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Preditores ecocardiográficos do primeiro aparecimento de fibrilação atrial em cães com CVHD usando Speckle Tracking | Podcasts de Educação Continuada Veterinária VETgirl

Neste curso VETgirl educação continuada veterinária online Podcast, revisamos os preditores ecocardiográficos do primeiro aparecimento de fibrilação atrial em cães com doença valvar crônica (CVHD) também conhecida como doença mitral mixomatosa (MMVD). O aparecimento de fibrilação atrial (FA) é um indicador de prognóstico negativo em cães com doença cardíaca estrutural subjacente, e a probabilidade de aparecimento de fibrilação atrial é maior com o aumento do tamanho do átrio esquerdo e do peso corporal. Além disso, quanto maior a taxa de resposta ventricular do paciente, ou, em última análise, a frequência cardíaca, na fibrilação atrial, pior é o prognóstico. Como resultado, o controle farmacológico da frequência cardíaca é um dos principais objetivos do tratamento em cães com fibrilação atrial secundária a doença cardíaca estrutural. A detecção precoce do início da fibrilação atrial, se possível, reduziria a quantidade de tempo durante o qual um cão pode apresentar fibrilação atrial rápida ainda não detectada. Dados em humanos determinaram que certos marcadores no eletrocardiograma de superfície (ECG) e ecocardiograma (ECO) podem ser úteis para prever o início da fibrilação atrial. Especificamente, o Doppler tecidual e o speckle tracking (STE) do átrio esquerdo via ecocardiograma provaram ser mais úteis em humanos, e esses métodos também foram estudados em cães, tanto saudáveis ​​quanto naqueles com doença mixomatosa da válvula mitral (MMVD).

Um estudo recente em cães determinou que a avaliação com Doppler tecidual do atraso eletromecânico atrial, ou o tempo desde o início da atividade elétrica no átrio esquerdo até o início do movimento mecânico do átrio esquerdo, tem utilidade na previsão do início da FA em cães com doença cardíaca . Speckle-tracking é um parâmetro complexo obtido por software avançado de análise de imagens, mas na verdade é bastante simples de conceituar. Essa tecnologia usa o padrão pontilhado natural do miocárdio no ecocardiograma bidimensional para rastrear o movimento simultâneo de várias regiões do miocárdio, tanto independentemente quanto em sua relação com as regiões “speckle” próximas. Isso pode fornecer informações sobre a distribuição e gravidade da disfunção miocárdica na doença cardíaca. A deformação atrial esquerda, um marcador derivado do rastreamento de speckle, demonstrou diminuir à medida que a DMVM piora.

Assim, Toaldo et al quiseram avaliar isso em um estudo intitulado Preditores ecocardiográficos do primeiro aparecimento de fibrilação atrial em cães com doença mixomatosa da valva mitral. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade de vários indicadores ecocardiograficamente derivados do tamanho e função atrial e ventricular esquerda na previsão do início da fibrilação atrial em cães com DMVM. O estudo foi de natureza retrospectiva. Foram incluídos cães com DMVM que desenvolveram FA dentro de 12 meses do diagnóstico e tiveram pelo menos um ecocardiograma com confirmação de ritmo sinusal normal antes do início da FA. O início da fibrilação atrial foi confirmado por ecocardiograma de 6 ou 12 derivações. Variáveis ​​clínicas basais foram coletadas, incluindo status de insuficiência cardíaca congestiva, medicamentos recebidos e tempo decorrido entre o ecocardiograma e o início da FA. As imagens ecocardiográficas digitais foram recuperadas retrospectivamente e analisadas com software projetado especificamente para análise avançada de imagens, incluindo rastreamento de manchas. Um grupo controle foi criado a partir de cães com DMVM com características basais correspondentes (incluindo dados ecocardiográficos) que não desenvolveram fibrilação atrial. Dados ecocardiográficos bidimensionais foram obtidos, incluindo uma variedade de parâmetros de volume do átrio esquerdo que avaliaram não apenas os volumes mínimos e máximos do átrio esquerdo, mas as distribuições relativas das fases de enchimento precoce e tardio às alterações no volume do átrio esquerdo durante a diástole. O rastreamento de speckle foi então realizado para avaliar o strain atrial esquerdo, incluindo o pico de tensão no miocárdio atrial esquerdo durante a contração ventricular esquerda, conhecido como pico de tensão longitudinal atrial (ou PALS), e o valor de tensão imediatamente antes da contração atrial esquerda, conhecido como a tensão de contração atrial de pico (ou PACS). Um índice de deformação foi então calculado como [PACS/PALS] x 100.

