Sinais clínicos e prognóstico entre cães com ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral e tamponamento cardíaco neoplásico | Podcasts de educação continuada veterinária VETgirl
Março de 2024
Nos dias de hoje Garota veterinária veterinário online CE Podcast, revisamos os sinais clínicos, a evolução clínica e o prognóstico de cães com diagnóstico de derrame pericárdico secundário à ruptura do átrio esquerdo por doença mixomatosa da valva mitral versus aqueles com tamponamento cardíaco neoplásico. Isto é baseado em um estudo recente de Sugiura et al intitulado “Avaliação retrospectiva de sinais clínicos, evolução clínica e prognóstico entre cães com ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral e aqueles com tamponamento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos. "
Agora, como crítico, adoro ver derrame pericárdico, pois é divertido diagnosticar e tratar… mas isso é porque adoro fazer pericardiocentese. Dito isto, eu pessoalmente nunca recorro ao ultrassom FAST se o derrame pericárdico for proveniente de uma massa atrial direita versus outras causas, pois vi o raro caso em que a necropsia revelou um “coágulo sanguíneo” versus uma massa atrial direita. Deixo o ecocardiograma para profissionais como cardiologistas ou radiologistas.
Uma coisa que esta VETgirl pode diagnosticar? Tamponamento cardíaco. Então, o que exatamente é o tamponamento cardíaco e o que o causa. O tamponamento cardíaco ocorre quando há compressão das câmaras cardíacas (secundária ao acúmulo de derrame pericárdico), levando a colapso hemodinâmico secundário e choque. O tamponamento cardíaco secundário é uma condição potencialmente fatal que pode ocorrer dependendo do volume e/ou taxa de acúmulo de derrame pericárdico. Embora a neoplasia represente a etiologia mais comum de derrame pericárdico em cães, outras causas ocorrem, incluindo ruptura do átrio esquerdo (RAE) em associação com doença mixomatosa da válvula mitral (o que chamaremos de MMVD a partir de agora). Quando VETgirl vê isso? Cães pequenos com sopros cardíacos altos (V/IV) que se apresentam em insuficiência cardíaca congestiva que não apresentam “classicamente” derrame pericárdico idiopático ou neoplásico… como Chihuahuas ou Yorkies. Isso porque a ruptura atrial esquerda pode ser observada secundária à DMVM secundária à dilatação/afinamento atrial crônico devido à regurgitação mitral progressiva em conjunto com trauma direto no endocárdio atrial esquerdo pelo próprio jato regurgitante. Se a parede se romper na região septal do átrio esquerdo, ocorre uma comunicação interatrial adquirida, que não representa um risco agudo de vida. É nos casos de ruptura da parede caudal que ocorre o hemopericárdio e, potencialmente, o tamponamento.
Então, Sugiura et al queriam avaliar isso em um estudo retrospectivo intitulado “Avaliação retrospectiva de sinais clínicos, evolução clínica e prognóstico entre cães com ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral e aqueles com tamponamento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos” para melhor classificar os achados clínicos e o prognóstico associados à ruptura atrial esquerda em comparação com o tamponamento cardíaco neoplásico, que foi descrito mais detalhadamente na literatura existente.
Antes de começarmos, lembre-se que nos casos de tamponamento cardíaco neoplásico, quase sempre a pericardiocentese é indicada para estabilizar o paciente. Contudo, nos casos de derrame pericárdico secundário à ruptura atrial esquerda, a via de tratamento adequada não é totalmente clara. Na ruptura atrial esquerda, existe comunicação direta da câmara atrial esquerda com o espaço pericárdico, o que cria o potencial para hemopericárdio recorrente imediato (e eventual exsanguinação) se a pericardiocentese for realizada/repetida. Discutiremos isso com mais detalhes um pouco mais tarde – por enquanto, vamos manter os olhos abertos para ver se este estudo esclarece se uma estratégia de tratamento específica é mais apropriada para a ruptura do átrio esquerdo.
Neste estudo, os casos foram selecionados no recorte temporal de 2015-2019. Tamponamento cardíaco foi definido como achados de exame físico consistentes com choque hemodinâmico em conjunto com evidência ecocardiográfica de colapso do átrio direito durante a diástole, e a presença de tamponamento serviu como critério primário de inclusão. Como esperado, a história clínica, exames, exames laboratoriais, achados de imagem e sobrevida foram registrados. Foram excluídas outras causas além de neoplasia ou ruptura de átrio esquerdo. Os cães foram classificados no grupo de ruptura do átrio esquerdo se apresentassem evidência de espessamento da valva mitral, regurgitação mitral grave e aumento do átrio esquerdo [definido como relação entre átrio esquerdo e raiz da aorta (LA:Ao) 1.5:1] na ausência de uma lesão neoplásica facilmente identificável originada no miocárdio.
