Ноябрь 2023

Подход отделения неотложной помощи к анемии: Часть 1 с доктором Гарретом Пахтингером

Доктор Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC, операционный директор / соучредитель, VETgirl

В первой части этого двухчастного ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Гаррет Пачтингер, DACVECC обсуждает подход к анемии у собак и кошек. Если вы собираетесь принять пациента с анемией в ветеринарном отделении скорой помощи, узнайте, как следует «классифицировать» анемию и какие необходимы диагностические исследования и лечение! Не забудьте зайти через несколько недель, чтобы узнать Анемия: Часть 2 этого блога ЗДЕСЬ тоже!

Как бы просто это ни было, анемию можно разделить на три категории:

  • Потеря крови
  • Гемолиз (разрушение)
  • Снижение производства

Отнесение к одной из этих трех категорий не является просто академическим, скорее, оно позволяет клиницисту сформировать более целенаправленный дифференциальный список как для диагностического обследования, так и для общения с клиентом. Хотя существуют сложные и более дорогие методы диагностики, нельзя игнорировать экономичную практичность простого определения объема упакованных клеток (PCV) и общего содержания твердых веществ (TS) для оценки анемии. Например, если PCV и TS оба низкие, следует заподозрить острую кровопотерю. Напротив, низкий PCV при нормальном общем содержании твердых веществ будет соответствовать гемолизу или снижению выработки эритроцитов.

Вот таблица с несколькими примерами того, как PCV и TP вместе могут помочь вам в диагностике и составлении плана лечения:

малокровие

Если мы продолжим идти по пути простой, экономичной и легкодоступной диагностики, проницательный врач сможет также оценить мазок крови. Если в мазке крови обнаруживаются полихромазия и анизоцитоз, это часто указывает на регенеративную реакцию. И наоборот, отсутствие этих клеток может указывать на нерегенеративную реакцию.

При анемии проводят реакцию агглютинации на предметном стекле.rd экономически эффективный тест, который вы должны иметь в своем «наборе инструментов» для лечения анемии. Особенно при подозрении на гемолиз (низкое PCV, нормальное ТП, желтушная сыворотка/пациент). Для проведения агглютинации на предметном стекле каплю антикоагулянтной крови из пробирки с пурпурной крышкой или капилляра смешивают с каплей 0.9% раствора NaCl.

На основе этих быстрых и эффективных, экономически эффективных методов диагностики (ЦВС/ТП, мазок крови, агглютинация препаратов) мы часто можем быстро определить или исключить возможные причины:

  • Кровопотеря (например, гемоабдомин, гемоторакс, желудочно-кишечное кровотечение, места переломов и т. д.)
  • Гемолиз (ИМХА, паразитарный, токсичность цинка, гипофосфатемия и т. д.)
  • Снижение продукции (хронические заболевания, заболевания почек, FELV, болезнь Аддисона и т. д.)

Давайте углубимся в несколько конкретных причин анемии, обсудим клиническую оценку, диагностику и потенциальные методы лечения.

Кровопотеря: Гемоабдомен.
Определяется как свободная кровь в брюшинном или забрюшинном пространстве. Чаще всего его подразделяют на нетравматические и травматические причины, а нетравматические причины подразделяют на коагулопатические и некоагулопатические (спонтанные). У пациентов могут наблюдаться внутренние кровотечения, которые являются легкими и проходят самостоятельно. У пациентов также может возникнуть быстрое и сильное кровотечение, которое в конечном итоге приводит к летальному исходу без быстрого вмешательства. Задача клинициста – провести быструю оценку и оказать неотложную помощь, чтобы снизить дальнейшую заболеваемость и смертность.

Сигнал и история:
Порода, возраст и анамнез могут быть чрезвычайно полезны при обследовании пациента с гемоабдоменом. Травма часто является жалобой, предоставляемой владельцем в качестве информации и частью непосредственной медицинской истории, определяющей дальнейшее обследование и лечение пациента. Если анамнез неизвестен, результаты клинического обследования (см. ниже) могут дать важные подсказки относительно возможности травмы. Если нет анамнеза или признаков травмы, сигнализация может помочь сформировать дифференциальный диагноз и план лечения. Например, спонтанный гемоабдомин у 2-летней собаки более вероятен в результате воздействия родентицидов, тогда как у 14-летней собаки крупной породы со спонтанным гемоабдоменом более вероятно возникновение неопластической причины.

