Январь 2024г.

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC обсуждает, как оценить левое предсердие у собак с помощью фокусированного ультразвука сердца (FCU). В этом блоге он расскажет, как визуализировать левое предсердие под разными углами, как измерить левое предсердие и как выявить явное увеличение левого предсердия.

Доктор Кристофер Кеннеди, DACVECC, DECVECC

Оценка левого предсердия у собак с помощью фокусированного ультразвука сердца

Цели фокусированного ультразвука сердца (FCU) при оценке левого предсердия у собак:

1. Изобразите левое предсердие под разными углами.
2. Измерьте левое предсердие.
3. Выявить явное увеличение левого предсердия.

Виды для оценки левого предсердия на FCU:

  • ПЛАКС4
  • PSAX-база

Левое предсердие (ЛА)
ЛП находится выше левого желудочка (ЛЖ) и ниже легочного контура. Давление в ЛП является давлением наполнения левого желудочка и давлением на выходе легочного контура. (1) Повышение давления в ЛП может произойти из-за диастолической дисфункции ЛЖ (что требует более высокого давления наполнения ЛЖ), митральной регургитации или перегрузки жидкостью. (которые оба по объему перегружают ЛА). Повышенное давление в ЛП увеличивает давление на выходе легочного круга и приводит к отеку легких (1).

ЛП выполняет три функциональные роли: резервуар, проводник и насос. (2,3) В систолу ЛП является резервуаром для опорожнения крови из легочного контура, сохраняя ее до тех пор, пока не откроется митральный клапан (ранняя диастола), когда ЛП становится канал для крови, поступающей в ЛЖ для обеспечения следующего ударного объема. Сразу после зубца P ЛП сокращается (поздняя диастола) и кровь перекачивается в ЛЖ – эта функция теряется при фибрилляции предсердий, что объясняет снижение сердечного выброса.

В ответ на хроническое повышение объема или давления ЛП расширяется. (2) Степень дилатации связана с хроническим течением и тяжестью заболевания. Увеличенное ЛП предполагает повышенное давление ЛП, а нормальное ЛП предполагает нормальное давление ЛП: это не всегда так. Обнаружение увеличения ЛП через FCU указывает на то, что а) левые отделы сердца могут быть непереносимы к жидкости и б) если присутствует отек легких, потенциально ответственной за это является перегрузка давления и объема ЛП. Все результаты должны быть интегрированы с клиническим обследованием.

Соотношение левого предсердия и аорты (LA:Ao)
LA можно проиндексировать по Ao, чтобы упростить интерпретацию размера LA. Он измеряется с использованием представления на базе PSAX (см. видео 1, рис. 1). Нормальные значения для собак <1.6. (4) LA:Ao широко используется и часто используется неправильно. Обычно мы измеряем его в начале диастолы и используем закрытие аортального клапана, чтобы указать это время. У нас нет единого мнения о том, как и когда в сердечном цикле проводить измерения (см. рисунок 2). Более того, он подвержен ошибкам сбора и измерения, что делает его ненадежным (см. рисунок 3). Даже с изображениями, полученными кардиологом, LA:Ao имеет плохое междисциплинарное согласие (5).

Видео 1: вид на базе PSAX.

Рисунок 1: а) База PSAX, показывающая LA:Ao. LA, левое предсердие, Ao, аорта, PV, легочный клапан, TV, трехстворчатый клапан, вена, легочная вена. Видео было заморожено сразу после закрытия аортального клапана. Левое предсердие является самым большим в начале диастолы, непосредственно перед тем, как митральный клапан открывается для опорожнения крови в левый желудочек. б) Левое предсердие выделено и предлагается измерение. При такой выступающей легочной вене может быть трудно точно определить, где измерить ЛП. Важно отметить, что сообщаемое значение LA:Ao невелико (0.92), что в FCU означает, что этот LA определенно не увеличен. Фотография любезно предоставлена ​​доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC.

Рисунок 3: а) и б) показывают два разных способа измерения этого ЛП. в) показан немного другой вид и измерения, которые в конечном итоге сделал кардиолог. Измерение в пункте а) проводилось с использованием воображаемой линии, учитывающей наличие легочной вены, и б) проводилось до видимого эндокарда предсердия. Ни одно из них не соответствовало измерениям кардиолога: при просмотре других изображений (например, PLAX4) ЛП не выглядел особенно увеличенным, что является одной из причин, по которой кардиолог предпочитал более низкие измерения и подчеркивал, что одно потенциально неправильное измерение не следует переоценивать. Фотография любезно предоставлена ​​доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC.