Ufa… todo esse eco-techno é um bocado. Pronto para alguns resultados do mundo real? Eu também! E vamos traduzi-los em termos leigos enquanto estamos nisso. Quarenta e quatro cães foram finalmente incluídos no estudo, com 22 no grupo AF e 22 controles. Não foram identificadas diferenças basais na sinalização, peso corporal ou classe de insuficiência cardíaca. A maioria dos cães (77%) foi considerada na classe C do American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM), ou insuficiência cardíaca congestiva. Não foram detectadas diferenças nas drogas administradas entre os grupos. Algumas combinações de várias classes de diuréticos, além de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), pimobendan, amlodipina, sotalol e mexiletina estavam em uso como tratamentos para muitos cães no momento da inclusão no estudo.

O tempo decorrido entre o ecocardiograma mais recente e o início da FA (no grupo FA) foi significativamente menor do que o tempo até o seguimento final no grupo controle sem FA. O tempo mediano até o início da fibrilação atrial do exame ecocardiográfico mais recente foi de 142 dias no grupo AF.

Vejamos as variáveis ​​ecocardiográficas que diferiram entre os grupos de uma forma que não requer treinamento ecocardiográfico para entender. Os cães do grupo AF apresentaram tamanho maior do átrio esquerdo bidimensional e do ventrículo esquerdo diastólico final do que os cães controle. Curiosamente, nenhum dos vários parâmetros do Doppler (também conhecido como fluxo sanguíneo) ou do volume atrial esquerdo diferiu entre os grupos. Lembra daquelas variáveis ​​complicadas de rastreamento de manchas? Bem, apenas o PALS, ou peak atrial longitudinal strain, que avalia o pico de tensão no átrio esquerdo durante a contração do ventrículo esquerdo vizinho, apresentou diferença. PALS foi menor nos cães com FA. Lembre-se, a tensão diminui à medida que o miocárdio se torna mais doente. Isso pode parecer contra-intuitivo – a tensão soa como uma coisa ruim de se ter, então pode-se inicialmente estar inclinado a pensar que a diminuição da tensão é uma coisa boa. Mas o oposto é verdadeiro. Um nível basal de tensão é normal e apropriado para um músculo saudável, cardíaco ou não, experimentar. Indica que as fibras musculares estão se contraindo. Quando a tensão diminui, globalmente ou dentro de certas regiões do miocárdio em relação a outras, isso indica que essas regiões do miocárdio estão se tornando MENOS funcionais. Assim, um nível reduzido de tensão é uma coisa ruim. Esse músculo está cicatrizando, morrendo, ou ambos.

Como se verificou na análise estatística, a PALS foi a única variável que demonstrou ter um impacto preditivo independente e significativo no desenvolvimento futuro de FA nesta população, com um ponto de corte de PALS < 28% apresentando o valor preditivo ideal. Os autores não incluíram um quadro de referência para o valor “normal” de PALS, seja em cães ou humanos. Depois de consultar pessoalmente o Dr. Google, parece que um valor normal de PALS em humanos é de cerca de 42%, com um intervalo de 36-48%.

O tamanho maior do átrio esquerdo, em geral (por exemplo, com tamanho corporal maior), e em termos relativos associados à dilatação progressiva induzida pela doença, está associado ao aumento do risco de desenvolvimento de fibrilação atrial. À medida que o átrio esquerdo em qualquer indivíduo aumenta de tamanho secundário à doença, ocorre uma remodelação significativa no nível celular, principalmente através não apenas da hipertrofia das miofibrilas, mas da fibrose da remodelação. A fibrose, ou cicatriz, interrompe tanto o aparelho elétrico quanto o contrátil e cria o que é comumente chamado de “substrato para arritmia”. A avaliação da função atrial esquerda no ecocardiograma em humanos provou ser valiosa para avaliar o grau de remodelação que ocorreu e, assim, prever o risco relativo para o aparecimento de fibrilação atrial. Este estudo deu um primeiro passo para investigar se isso provará ter uma utilidade semelhante em cães com doença cardíaca e parece ser promissor ao fazê-lo.

Talvez o maior desafio para a utilização desta tecnologia de forma mais difundida na medicina veterinária neste momento seja a necessidade de software especializado, que requer treinamento especializado para uso. Há, portanto, um custo adicional e investimento de tempo necessário para avaliar os parâmetros de rastreamento de manchas usando esse software. No cenário clínico, particularmente na prática privada de especialidades, esta não é necessariamente uma opção muito prática, ou em que a relação custo-benefício possa ser justificada – pelo menos ainda não. Mas precisamos continuar a explorar essas tecnologias – porque, como não precisamos procurar além de nossos bolsos e bolsas, para saber, à medida que a tecnologia avança, ela pode se tornar menos cara e mais fácil de usar.

Referências:
1. Toaldo MB, Mazzoldi C, Romito G. Preditores ecocardiográficos do primeiro aparecimento de fibrilação atrial em cães com doença mixomatosa da valva mitral. J Vet Intern Med 2020;34:1787–1793.

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