Ноябрь 2023

Подход отделения неотложной помощи к анемии: Часть 2 с доктором Гарретом Пахтингером

Доктор Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC, операционный директор / соучредитель, VETgirl

В первой части этого двухчастного ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Гаррет Пачтингер, DACVECC обсуждает подход к анемии у собак и кошек. Пожалуйста, обязательно прочтите Часть I ЗДЕСЬ сначала изучите свои знания об анемии! Здесь мы начнем с определения типов, причин и диагностического подхода к анемии у мелких животных!

Гемолиз: ИМХА
Иммуноопосредованная гемолитическая анемия (ИМГА) возникает, когда эритроциты (РБК) покрываются иммуноглобулином, комплементом или ими обоими и удаляются из кровообращения путем прямого разрушения или фагоцитоза. Деструкция может быть внесосудистой или внутрисосудистой, что приводит к выраженной анемии и заболеванию. Внесосудистое разрушение происходит в печени или селезенке, тогда как внутрисосудистый гемолиз возникает, когда эритроциты разрушаются внутри сосудистой системы. При этом ИМГА может быть как первичным, так и вторичным по происхождению. Первичная ИМГА не имеет видимой причины присутствия антител на поверхности эритроцитов и считается идиопатическим заболеванием. Вторичная ИМГА возникает, когда антитела развиваются в эритроцитах из-за основных причин, таких как инфекционные организмы (например, Лайм, эрлихии, риккетсии, бабезии, микоплазмы, вирусные, бактериальные и т. д.), лекарственные препараты (например, сульфаниламиды, метимазол), вакцинированные., токсины (например, чеснок, цинк, лук) или опухолевые (например, лимфосаркома, лейкемия и т. д.).

Клинические проявления
У самок собак чаще диагностируется ИМГА, чем у кобелей. Хотя это состояние редко встречается у кошек, кошки-самцы более склонны к развитию ИМГА. Большинство собак с ИМГА относятся к среднему возрасту, средний возраст которых составляет 6.5 лет. Хотя это снова редкость у кошек, кошки кажутся моложе, когда у них диагностирован ИМГА, в среднем на 3 года. Наиболее распространенные породы, пораженные IMHA, включают кокер-спаниелей, цвергшнауцеров, пуделей, английских спрингер-спаниелей, колли и староанглийских овчарок. Общие жалобы владельцев включают вялость, анорексию, рвоту, диарею, пигментурию, бледность десен и одышку. ИМГА также может быть связана с сезонным проявлением: 40% случаев возникают в летние месяцы (май/июнь). У владельца должен быть получен подробный анамнез, включая текущие и прошлые лекарства (как по рецепту, так и без рецепта), недавние прививки, историю путешествий и предыдущие методы лечения, такие как переливание крови.

Физическая экспертиза
Общие результаты физикального обследования включают бледность или желтушность слизистых оболочек, длительное время наполнения капилляров, резкий пульс на бедренной кости, тахикардию и краниальную органомегалию. Важно провести полное физическое обследование, поскольку результаты обследования могут быть похожи на гиповолемию, при этом результаты обследования включают тахикардию, учащенное дыхание и учащенный пульс. Также могут наблюдаться краниальная органомегалия (гепатоспленомегалия), лихорадка и лимфаденопатия.

Клинико-патологические данные
Минимальная база данных (MBD) может оказаться невероятно полезной для быстрой и дешевой диагностики в загруженном отделении неотложной помощи. MBD включает PCV (объем упакованных клеток), TP (общий белок), Azo (Azo Stick®) и BG (глюкоза в крови). Эти быстрые, дешевые и легкодоступные тесты предоставляют клинически полезную информацию за короткий период времени. В дополнение к MBD, если есть признаки анемии и желтухи, можно сохранить пару капель крови для реакции агглютинации на предметном стекле и мазка крови. Для проведения теста агглютинации на предметном стекле врач добавляет одну каплю свежей крови с одной каплей 0.9% физиологического раствора и осторожно перемешивает их на предметном стекле. Врач внимательно осматривает предметное стекло на наличие агглютинации, а также микроскопически, не только для того, чтобы подтвердить этот результат, но и для того, чтобы отличить его от пятна.

 

Фотография любезно предоставлена ​​доктором Гарретом Пахтингером, VMD, DACVECC.

Из одной капли крови врач должен также сделать простой мазок крови. Это оценивается на наличие сфероцитоза, анизоцитоза и полихромазии, классически наблюдаемых при ИМГА. В мазке крови также следует оценить наличие и внешний вид лейкоцитов, а также тромбоцитов. В идеале должно быть 10-15 тромбоцитов на 100-кратное увеличение поля зрения масла (поскольку каждая тромбоцита = 12,000 15,000-XNUMX XNUMX тромбоцитов).

 

Фотография любезно предоставлена ​​доктором Гарретом Пахтингером, VMD, DACVECC.