Физическое обследование:
У большинства животных с гемоабдоменом наблюдаются летаргия, коллапс, непереносимость физической нагрузки и слабость. Отклонения при физикальном обследовании включают бледность слизистых оболочек, длительное время наполнения капилляров, резкий (короткий и узкий) бедренный пульс, тахикардию и тахипноэ. Признаками травматических причин гемоабдомена могут быть синяки, ссадины, рваные раны, переломы и/или дорожная сыпь. Независимо от того, является ли кровотечение травматическим или нетравматическим, наиболее частым местом клинически значимого внутреннего кровотечения является брюшная полость. В зависимости от объема и скорости кровопотери признаки могут варьировать от легкой анемии до геморрагического шока. Поверхностные кровотечения кожи и слизистых оболочек, такие как петехии, экхимозы, носовое кровотечение, кровотечение из десен, мелена, гематохезия и/или гематурия, чаще наблюдаются при первичном нарушении гемостаза (тромбоцитопения или тромбоцитопатия) и реже наблюдаются при нарушениях свертываемости крови, которые вызвать полостное кровотечение.

Диагностическое тестирование:
Минимальная база данных пациента с кровотечением включает объем упакованных клеток (PCV), общий белок (TP), азот мочевины крови (АМК) и глюкозу в крови (ГК). Дополнительная информация базы данных экстренной помощи включает анализ газов крови, лактата и электролитов. Также необходимо измерить артериальное давление и ЭКГ. Общие данные, соответствующие гемоабдомену, включают снижение PCV, снижение TP и увеличение лактата. Кроме того, часто наблюдаются гипотония (низкое кровяное давление) и синусовая тахикардия (на ЭКГ). Мазок крови полезен для определения количества тромбоцитов, оценки морфологии эритроцитов и проведения дифференциального анализа крови. Каждый тромбоцит в масляном поле зрения при большом увеличении представляет собой примерно 15–20,000 XNUMX тромбоцитов/мкл крови. Следует внимательно оценить размытый край предметного стекла, так как там могут быть обнаружены лейкоциты и скопление тромбоцитов, в частности скопление тромбоцитов, которое может объяснить более низкое, чем ожидалось, количество тромбоцитов в монослое при попытке подсчитать примерное количество тромбоцитов.

Визуализирующие исследования также могут быть ценным диагностическим инструментом для пациентов с гемоабдоменом. Рентгенограммы могут выявить уменьшение детализации серозной оболочки, увеличение органов, образования в брюшной полости, грыжи диафрагмы и/или стенки тела. Уменьшение детализации серозной оболочки может указывать на наличие свободной перитонеальной жидкости. Альтернативно, многие сейчас используют ультразвук как более детальный диагностический инструмент. В частности, ультразвук используется в сочетании с протоколом FAST (фокусированная оценка сонографии травмы). Протокол FAST — самый быстрый и чувствительный способ обнаружения гемоабдомена. Если ультразвуковое исследование недоступно, можно выполнить четырехквадрантный абдоминоцентез для получения свободной брюшной жидкости. Получение несвертывающейся геморрагической жидкости с помощью этого метода подтверждает диагноз свободной жидкости в брюшной полости, если нет коагулопатии. Если имеется выраженная геморрагия, необходимо оценить PCV и TP жидкости. Острые кровотечения имеют тенденцию к развитию PCV и TP, сходных с таковыми в периферической крови. Следует провести цитологическую оценку жидкости на наличие воспаления, бактерий или неопластических клеток.

Обнаружение геморрагической жидкости в брюшной полости подтверждает диагноз гемоабдомена. Другая диагностика выпота, которую можно рассматривать в зависимости от клинической картины, включает:

  • Измерение калия и креатинина при подозрении на разрыв мочевого пузыря.
  • Измерение билирубина при подозрении на разрыв желчного пузыря

Давайте обсудим более общие категории гемоабдомена:

Коагулопатический гемоабдомен:
Кровотечения в результате коагулопатии чаще всего обусловлены нарушениями вторичной системы гемостаза. Нарушения первичной системы гемостаза (тромбоцитов) реже вызывают полостное кровотечение.

Одной из наиболее частых коагулопатических причин гемоабдомена является токсичность, в частности дефицит витамина К из-за отравления антикоагулянтами родентицидов. Хотя это может произойти в любом возрасте, это наиболее частая причина спонтанного (нетравматического) гемоабдомена у молодых пациентов. При подозрении на токсикоз родентицидов антикоагулянтами цель состоит в том, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение и обратить коагулопатию путем введения витамина К1. Лечение пациента с коагулопатией может также включать переливание лекарств, включая цельную кровь, эритроциты и/или свежую (замороженную) плазму.