Um total de 70 cães qualificaram-se para inclusão no estudo. 23 cães foram designados para o grupo com ruptura de átrio esquerdo, em comparação com 47 no grupo com neoplasia. A localização tumoral mais comum no grupo neoplasia foi o átrio direito, ocorrendo em 91% dos casos. Esta localização é tipicamente preditiva de hemangiossarcoma em cães. Não foram identificadas diferenças de idade ou sexo entre os grupos. Os cães com ruptura atrial esquerda eram significativamente menores do que aqueles com neoplasia, o que não é surpreendente, dada a demografia de cães conhecidos por serem afetados por doença valvar mitral (por exemplo, cães pequenos!) versus neoplasia cardíaca (pense em Golden retriever, pastor alemão ou labrador retriever). !). Curiosamente, porém, a raça mais comum representada no grupo das neoplasias ainda era uma raça pequena, o dachshund miniatura (34%)! (Pessoalmente, esta VETgirl nunca viu um Dachshund com derrame pericárdico NUNCA!?!). Eu especularia que esta pode ser uma descoberta geográfica/demográfica local, uma vez que este estudo é exclusivamente de um único local no Japão, onde cães de raças menores podem ser mais populares devido ao ambiente urbano. (Em Minnesota, só vejo Labradores, Goldens e GSPs!).
Neste estudo, a relação átrio esquerdo/raiz aórtica (LA:Ao) foi significativamente maior no grupo de ruptura atrial esquerda, e uma grande proporção de cães neste grupo estava recebendo uma ou múltiplas terapias cardíacas no momento da apresentação. Sem surpresas aqui, pessoal. Esses cães têm doença valvar mitral grave e átrios grandes!
Neste estudo, a apresentação clínica dos cães de AMBOS os grupos compartilhava sinais de choque hemodinâmico, como colapso, alteração mental, mucosas pálidas e hiperlactatemia. A presença de sopro cardíaco foi mais comum no grupo com ruptura de átrio esquerdo, como esperado, mas também o foi taquipneia ou dispneia. Nenhuma diferença nos sinais vitais básicos (como temperatura, pulso e frequência respiratória) foi observada. Cães com ruptura atrial esquerda apresentaram maior glicemia, mas menor proteína total, albumina e colesterol. Cães com ruptura de átrio esquerdo tiveram uma incidência significativamente maior de material trombo intrapericárdico detectável (n=16) do que cães no grupo de neoplasia (n=3). Trombo pericárdico foi definido como uma estrutura homogênea no espaço pericárdico que era hiperecóica em relação ao pericárdio adjacente na ultrassonografia. Na minha experiência, estes trombos pericárdicos também são geralmente em forma de crescente – em conformidade com a forma do pericárdio – e altamente móveis dentro do derrame em comparação com lesões neoplásicas que estão ancoradas ao miocárdio.
Então, o que eles encontraram neste estudo? Vejamos as descobertas relatadas em relação ao tratamento. Curiosamente (explicarei porque acho interessante mais tarde…), a pericardiocentese foi tentada em 83% dos cães do grupo de ruptura atrial esquerda, mas em 58% dos casos em que foi tentada (11/19) foi totalmente sem sucesso pois o material do trombo pericárdico impedia a aspiração de líquido. Isto contrasta fortemente com o grupo de neoplasia em que a pericardiocentese foi eficaz em 98% dos casos em que foi tentada (que foi de 89% dos casos de neoplasia em geral). Esta diferença na eficácia do procedimento foi altamente significativa entre os grupos (P <0.001).
43% por cento dos cães no grupo de ruptura atrial esquerda apresentaram evidência radiográfica de edema pulmonar cardiogênico concomitante no momento da apresentação, e 74% dos cães neste grupo receberam furosemida em algum momento durante o tratamento. Edema pulmonar cardiogênico e uso de furosemida não foram documentados no grupo neoplasia. Mais de um terço dos cães do grupo com ruptura de átrio esquerdo receberam pimobendan e/ou dobutamina para suporte cardiovascular, o que também não ocorreu no grupo com neoplasia. Um número significativamente maior de cães no grupo de neoplasia recebeu fluidoterapia intravenosa com cristalóides em comparação com o grupo com ruptura de átrio esquerdo, mas é importante notar que 65% dos cães no grupo de ruptura de átrio esquerdo receberam alguma forma de fluidoterapia.
