenhum estudo tenha demonstrado um verdadeiro benefício da quimioterapia adjuvante após a remoção do STS de alto grau, os princípios da terapia do câncer sugerem que alguma terapia adicional é garantida e, como tal, a maioria dos oncologistas recomendará um protocolo baseado em doxorrubicina para esses pacientes. O tempo médio para desenvolver metástases pulmonares é relatado em qualquer lugar de 8 meses a 1 ano 3,5, portanto, radiografias torácicas de acompanhamento periódico (a cada 3-6 meses) são recomendadas para esses pacientes em longo prazo. O tempo médio de sobrevivência para cães com STS grau III submetidos a cirurgia +/- quimioterapia é> 2 anos, portanto, mesmo STS “agressivos” são bastante tratáveis.4

Embora a remoção cirúrgica seja eficaz na redução da carga de doença do paciente, as margens histológicas são frequentemente estreitas ou incompletas devido à natureza invasiva do STS. Após a excisão incompleta do STS, existe o risco de recorrência local do tumor que depende do grau do tumor. Especificamente, há um risco de 7%, 34% e 75% de recorrência local do tumor após excisão marginal / incompleta de grau I, II e III STS, respectivamente.7 Há alguma discrepância entre os estudos veterinários sobre como categorizar um tumor como "estritamente", "marginalmente" ou "incompletamente" excisado, no entanto, a maioria dos oncologistas designa tumores com

Ao considerar opções adicionais de terapia local, embora as cirurgias de revisão da cicatriz (remoção de 2-3 cm ao redor e 1 plano fascial abaixo da incisão inicial) sejam eficazes na redução do risco de novo crescimento do tumor após a excisão incompleta, muitas vezes não são viáveis ​​devido à localização do tumor (por exemplo, um membro distal com muito pouco excesso de pele disponível). Sem dúvida, uma cirurgia agressiva como a amputação teria uma grande chance de curar esse paciente. No entanto, embora nós, como oncologistas assistentes, sempre desejemos fazer o que é mais apropriado do ponto de vista médico para o tumor, também temos que pesar as consequências negativas que a terapia intensiva pode ter sobre o paciente. Por exemplo, aquele STS grau II incompletamente extirpado do membro distal é ameaçador o suficiente para justificar a amputação da perna daquele cão geriátrico artrítico (uma medida de risco de vida de qualidade)? ... Da mesma forma, vale a pena colocar esse mesmo cão em trabalho de parto - terapia de radiação de curso completo intensivo (18 tratamentos diários sob anestesia geral) - embora seja uma alternativa altamente eficaz para controlar STS incompletamente excisado a longo prazo5,8,9 - quando o risco de o tumor voltar a crescer durante a vida do cão idoso é de apenas 1 em 3? 7 Para turvar ainda mais as águas, alguns estudos mostraram um risco ainda menor de recorrência de STS de membro distal incompletamente excisado, 10-11, portanto, talvez seja provável que nada mais precise ser feito. No entanto, se não fizermos nada e um tumor reaparecer ao longo de uma área difícil como o membro distal, as opções de tratamento se tornarão ainda mais limitadas no futuro. Estas são as decisões e cenários com os quais lutamos como oncologistas veterinários, gerenciando as várias apresentações do STS canino.

Felizmente, também temos opções mais conservadoras à nossa disposição, como a quimioterapia metronômica (baixa dose diária oral) e a sempre disponível abordagem “observe, espere e veja”. A quimioterapia metronômica, que envolve o uso de terapia oral diária de baixa dose com ciclofosfamida (Cytoxan) ou clorambucil (Leukeran), normalmente junto com um medicamento antiinflamatório não esteroidal (AINE), é uma boa opção de baixa intensidade para pacientes como aquele descrito acima. Preferida no cenário de doença residual microscópica, a quimioterapia metronômica se concentra em interromper o ambiente vascular para que as células tumorais dormentes não recebam o suprimento de sangue necessário para crescer (terapia antiangiogênica). A quimioterapia metronômica também demonstrou ter efeitos imunomoduladores que ajudam o corpo a detectar e erradicar as células tumorais. Um estudo que avaliou o uso de citoxano metronômico e piroxicam como adjuvante para STS grau II incompletamente excisado em cães mostrou que a adição desta terapia aumentou significativamente o tempo antes do qual o tumor recidivou e, portanto, tornou-se uma opção popular para cães que não são bons candidatos para terapias mais intensivas.12-13

Finalmente, para STS que não são passíveis de ressecção cirúrgica, a radioterapia paliativa pode ser considerada como um meio de proporcionar maior conforto e regressão parcial do tumor. A taxa de resposta objetiva para RT neste cenário é de aproximadamente 50%, para uma duração média de controle do tumor de ~ 5 meses.14 Esta terapia é normalmente administrada uma vez por semana para 4 tratamentos e os efeitos colaterais são raros, embora os tratamentos exijam anestesia geral.