Травматический гемоабдомин:
Лечение пациента с гемоабдоменом в результате травмы будет зависеть от тяжести кровотечения, возникшей в результате анемии, и сопутствующих травм. Что касается травматических причин гемоабдомена, то, в конечном счете, недостаточно доказательств в пользу немедленной хирургической операции по сравнению с медикаментозной терапией. По мнению автора, большинство травматичных случаев гемоабдоменоза можно лечить консервативными методами. Если стабилизация не удалась, врач должен быть готов к хирургическому вмешательству. Хотя хирургического вмешательства часто можно избежать, этим пациентам может потребоваться немедленная и интенсивная помощь, включая внутривенную инфузионную терапию и переливание крови.

При наличии гиповолемии необходима внутривенная инфузионная терапия. Варианты жидкостной терапии включают изотоническую кристаллоидную терапию, гипертоническую кристаллоидную терапию или терапию синтетическими коллоидами.

  • Изотонический кристаллоид 10–30 мл/кг внутривенно болюсно.
  • Синтетический коллоид 2–5 мл/кг внутривенно болюсно.
  • Гипертонический раствор (7.5%) 2–4 мл/кг в/в.

Независимо от выбора жидкости, необходим тщательный мониторинг из-за риска резкого повышения системного артериального давления и риска увеличения кровотечения. При выраженной острой кровопотере показаны переливания крови или кровезаменители. Используемый препарат крови (эритроциты, цельная кровь) зависит от наличия и типа нарушения гемостаза.

Конкретные переменные, которые следует отслеживать, чтобы помочь в дальнейшем лечении и ведении случаев, включают:

  • Кровяное давление
  • Частота сердцебиения
  • ПКВ и ТП
  • лактат

Специфической реанимационной терапией, описанной при таких травматических состояниях, является гипотензивная реанимация. В этом методе используются небольшие объемы жидкости, а не большие быстрые объемы, с целью увеличения перфузии, но при этом допускается небольшая гипотензия с допплеровским артериальным давлением 80–100 мм рт. ст. Было показано, что этот метод снижает смертность пациентов с брюшными кровотечениями после травмы. Теория состоит в том, что вероятность разрушения образующихся тромбов меньше, и кровотечение остановится. Дополнительные меры поддержки включают внешнее противодавление на брюшную полость, строгий покой в ​​клетке, аналгезию и осторожное обращение.

Измерение внутрибрюшного давления можно провести, если у вас установлен мочевой катетер. Это похоже на измерение центрального венозного давления, и его можно легко выполнить с помощью запорного крана и водяного манометра. Давление выше 25 см H2O связаны со снижением перфузии органов.

Блог эритроцитов VETgirl

Изображение Narupon Promvichai с сайта Pixabay

Спонтанный гемоабдомен:
Эта категория отличается от других распространенных причин гемоабдомена. Сбор тщательного анамнеза и диагностика на месте могут быстро снизить подозрения на травматический гемоабдомин или коагулопатию. Часто при травматическом гемоабдомене у пациента имеется недавняя травма в анамнезе, например, автомобильная травма. Результаты физикального обследования также могут повысить подозрения на неявную травму, такую ​​как синяки, переломы ребер, ссадины или рваные раны на коже. Диагностика на месте, такая как тест на свертываемость крови (PT-тест (протромбиновое время)), также может быть очень полезной. Тест ПВ, который является нормальным или слегка повышенным при наличии гемоабдомена, уменьшит подозрение на то, что основной причиной является коагулопатия, поскольку клинический опыт потребует, чтобы тест ПВ выходил за пределы диапазона (или был близок к выходу за пределы диапазона) для увеличения подозрение, что основной причиной является коагулопатия, приводящая к образованию гемоабдомена. Небольшое повышение часто можно расценивать как чахоточную коагулопатию.

После того, как травма и коагулопатические причины исключены, особенно у собак более старых и часто крупных пород (хотя нет исследований, подтверждающих, что у собак мелких пород ситуация иная), термин «спонтанный» (или нетравматический, некоагулопатический) гемоабдомен может быть использован.

Существует несколько исследований, в которых оценивали спонтанный (нетравматический, некоагулопатический) гемоабдомен. Эти исследования указывают на подавляющую вероятность неоплазии как основной причины, чаще всего это разрывная гемангиосаркома селезенки (65-85%). Существуют и другие причины, как доброкачественные (разорвавшаяся гематома), так и злокачественные (например, мезотелиома, карцинома, феохромоцитома, лимфома), но, к сожалению, подавляющая вероятность состоит в том, что спонтанный гемоабдомен у старой собаки возникнет в результате гемангиосаркомы селезенки.