Então, como se saíram esses cães com tamponamento cardíaco e a etiologia subjacente afetou esse resultado? Bem, foi o que pareceu neste estudo, pelo menos inicialmente. 35% dos cães no grupo de ruptura atrial esquerda morreram dentro de 48 horas após a visita ao hospital, em comparação com apenas 9% dos cães com neoplasia subjacente. Entretanto, não foi observada diferença no tempo de sobrevida global entre os grupos, e não foi prolongada em nenhum dos grupos (26 dias com ruptura de átrio esquerdo versus 44 dias para neoplasia).
Existem algumas conclusões importantes deste estudo e da discussão deste tópico para ouvintes VETgirl em todo o mundo. A fisiopatologia, a apresentação clínica, os achados ultrassonográficos e o tratamento de cães com tamponamento cardíaco devido a neoplasia cardíaca são historicamente bem descritos e bastante claros. A pericardiocentese é bem-sucedida na estabilização desses pacientes, salva vidas (bem, ganha algum tempo) e é indicada em quase todos os casos. A fluidoterapia intravenosa concomitante para aumentar as pressões intracardíacas (resistindo assim aos efeitos do tamponamento cardíaco) também é apropriada, e o uso de diuréticos como a furosemida é amplamente aceito como contraindicado nesses casos, pois pode reduzir as pressões intracardíacas e exacerbar o choque. Muito simples, certo?
Bem, o tamponamento cardíaco secundário à ruptura do átrio esquerdo é um “jogo de bola” hemodinâmico totalmente diferente, por assim dizer. O fato é que esta população tem doenças cardíacas significativas e muitas vezes sofre de insuficiência cardíaca congestiva e não quer ver NENHUM líquido! Sim, esses cães apresentam tamponamento cardíaco, mas têm comunicação intracardíaca direta com o pericárdio através da parede atrial esquerda e podem, teoricamente, sofrer hemorragia indefinidamente se a pericardiocentese for realizada porque, ironicamente, o aumento da pressão intrapericárdica também serve como uma força oposta à efusão contínua enquanto a parede atrial tenta selar espontaneamente. Somado a essa preocupação teórica, é mais provável que o procedimento em si seja tecnicamente ineficaz devido à obstrução do cateter por material trombo pericárdico, e o médico precisa pensar muito sobre o risco versus recompensa da pericardiocentese nesses cães.
A fluidoterapia intravenosa pode melhorar temporariamente os efeitos do tamponamento, mas também pode promover a formação de edema pulmonar cardiogênico em cães com doença valvar mitral crônica grave. Para começar, esses cães apresentam pressões atriais esquerdas cronicamente elevadas e, como este estudo indicou, muitos apresentam edema pulmonar concomitante no momento da apresentação com ruptura atrial esquerda, provavelmente porque estão descompensando para insuficiência cardíaca congestiva logo antes da própria ruptura atrial. Então, eles deveriam receber fluidoterapia? Continue ouvindo. E caso você adormeça, NÃO, não deveria, na opinião desta VETgirl.
Finalmente, e os diuréticos? Sim, existem preocupações típicas quanto à exacerbação do tamponamento, mas, como observado anteriormente, esses cães provavelmente apresentam pressões atriais esquerdas cronicamente elevadas devido à doença valvar mitral grave e, ao que parece, frequentemente apresentam edema pulmonar cardiogênico concomitante no momento da apresentação. O que um médico deve fazer?
A resposta curta para algumas dessas perguntas é: ainda não temos certeza, e projetar um estudo prospectivo que seja eticamente aceitável provavelmente será difícil. O tempo de sobrevivência para cães com tamponamento cardíaco secundário à ruptura atrial esquerda neste estudo foi bastante baixo (26 dias), o que se correlaciona com um estudo anterior (Reineke et al) citado pelos autores no qual 64% dos cães nem sobreviveram até a alta . No entanto, outro estudo citado pelos autores (Nakamura et al) relatou um tempo médio de sobrevivência de 203 dias, e um resumo recente apresentado no Congresso da Sociedade Europeia de Medicina Interna Veterinária (ECVIM) de 2023 (Wong, et al), que foi após no momento da publicação do presente estudo, relataram um tempo médio de sobrevivência de 238 dias em 33 cães com ruptura de átrio esquerdo. Foi determinado que apenas 12 desses cães apresentavam tamponamento cardíaco evidente, e a pericardiocentese foi tentada em apenas 4. Isso também destaca que nem todos os cães com ruptura atrial esquerda apresentam necessariamente tamponamento cardíaco, o que seria uma distinção importante a ser feita para determinar o curso de ação. , também.