После первоначальной базы данных следует рассмотреть возможность дальнейшей диагностики:

  • Полный анализ крови и анализ патологии. Помимо анемии, сфероцитоза, полихромазии и анизоцитоза, следует также оценить общий анализ крови на наличие ретикулоцитов. Количество ретикулоцитов часто превышает 80 х 10.3 /мкл или скорректированный процент ретикулоцитов > 1% часто соответствует соответствующей регенерации. Важно иметь в виду, что собакам обычно требуется 3–5 дней для формирования регенеративной реакции, а нерегенеративная анемия может наблюдаться у 50% собак на момент выявления заболевания. Кошки могут оставаться нерегенеративными в течение еще более длительного периода времени, поскольку для формирования регенеративной реакции им может потребоваться 7 дней или более.
  • Биохимические нарушения сыворотки обычно включают повышение общего билирубина, повышение показателей печени (АЛТ, АЛКП), азотемию, гиперглобулинемию.
  • Анализ мочи – хотя цистоцентез является идеальным вариантом, его не следует проводить до оценки статуса тромбоцитов, поскольку у некоторых пациентов могут одновременно проявляться как ИМГА, так и ИТП. После получения анализ мочи показывает билирубинурию или гемоглобинурию.
  • Увеличенное время свертывания крови (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время) и увеличение продуктов деградации фибрина и D-димеров соответствуют синдрому диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром).

Хотя не существует какого-либо конкретного теста для диагностики ИМГА, ИМГА определяется с использованием комбинации последовательных клинических признаков и результатов диагностических тестов у отдельного пациента. Первичная ИМГА является диагнозом исключения, и пациента следует тщательно обследовать на предмет причин вторичной ИМГА или других причин гемолиза и анемии.

Дополнительная диагностика, которую следует учитывать, включает в себя:

  • Титры клещей (например, Лайма, Ehrlichia canis, Anaplasma и т. д.)
  • Панель коагуляции
  • Рентгенограммы всего тела (в рамках оценки неоплазии)
  • УЗИ брюшной полости (оценка метастазов)
  • +/- аспират лимфатического узла
  • +/- тест Кумбса

СВЯЗЬ С КЛИЕНТОМ
После постановки диагноза важно обсудить результаты с владельцами, поскольку для многих пациентов это заболевание длится долго (6 месяцев), а то и пожизненно. Хотя лекарства длительного действия могут быть недорогими, краткосрочное тестирование и лечение могут быть дорогостоящими. Более того, существуют заметные побочные эффекты заболевания и лекарств (т. е. pu/pd, полифагия, гиперкоагуляция и предрасположенность к образованию тромбов). Согласно клиническому опыту, а также обзору литературы, примерно 65-75% этих пациентов выписываются из больницы, в то время как примерно 30% пациентов не доживают до выписки или умирают в течение 1 года после постановки диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ ИМХА
Не существует единственного лучшего лечения для пациентов с ИМГА. Терапия состоит из комбинации соответствующей поддерживающей терапии и иммуносупрессивной лекарственной терапии. Терапия может включать:

  • Внутривенные жидкости
  • Кислородная добавка
  • Трансфузионная терапия (эритроцитарная масса, цельная кровь)
  • Поддержка желудочно-кишечного тракта
    • Для уменьшения побочных эффектов таких методов лечения, как кортикостероиды.
  • Иммуносупрессивная терапия
    • Преднизолон (1–2 мг/кг перорально каждые 12 часов)
    • Азатиоприн (2 мг/кг перорально каждые 24 часа)
    • Циклоспорин (см. информацию ниже)
  • Внутривенный иммуноглобулин человека (hIVIG) можно рассматривать для собак, рефрактерных к другим иммуносупрессивным методам лечения, в дозе 0.5–1.5 г/кг внутривенно в течение 6–12 часов.
    • Считается, что hIVIG ингибирует фагоцитоз макрофагов эритроцитов.

ПРОГНОЗ
Исследования показывают, что 50–80% собак с ИМГА доживают до выписки из больницы. По опыту автора, пациенты, пережившие первоначальное лечение в течение первых 1-2 недель, с большей вероятностью почувствуют себя хорошо, а пациенты, у которых возникли осложнения или отсутствие ответа  в этот период, с большей вероятностью попадут в категорию нелеченых. выжившие. К сожалению, даже у пациентов, которые реагируют на первоначальное лечение, могут возникнуть рецидивы. У пациентов, которые не выживают, отрицательные прогностические показатели включают нереагирующую аутоагглютинацию, тромбоцитопению, гемоглобинемию и гипербилирубинемию.

РЕЗЮМЕ
Анемия — сложный, но потенциально простой диагноз, если учитывать практический поэтапный подход.

