Только что поставили больному ветеринаром диагноз саркома мягких тканей? Читать дальше! Сегодняшний онлайн-блог о непрерывном ветеринарном обучении VETgirl ведет приглашенный блоггер Др. Кристин Маллин, VMD, дипломированный специалист ACVIM (онкология), Ветеринарные специалисты Hope.

Саркомы мягких тканей собак - не пруд пруди

Саркомы мягких тканей (STS) составляют примерно 15-20% всех кожных и подкожных опухолей у собак. 1-2 STS представляют собой гетерогенную совокупность опухолей и состоят из мезенхимальных клеток, составляющих различные формы соединительной ткани. Каждый тип STS назван в честь ткани происхождения, такой как фиброзная, нервная оболочка, жировая и мышечная ткань. Конкретные примеры подтипов STS включают фибросаркому, гемангиоперицитому (также известную как злокачественная опухоль оболочки периферических нервов, ранее шваннома), липосаркома, миксосаркома, рабдомиосаркома и недифференцированная саркома.1-3 Иногда невозможно дифференцировать подтип и соаркому. применяется общий термин STS или веретено-клеточная опухоль / саркома. Другие саркомы, обычно рассматриваемые как отдельные образования за пределами группы STS, включают гемангиосаркому, лимфангиосаркому, гистиоцитарную саркому, синовиально-клеточную саркому и лейомиосаркому.

Саркома у собаки. Фото любезно предоставлено доктором Крейгом Клиффордом, DACVIM (онкология)

Саркома у собаки. Фото любезно предоставлено доктором Крейгом Клиффордом, DACVIM (онкология)

STS связаны с двумя основными проблемами: 1) часто обманчиво инвазивный рост первичной опухоли (феномен «верхушки айсберга») и 2) переменный риск системных метастазов, особенно в легкие. Биологическое поведение и ожидаемый прогноз STS у собак сильно зависят от степени опухоли, которая основана на следующих гистологических характеристиках: степени дифференцировки, митотическом индексе и проценте некроза. Существует схема выставления оценок, по которой присваивается числовой балл (1, 2 или 3) в зависимости от степени отклонения от нормы в каждой из этих категорий; числовые значения для каждой из трех характеристик затем суммируются, и эта сумма затем определяет, относится ли опухоль к степени I (низкая), степени II (средняя) или степени III (высокая) .1 Дополнительные факторы, которые могут влиять на поведение опухоли. диагностические рекомендации и терапевтический подход включают размер опухоли, скорость клинического роста и локализацию опухоли.1-3 После постановки диагноза пациенты обычно проходят серию тестов («стадирование»), включая лабораторные работы, цитологическое исследование аспирата тонкой иглой и / или биопсию. и визуализация (рентгенограммы, ультразвук, +/- компьютерная томография / МРТ), чтобы помочь определить природу и степень («стадию») их заболевания.

Стандарт лечения локализованного STS сосредоточен на хирургическом иссечении широких краев, которое влечет за собой 3-сантиметровые боковые края и глубокий фасциальный слой. Иногда такой подход требует обширной резекции тканей, кожных лоскутов, тканевых трансплантатов или ампутации. Опухоли низкой и средней степени злокачественности часто можно вылечить с помощью полного иссечения, так как риск рецидива этих опухолей крайне низок, а вероятность метастазирования также довольно скромна. В этих сценариях после полного удаления не рекомендуется дальнейшая терапия, и собаки просто находятся под наблюдением в будущем. С другой стороны, собаки, которым удаляют STS III степени, часто получают последующую химиотерапию из-за значительного риска (41–44%) метастазирования для этой категории опухолей3–4. Хотя ни одно исследование не продемонстрировало истинного преимущества адъювантной химиотерапии после удаления STS высокого уровня, принципы терапии рака предполагают, что необходима дополнительная терапия, и поэтому большинство онкологов порекомендуют этим пациентам протокол на основе доксорубицина. Среднее время развития метастазов в легких составляет от 8 месяцев до 1 года, 3,5, таким образом, этим пациентам рекомендуются периодические (каждые 3-6 месяцев) контрольные рентгенограммы грудной клетки на долгосрочной основе. Среднее время выживания собак с STS III степени, перенесших операцию +/- химиотерапия, составляет> 2 лет, поэтому даже «агрессивные» STS вполне поддаются лечению.