Em minha experiência clínica pessoal, não randomizada ou controlada, geralmente tenho sido negligente ao tentar a pericardiocentese nesses pacientes e igualmente relutante em prosseguir com a fluidoterapia além, talvez, de um bolus inicial para melhorar a hipotensão em alguns casos. Geralmente confio fortemente em terapias com pimobendan e pressoras (por exemplo, dobutamina), além do suporte de oxigênio. Administrarei (ou continuarei se já estiver recebendo) terapia diurética se houver edema pulmonar cardiogênico concomitante, mas provavelmente serei muito mais brando com a dosagem do que para um paciente típico com insuficiência cardíaca congestiva (em outras palavras, não use 4 mg/ kg, blusa frequente!). Se não houver edema pulmonar concomitante, geralmente evitarei administrar diuréticos até que 1) haja evidência clara de que a ruptura atrial esquerda está selada através da identificação de derrame e trombo em resolução no ecocardiograma e/ou 2) o paciente desenvolva sinais respiratórios atribuíveis ao desenvolvimento de edema pulmonar radiográfico. Tenho observado que alguns cães com ruptura atrial esquerda desenvolvem lesão renal aguda e azotemia grave devido à hipotensão inicial associada ao evento de ruptura, o que complica ainda mais a tomada de decisão sobre a terapia diurética nas primeiras 24-48 horas.
Com base apenas em minhas experiências, em cães com ruptura do átrio esquerdo, geralmente preparo os donos de que, se o cão sobreviver às primeiras 6 a 12 horas, há uma chance razoável de que eles consigam voltar para casa. Eu também os aconselho que há casos em que tais cães ainda podem viver um tempo de sobrevivência relativamente “típico” para insuficiência cardíaca congestiva crónica, uma afirmação que parece apoiada pelos estudos de Nakamura e Wong.
Realisticamente, o tamanho da ruptura atrial provavelmente desempenha o maior papel no prognóstico, o que não é uma informação que possa ser facilmente verificada no ecocardiograma. Rasgos grandes não se fecham espontaneamente, enquanto rasgos pequenos ou locais de ruptura pontuais podem selar com aderência pericárdica – isso é facilmente observado na autópsia nesses pacientes. A correção cirúrgica seria ideal para rupturas maiores e foi relatada em três cães em uma série de casos recente por Yoshida e colegas!
Então, o que tiramos deste podcast VETgirl? Os cães com ruptura atrial esquerda secundária à doença valvar mitral representam verdadeiramente uma população onde a “arte” da medicina de emergência e as decisões de tratamento específicas do paciente por parte do médico assistente são fundamentais para uma chance de sobrevivência!
Em caso de dúvida, se o cão for pequeno, cheirar a um cão mixomatoso com doença valvar mitral e tiver edema pulmonar, esta VETgirl NÃO buscaria fluidos intravenosos ou um cateter de pericardiocentese e seria muito criteriosa com a terapia com furosemida. Em caso de dúvida, ligue para o cardiologista local para obter ajuda!
Referências:
1. Sugiura H, Suzuki T, Mimura S et al. Avaliação retrospectiva de sinais clínicos, evolução clínica e prognóstico entre cães com ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral e aqueles com tamponamento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos. J Vet Emerg Crit Care 2022; 32: 784-790.
2. Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Ruptura atrial esquerda em cães: 14 casos (1990-2005). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(2):158-164.
3. Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ, et al. Ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral em 11 cães. Associação J Am Anim Hosp 2014;50(6):405-408.
4. Wong S, Siess S, Kramer G. Ruptura atrial esquerda secundária a doença mixomatosa da valva mitral em 33 cães (2017-2022). Anais, Congresso ECVIM-CA, setembro de 2023, Barcelona, Espanha.
5. Yoshida T, Matsuura K, Chieh-Yen C, et al. Tratamento cirúrgico de ruptura de átrio esquerdo por doença mixomatosa da valva mitral em três cães: relato de caso. ciência veterinária 2022; 8: 2261-2267.
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