Ссылки (для частей 1 и 2):

  • Аронсон М.Г., Дубиэль Б., Робертс Б., Пауэрс Б.Е. Прогноз острого нетравматического гемоперитонеума у ​​собак: ретроспективный анализ 60 случаев (2003–2006 гг.).  Являюсь. Аним. Хосп. доц. 2009 г. март/апрель; 45:72-77.
  • Брокман DJ, Монгил CM, Аронсон LR, Браун DC. Практический подход к гемоперитонеуму у собак и кошек. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2000 май; 30(3):657-68. Обзор.
  • Клиффорд Калифорния, Преториус С, Вайсе С,и др.. Магнитно-резонансная томография очаговых поражений селезенки и печени у собаки. Джей Вет Стажер Мед 2004; 18: 330-338
  • Кроче М.А., Фабиан Т.С.,и др.. Региональный травматологический центр Пресли, отделение хирургии, Университет Теннесси-Мемфис, США. Консервативное лечение тупой травмы печени является методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов. Результаты проспективного исследования. Энн Сур. июнь 1995 г.; 221(6):744-53; обсуждение 753-5.
  • Дельгадо Миллан, Массачусетс, Дебаллон ПО. Отделение хирургии, Университетская больница Хетафе, Испания. Компьютерная томография, ангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в консервативном лечении травм печени и селезенки. Мир J Surg. 2001 ноябрь; 25(11):1397-402.
  • Фельдман Б.Ф., Зинкл Дж.Г., Джайн Н.К., ред.Ветеринарная гематология Шальма. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2000.
  • Хаммер А.С., Коуто К.Г., Свардсон С., Гетци Д. (1991),Джей Вет Стажер Мед, Том 5, № 1, стр. 11-14.
  • Хаммонд Т.Н., Песилло-Кросби С.А. Распространенность гемангиосаркомы у анемичных собак с образованием селезенки и гемоперитонеумом, требующим переливания крови: 71 случай (2003-2005 гг.). J Am Vet Med Assoc. 2008 г., 15 февраля; 232(4):553-8. Ошибка в: Дж Ам Вет Мед.
  • Харгис А.М., Фельдман Б.Ф. (1991),ЯВМА, Том. 198, № 5, март, стр. 891-894.
  • Герольд Л.В., Деви Дж.Дж., Кирби Р., Рудлофф Э. Клиническое лечение гемоперитонеума у ​​собак.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2008;18(1):40–53.
  • Хоппер К., Бейтман. Обновленный взгляд на гемостаз: механизмы нарушения гемостаза, связанного с сепсисом.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2005; 15(2): 83-91
  • Левинсон Дж.Г., Боума Дж.Л., Альтхаус Г.К., Ризер Т.М. Распространенность злокачественных новообразований при обнаружении одиночных и множественных поражений во время ультразвукового исследования брюшной полости у собак со спонтанным гемоперитонеумом: 31 случай (2003-2008 гг.). J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2009 октябрь; 19(5):496-500.
  • Миллис Д.Л., Гауптман Дж.Г., Фултон Р.Б. (1993),Вет сургВып. 22, № 2, стр. 93-97.
  • Монгил СМ, Дробац К.Дж., Хендрикс Дж.К. Университет Пенсильвании, Филадельфия. Травматический гемоперитонеум в 28 случаях: ретроспективный обзор. J Am Anim Хосп Ассок. 1995 май-июнь; 31(3):217-22.
  • Накамура К., Сасаки К., Мураками М.,и др.. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением для характеристики очаговых поражений селезенки у собак. Джей Вет Стажер Мед 2010; 24: 1290-1297.
  • Пинтар Дж., Брайтшвердт Э.Б., Харди Э.М., Сполдинг К.А. Острый нетравматический гемоабдомен у собаки: ретроспективный анализ 39 случаев (1987–2001).  Являюсь. Аним. Хосп. доц. 2003 г., ноябрь/декабрь; 39:518-522.
  • Скотт-Монкрейфф Дж.К., Тредуэлл Н.Г., Маккалоу С.М., Брукс М.Б. (2001),ДЖААХАВып. 37, стр. 220-227.
  • Смит С.А., Клеточная модель коагуляции.J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 19(1) 2009: 9-10
  • Соренсон С.Р., Розански Э.А., Тидвелл А.С.,и др.. Оценка целенаправленной оценки с помощью сонографии для протокола травмы для обнаружения свободной брюшной жидкости у собак, попавших в дорожно-транспортные происшествия. J Am Vet Med Ассоциация 2004; 225: 1198-1204.
  • Стритер Э.М., Розански Э.А., де Лафоркад-Бюресс А., Фриман Л.М., Раш Дж.Е. Школа ветеринарной медицины Каммингса, Университет Тафтса, Норт-Графтон, Массачусетс. Оценка автомобильных травм у собак: 239 случаев (январь-декабрь 2001 г.). J Am Vet Med Ассоциация. август 2009 г.; 235(4):405-8.
  • Тралл М.А.,и др.. Ветеринарная гематология и клиническая химия. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2004.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!