Хотя хирургическое удаление эффективно снижает бремя болезни пациента, гистологические границы часто бывают узкими или неполными из-за инвазивной природы STS. После неполного удаления STS существует риск местного рецидива опухоли, который зависит от степени опухоли. В частности, существует 7%, 34% и 75% риска местного рецидива опухоли после маргинального / неполного удаления STS I, II и III степени соответственно.7 Между ветеринарными исследованиями есть некоторые расхождения в том, как классифицировать опухоль. как «узко», «незначительно» или «не полностью» иссеченные, однако большинство онкологов назначают опухоли с

При рассмотрении дополнительных вариантов местной терапии, хотя операции по ревизии рубца (удаление 2-3 см вокруг и 1 фасциальная плоскость ниже начального разреза) эффективны для снижения риска повторного роста опухоли после неполного иссечения, они часто неосуществимы из-за локализации опухоли. (например, дистальная часть конечности с очень небольшим количеством лишней кожи). Несомненно, агрессивная операция, такая как ампутация, имела бы высокие шансы вылечить такого пациента. Однако, хотя мы, как лечащие онкологи, всегда стремимся делать то, что наиболее целесообразно с медицинской точки зрения для опухоли, мы также должны взвесить, какие негативные последствия интенсивная терапия может иметь для пациента. Например, является ли этот неполностью иссеченный STS степени II дистальной конечности достаточно опасным для жизни, чтобы оправдать ампутацию ноги этой гериатрической собаки с артритом (качество опасной для жизни меры)? -интенсивный полный курс лучевой терапии (18 ежедневных сеансов под общей анестезией) - хотя и является высокоэффективной альтернативой для долгосрочного контроля неполностью удаленных STS5,8,9 - когда риск роста опухоли в течение жизни этой старой собаки составляет только 1% 3–7 Чтобы еще больше запутать воду, некоторые исследования показали еще меньший риск рецидива неполностью иссеченного STS дистального отдела конечности, 10–11, поэтому, возможно, больше ничего не нужно делать. Однако, если мы ничего не предпринимаем, и опухоль действительно повторяется в жесткой области, такой как дистальный отдел конечности, варианты лечения становятся еще более ограниченными в будущем. Это решения и сценарии, с которыми мы боремся, как ветеринарные онкологи, управляющие различными проявлениями STS у собак.

К счастью, в нашем распоряжении есть и более консервативные варианты, такие как метрономная (суточная пероральная химиотерапия в низких дозах) и всегда доступный подход «смотри, жди и смотри». Метрономическая химиотерапия, которая включает ежедневную пероральную терапию низкой дозой циклофосфамида (цитоксан) или хлорамбуцила (лейкеран), как правило, вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), является хорошим вариантом более низкой интенсивности для таких пациентов, как описанный выше. Метрономическая химиотерапия, предпочтительная в условиях микроскопической остаточной болезни, направлена ​​на нарушение сосудистой среды, чтобы спящие опухолевые клетки не получали кровоснабжение, необходимое для роста (антиангиогенная терапия). Также было показано, что метрономная химиотерапия оказывает иммуномодулирующее действие, которое помогает организму обнаруживать и уничтожать опухолевые клетки. Исследование, оценивающее использование метрономного цитоксана и пироксикама в качестве адъюванта к неполностью удаленному STS II степени у собак, показало, что добавление этой терапии значительно увеличило время, до которого опухоль рецидивировала, и поэтому стало популярным вариантом лечения собаки, которые не подходят для более интенсивной терапии.

Наконец, для STS, которые не поддаются хирургической резекции, паллиативная лучевая терапия может рассматриваться как средство повышения комфорта и частичной регрессии опухоли. Частота объективного ответа на лучевую терапию в этих условиях составляет примерно 50% при средней продолжительности контроля опухоли ~ 5 месяцев14. Эта терапия обычно проводится один раз в неделю в течение 4 процедур, и побочные эффекты возникают редко, хотя лечение действительно требует общей анестезии.

Как отмечалось выше, постоянные успехи в области онкологии человека и ветеринарии показали нам, что не все опухоли одинаковы. Таким образом, персонализированный подход, основанный на всей совокупности характеристик, связанных с опухолью и пациентом, более уместен, чем простое назначение формулы лечения «под одну гребенку».

Референсы
1. Liptak JM и Forrest LJ. Саркомы мягких тканей. В кн .: Клиническая онкология мелких животных. 5-е изд., SJ Withrow, DM Vail, Page RL, Eds., St. Louis, Saunders / Elsevier, 2013: 356-380.