Часто у этих пациентов наблюдается шок, особенно гиповолемический шок. Результаты физикального обследования могут включать тахикардию, плохой пульс, бледность слизистых оболочек, увеличение частоты дыхания и усилий, а также вздутие живота с пальпируемыми волнами жидкости. Как и при других причинах гемоабдомена, первоочередной задачей должна быть стабилизация (например, установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, кислородная терапия и т. д.). В зависимости от состояния пациента обсуждаемые варианты жидкостной терапии могут включать изотонические кристаллоиды, гипертонический солевой раствор, коллоиды и даже продукты крови.

Диагностическое обследование
После постановки диагноза и стабилизации, поскольку это часто пожилые собаки, у которых в первую очередь беспокоит неопластический процесс, диагностика должна включать:

  • Анализ крови (анализ крови и биохимический анализ) – для проверки количества клеток, показателей органов, электролитов и общей оценки метаболических или электролитных нарушений, которые требуют коррекции.
  • Коагуляционное тестирование (в частности, протромбиновое время – PT) – оно должно было быть выполнено при первоначальной диагностике при поступлении, чтобы отнести пациента к этой конкретной категории (нетравматическое, некоагулопатическое) – но в противном случае его следует провести до операции.
  • Рентгенография грудной клетки. Хотя она полезна для оценки размера и формы сердца, часто основной причиной рекомендовать рентген грудной клетки является выявление метастазов в легких. Наличие легочных метастазов существенно ухудшит прогноз и, вероятно, сделает этого пациента плохим кандидатом на операцию и анестезию.
  • УЗИ брюшной полости. Мой личный опыт проведения УЗИ брюшной полости и интерпретации для клиентов подпадает под 1 из 3 сценариев:
    1. Имеется одиночное образование (селезенка, печень и т. д.), которое можно идентифицировать. Часто рентгенологи неохотно (и отказываются) отмечать свое впечатление о злокачественности, и, хотя они не помогают владельцам в дифференциации доброкачественной или злокачественной опухоли при принятии решения, наличие одиночной массы, как мы надеемся, приведет к предположению, что этот пациент является лучшим кандидатом на хирургическое вмешательство. при отсутствии диффузного заболевания. Владелец также должен понимать, что существует вероятность существования микроскопического заболевания (не видимого при УЗИ), которое можно выявить во время диагностической процедуры.
    2. Присутствуют множественные образования (не только на одном органе). Хотя злокачественность не может быть подтверждена, наличие множественных образований по всей брюшной полости может создать впечатление, что злокачественное новообразование более вероятно, и этот пациент, вероятно, является худшим кандидатом на хирургическое вмешательство, чем предыдущий пациент с одним одиночным образованием.
    3. Никаких образований/поражений не выявлено. В это время оправдано дальнейшее расследование (незаметная травма?) и может потребоваться дальнейшая стабилизация, чтобы отметить прогрессирование.

Каждому ли пациенту необходимо УЗИ? У меня есть клиенты, которые хотели бы спасти своего питомца, несмотря на результаты УЗИ. Являются ли результаты УЗИ академическим по своей природе? Если клиент понимает риск того, что диффузное заболевание может присутствовать и быть выявлено во время операции, что приведет к телефонному звонку, чтобы обсудить гуманную эвтаназию на столе, не было бы разумно сэкономить 400-600 долларов на УЗИ и приступить непосредственно к операция после стабилизации и дополнительной диагностики? В конечном итоге, как только врач стабилизирует ситуацию в меру своих возможностей, необходима диагностическая лапаротомия.

Узнайте больше в Часть 2 «Подхода отделения неотложной помощи к анемии» через несколько недель ЗДЕСЬ!