Диаметр левого предсердия (LAD)
LAD — длина малой оси ЛП. Он измеряется в представлении PLAX4 (см. рисунок 4). Измерения проводятся непосредственно перед открытием митрального клапана, в начале диастолы, параллельно митральному кольцу. Возможно, он превосходит LA:AO по трем причинам: а) он использует PLAX4, который является первым и наиболее полезным видом экзамена FCU, б) требует правильного усвоения только одной структуры (LA), в) требуется только одно измерение. Согласование между и внутри наблюдателя было превосходным для изображений, полученных кардиологами (5), хотя оно требует дальнейшего изучения в руках некардиологов. Для собак интерпретация может быть немного сложной, поскольку ее необходимо «нормализовать» (аналогично индексации) по массе тела:

nLAD = LAD (см) / вес 0.309
Нормальный nLAD < 1.6 для собак(5)

Рисунок 4: PLAX4, показывающий измерение LAD. Используется метод «внутренний край к внутреннему краю», то есть вы начинаете с границы между кровью и эндотелием межпредсердной перегородки и измеряете границу до границы между кровью и эндотелием противоположной стенки предсердия. nLAD, нормализованный диаметр левого предсердия. Фотография любезно предоставлена ​​доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC.

Объем левого предсердия (LAV)
LAV также измеряется с помощью PLAX4(5) непосредственно перед открытием митрального клапана в ранней диастоле (см. рисунок 5). Внутренняя поверхность ЛП на границе кровь-эндотелий отслеживается, и эхо-аппарат использует формулу для расчета LAV(5) – проверьте, имеет ли ваш аппарат эту функцию. У нормальных собак ожидается LAV < 1.5 мл/кг. (5) У собак с заболеванием митрального клапана значения < 2.25 мл/кг означают, что застойная левосторонняя сердечная недостаточность менее вероятна. (3)

Рисунок 5: а) PLAX4 показывает измерение LAV у собаки с дегенеративным заболеванием митрального клапана ACVIM стадии B1 (27 кг, 1.4 мл/кг). б) Измерение LAV у собаки с прогрессирующей дегенеративной болезнью митрального клапана и массивной объемной митральной регургитацией. Точно измерить ЛАП при запущенном заболевании ЛП может быть сложно, поскольку миокард предсердий может гипертрофироваться, что приводит к нечеткой границе между кровью и эндотелием. Однако заявленный объем составил 8.5 мл/кг, что является чрезвычайно высоким показателем. Фотография любезно предоставлена ​​доктором Кристофером Кеннеди, DACVECC, DECVECC.

«Абсолютно массовый» масштаб
С помощью FCU мы стремимся поддержать/опровергнуть наши клинические подозрения, оценить (не)толерантность к жидкости и рассмотреть повышенное давление в левом предсердии как причину отека легких. Учитывая, что наши пациенты часто критически настроены, а также трудности со сбором и измерением точных данных, случаются ошибки. Не зацикливайтесь на маленьких цифрах: LA:Ao или nLAD, равный 1.7, могут быть неуместны; LA:Ao или nLAD > 2 всегда актуальны. (6) Думайте масштабно, думайте очевидно: используйте «абсолютно массивный» масштаб (видео 2 и 3).

Видео 2: вид PLAX4, показывающий «абсолютно массивное» левое предсердие.

Видео 3: вид на базе PSAX, показывающий «абсолютно массивное» левое предсердие. Качество изображения не идеальное, что может привести к ошибке измерения. Однако в FCU нам не нужно измерять это LA:Ao – мы должны записать видеоклип и пометить его именем пациента и датой.

Ссылки и дальнейшее чтение
1. Боукок Э.М. и Маклин А. Прикроватная оценка давления в левом предсердии в отделениях интенсивной терапии: многогранная жемчужина. Crit Care 2022;26(1):247.
2. Томас Л., Марвик Т.Х., Богдан А.П. и др. Структура и функция левого предсердия, диастолическая дисфункция левого желудочка. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961–1977
3. Хёлльмер М., Виллесен Дж.Л., Толвер А. и др. Объем и функция левого предсердия у собак с естественным миксоматозным заболеванием митрального клапана. J Vet Cardiol 2017;19(1):24-34.
4. Уэр В.А. и Бонагура Дж.Д., редакторы. Сердечно-сосудистые заболевания у домашних животных, 2-е издание. Бока-Ратон, Флорида, США, CRC Press, Taylor & Francisco Group, 2022 г.
5. Виссер Л.С., Чиккоцци М.М., Синтов Д.Д. и др. и другие. Эхокардиографическое количественное определение размера и функции левых отделов сердца у 122 здоровых собак: проспективное исследование, предлагающее референтные интервалы и оценивающее повторяемость. J Vet Intern Med 2019;33(5):1909-1920.
6. Уорд Дж.Л., ДеФранческо Т.К. Роль ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в оказании неотложной помощи при сердечных заболеваниях. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2023 июля 7 г.: S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!