2. Гогенхаус А.Е., Келси Дж. Л., Хаддад Дж. И др. Кожная и подкожная саркома мягких тканей собак: научно обоснованный обзор ведения случая. J Am Anim Hosp 2016; 52 (2): 77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE и др.: Факторы прогноза хирургического лечения сарком мягких тканей у собак: 75 случаев (1986–1996). J Am Vet Med Assoc 1997; 211: 1147–1151.

4. Селтинг К.А., Пауэрс Б.Е., Томпсон Л.Дж. и др. Исход у собак с саркомой мягких тканей высокой степени злокачественности, получавших адъювантную химиотерапию доксорубицином и без нее: 39 случаев (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005; 227: 1442-1448.

5. Саймон Д., Русландер Д.М., Рассник К.М., Вуд К.А. и др.: Ортовольтное облучение и еженедельная низкая доза доксорубицина для лечения не полностью иссеченных сарком мягких тканей у 39 собак. Vet Rec 2007; 160: 312–326.

6. Бэкон Н.Дж., Дернелл В.С., Эрхарт Н. и др. Оценка первичной повторной эксцизии после недавней неадекватной резекции сарком мягких тканей у собак: 41 случай (1999-2004). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 548-554.

7. McSporran KD. Гистологический класс прогнозирует рецидив саркомы подкожных мягких тканей с незначительным удалением иссечения. Vet Pathol 2009; 46: 928–933.

8. McKnight JA, Mauldin N, McEntee MC и др.: Лучевая терапия не полностью резецированных сарком мягких тканей у собак. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 205–210.

9. Форрест Л.Дж., Чун Р., Адамс В.М. и др. Послеоперационная лучевая терапия саркомы мягких тканей собак. J Vet Intern Med 2000; 14: 578–582.

10. Стефанелло Д., Морелло Э., Рокобианка П. и др. Маргинальное иссечение низкоуровневой саркомы веретено-клеточных конечностей собак: 35 собак (1996-2006). Ветеринарная хирургия 2008; 37: 461-465.

11. Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO и др. Заживление второго намерения после широкого местного иссечения сарком мягких тканей в дистальных отделах конечностей у собак: 31 случай (2005-2012). J Am Vet Med Assoc 2014; 244: 187-194.

12. Элмсли Р.Э., Глау П., Доу С.В. Метрономическая терапия циклофосфамидом и пироксикамом эффективно задерживает рецидив опухоли у собак с не полностью удаленными саркомами мягких тканей. J Vet Intern Med 2008; 22: 1373-1379.

13. Бертон Дж. Х., Митчелл Л., Тамм С. В. и др. Циклофосфамид в низких дозах избирательно снижает регулирующие Т-клетки и ингибирует ангиогенез у собак с саркомой мягких тканей. J Vet Int Med 2011; 25: 920-926.

14. Лоуренс Дж., Форрест Л., Адамс В. и др. Четырехфракционная лучевая терапия макроскопических сарком мягких тканей у 16 ​​собак. J Am Anim Hosp 2008; 44 (3): 100-108.

  3. май говорит:

    У моей 13-летней 5-месячной смеси Black Lab / Grayhound быстро растет опухоль на переднем правом запястье. Ветеринар сделал пункцию тонкой иглой и позвонил мне сегодня, сказав, что это саркома, но чтобы узнать, какая саркома, ему нужно отправить ее к хирургу на биопсию опухоли. Ветеринар еще не сделал рентген или анализ крови, чтобы определить, распространился ли рак. Он упомянул операцию и сказал, что из-за местоположения вполне может потребоваться ампутация. Моя собака не очень крепка на четырех лапах, поэтому я не могу представить, чтобы она привыкла к трем в этом возрасте. В последние месяцы качество ее жизни ухудшилось. У нее в доме каждый день есть BM, и она дрожит при мочеиспускании. Мой муж думает, что пора ее уложить спать. Я просто не знаю, сколько времени у нее осталось бы, если бы мы перенесли операцию. Нам бы очень не хотелось заставлять ее пройти через все это (не говоря уже о стоимости) только для того, чтобы потерять ее через несколько месяцев. У нее была прекрасная жизнь. Когда подходящее время для эвтаназии?

    • Vetgirl говорит:

      Мне очень жаль это слышать - я основываю это на качестве жизни. Если она не хочет хорошо есть, не ведет себя так, как раньше, не хочет играть, гулять или заниматься тем, что она любила несколько лет назад, я часто думаю, что пора. Это такое трудное решение, и я бы порекомендовал обсудить его с вашим ветеринаром. Имейте в виду, что вы можете обсудить с ветеринаром возможность начать прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ТОЛЬКО ВЕТЕРИНАРНЫЕ) от боли - это тоже может помочь!

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!