Ссылки (для частей 1 и 2):

  • Аронсон М.Г., Дубиэль Б., Робертс Б., Пауэрс Б.Е. Прогноз острого нетравматического гемоперитонеума у ​​собак: ретроспективный анализ 60 случаев (2003–2006 гг.).  Являюсь. Аним. Хосп. доц. 2009 г. март/апрель; 45:72-77.
  • Брокман DJ, Монгил CM, Аронсон LR, Браун DC. Практический подход к гемоперитонеуму у собак и кошек. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2000 май; 30(3):657-68. Обзор.
  • Клиффорд Калифорния, Преториус С, Вайсе С,и др.. Магнитно-резонансная томография очаговых поражений селезенки и печени у собаки. Джей Вет Стажер Мед 2004; 18: 330-338
  • Кроче М.А., Фабиан Т.С.,и др.. Региональный травматологический центр Пресли, отделение хирургии, Университет Теннесси-Мемфис, США. Консервативное лечение тупой травмы печени является методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов. Результаты проспективного исследования. Энн Сур. июнь 1995 г.; 221(6):744-53; обсуждение 753-5.
  • Дельгадо Миллан, Массачусетс, Дебаллон ПО. Отделение хирургии, Университетская больница Хетафе, Испания. Компьютерная томография, ангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в консервативном лечении травм печени и селезенки. Мир J Surg. 2001 ноябрь; 25(11):1397-402.
  • Фельдман Б.Ф., Зинкл Дж.Г., Джайн Н.К., ред.Ветеринарная гематология Шальма. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2000.
  • Хаммер А.С., Коуто К.Г., Свардсон С., Гетци Д. (1991),Джей Вет Стажер Мед, Том 5, № 1, стр. 11-14.
  • Хаммонд Т.Н., Песилло-Кросби С.А. Распространенность гемангиосаркомы у анемичных собак с образованием селезенки и гемоперитонеумом, требующим переливания крови: 71 случай (2003-2005 гг.). J Am Vet Med Assoc. 2008 г., 15 февраля; 232(4):553-8. Ошибка в: Дж Ам Вет Мед.
  • Харгис А.М., Фельдман Б.Ф. (1991),ЯВМА, Том. 198, № 5, март, стр. 891-894.
  • Герольд Л.В., Деви Дж.Дж., Кирби Р., Рудлофф Э. Клиническое лечение гемоперитонеума у ​​собак.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2008;18(1):40–53.
  • Хоппер К., Бейтман. Обновленный взгляд на гемостаз: механизмы нарушения гемостаза, связанного с сепсисом.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2005; 15(2): 83-91
  • Левинсон Дж.Г., Боума Дж.Л., Альтхаус Г.К., Ризер Т.М. Распространенность злокачественных новообразований при обнаружении одиночных и множественных поражений во время ультразвукового исследования брюшной полости у собак со спонтанным гемоперитонеумом: 31 случай (2003-2008 гг.). J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2009 октябрь; 19(5):496-500.
  • Миллис Д.Л., Гауптман Дж.Г., Фултон Р.Б. (1993),Вет сургВып. 22, № 2, стр. 93-97.
  • Монгил СМ, Дробац К.Дж., Хендрикс Дж.К. Университет Пенсильвании, Филадельфия. Травматический гемоперитонеум в 28 случаях: ретроспективный обзор. J Am Anim Хосп Ассок. 1995 май-июнь; 31(3):217-22.
  • Накамура К., Сасаки К., Мураками М.,и др.. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением для характеристики очаговых поражений селезенки у собак. Джей Вет Стажер Мед 2010; 24: 1290-1297.
  • Пинтар Дж., Брайтшвердт Э.Б., Харди Э.М., Сполдинг К.А. Острый нетравматический гемоабдомен у собаки: ретроспективный анализ 39 случаев (1987–2001).  Являюсь. Аним. Хосп. доц. 2003 г., ноябрь/декабрь; 39:518-522.
  • Скотт-Монкрейфф Дж.К., Тредуэлл Н.Г., Маккалоу С.М., Брукс М.Б. (2001),ДЖААХАВып. 37, стр. 220-227.
  • Смит С.А., Клеточная модель коагуляции.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 19(1) 2009: 9-10
  • Соренсон С.Р., Розански Э.А., Тидвелл А.С.,и др.. Оценка целенаправленной оценки с помощью сонографии для протокола травмы для обнаружения свободной брюшной жидкости у собак, попавших в дорожно-транспортные происшествия. J Am Vet Med Ассоциация 2004; 225: 1198-1204.
  • Стритер Э.М., Розански Э.А., де Лафоркад-Бюресс А., Фриман Л.М., Раш Дж.Е. Школа ветеринарной медицины Каммингса, Университет Тафтса, Норт-Графтон, Массачусетс. Оценка автомобильных травм у собак: 239 случаев (январь-декабрь 2001 г.). J Am Vet Med Ассоциация. август 2009 г.; 235(4):405-8.
  • Тралл М.А.,и др.. Ветеринарная гематология и клиническая химия. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2004.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!