Conforme descrito acima, os avanços contínuos feitos nas frentes de oncologia humana e veterinária nos mostraram que nem todos os tumores são criados iguais. Portanto, uma abordagem personalizada que se baseia em toda a constelação de características relacionadas ao tumor e ao paciente é mais apropriada do que simplesmente atribuir uma fórmula "tamanho único" para o tratamento.

Referências
1. Liptak JM e Forrest LJ. Sarcomas de tecidos moles. In: Oncologia Clínica de Pequenos Animais. 5ª ed., SJ Withrow, DM Vail, Page RL, Eds., St. Louis, Saunders / Elsevier, 2013: 356-380.

2. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, et al. Sarcoma de tecidos moles cutâneo e subcutâneo canino: uma revisão baseada em evidências de gerenciamento de casos. J Am Anim Hosp 2016; 52 (2): 77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE, et al: Fatores prognósticos para o tratamento cirúrgico de sarcomas de tecidos moles em cães: 75 casos (1986–1996). J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 1147–1151.

4. Selting KA, Powers BE, Thompson LJ, et al. Resultado de cães com sarcomas de tecidos moles de alto grau tratados com e sem quimioterapia adjuvante com doxorrubicina: 39 casos (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 1442-1448.

5. Simon D, Ruslander DM, Rassnick KM, Wood CA, et al: Radiação de ortovoltagem e dose baixa semanal de doxorrubicina para o tratamento de sarcomas de partes moles incompletamente excisados ​​em 39 cães. Vet Rec 2007; 160: 312–326.

6. Bacon NJ, Dernell WS, Ehrhart N, et al. Avaliação da reexcisão primária após ressecção inadequada recente de sarcomas de tecidos moles em cães: 41 casos (1999-2004). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 548-554.

7. McSporran KD. O grau histológico prevê a recorrência de sarcomas de tecidos moles caninos marginalmente excisados. Vet Pathol 2009; 46: 928–933.

8. McKnight JA, Mauldin N, McEntee MC, et al: Tratamento de radiação para sarcomas de tecidos moles incompletamente ressecados em cães. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 205–210.

9. Forrest LJ, Chun R, Adams WM, et al. Radioterapia Pós-Operatória para Sarcoma de Tecido Mole Canino. J Vet Intern Med 2000; 14: 578–582.

10. Stefanello D, Morello E, Roccobianca P, et al. Marginal Excision of Low-Grade Spindle Cell Sarcoma of Canine Extremities: 35 Dogs (1996-2006). Vet Surg 2008; 37: 461-465.

11. Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO, et al. Cicatrização por segunda intenção após ampla excisão local de sarcomas de partes moles nas faces distais dos membros em cães: 31 casos (2005-2012). J Am Vet Med Assoc 2014; 244: 187-194.

12. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. A terapia metronômica com ciclofosfamida e piroxicam efetivamente retarda a recorrência do tumor em cães com sarcomas de partes moles ressecados de forma incompleta. J Vet Intern Med 2008; 22: 1373-1379.

13. Burton JH, Mitchell L, Thamm SW, et al. A Ciclofosfamida em Dose Baixa Diminui Seletivamente as Células T Regulatórias e Inibe a Angiogênese em Cães com Sarcoma de Tecido Mole. J Vet Int Med 2011; 25: 920-926.

14. Lawrence J, Forrest L., Adams W., et al. Radioterapia de quatro frações para sarcomas macroscópicos de tecidos moles em 16 cães. J Am Anim Hosp 2008; 44 (3): 100-108.

  3. Maio diz:

    Minha mistura Black Lab / Greyhound de 13 anos e 5 meses de idade tem um tumor de crescimento rápido em seu pulso direito frontal. O veterinário fez uma aspiração com agulha fina e me ligou com os resultados hoje dizendo que é um sarcoma, mas para descobrir que tipo de sarcoma ele precisaria enviá-la a um cirurgião para uma biópsia do tumor. O veterinário ainda não fez um raio-x ou exame de sangue para ver se o câncer se espalhou. Ele mencionou a cirurgia e disse que, devido ao local, pode muito bem ser necessária uma amputação. Minha cadela não é muito robusta em quatro patas, então não consigo imaginá-la se acostumando a ter três nesta idade. Sua qualidade de vida piorou nos últimos meses. Ela tem feito BMs em casa diariamente e treme ao urinar. Meu marido acha que é hora de colocá-la para dormir. Só não sei quanto tempo ela teria se continuássemos com a cirurgia. Odiaríamos fazê-la passar por tudo isso (sem mencionar o custo) apenas para perdê-la alguns meses depois. Ela teve uma vida maravilhosa. Quando é o momento certo para a eutanásia?

    • veterinária diz:

      Lamento ouvir isso - baseio-me na qualidade de vida. Se ela não quer comer bem, não age como antes, não quer brincar, sair para passear ou fazer coisas que amava alguns anos antes, muitas vezes penso que está na hora. É uma decisão muito difícil e eu recomendo discutir isso com seu veterinário. Lembre-se de que você também pode conversar com seu veterinário sobre o início de um medicamento antiinflamatório não esteroidal (SOMENTE VETERINÁRIO) para a dor - isso também pode ajudar!

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