Май 2024
Как лечить хроническую энтеропатию кошек
By Адам Дж. Рудински, DVM, MS, DACVIM (внутренние болезни)
В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование блог, Адам Рудинский, DVM, MS, DACVIM (внутренняя медицина) из Департамента ветеринарных клинических наук и Программы сравнительных гепатобилиарных и кишечных исследований (CHIRP) Колледжа ветеринарной медицины Университета штата Огайо, рассматривает способы лечения хронической энтеропатии кошек. Если вы собираетесь увидеть кошку с хронической рвотой и диареей или худую кошку, которая просто не может снова набрать вес, вам стоит настроиться!
В клинической практике мы часто сталкиваемся с кошками с хроническими желудочно-кишечными симптомами, и нам необходимо определить основную этиологию у каждого пациента. Одним из наиболее частых результатов этого процесса является постановка диагноза кошачьего хроническая энтеропатия (ХЭ). Хроническая энтеропатия определяется в недавнем консенсусном заявлении (Марсило С. и др.) как хронические (3 недели и более) желудочно-кишечные симптомы без каких-либо внекишечных (ЖКТ), метаболических или инфекционных причин. Возникает вопрос: как нам поставить диагноз хронической энтеропатии? Это просто означает, что было проведено тщательное обследование пациента и исключены дифференциальные диагнозы, включая инфекционные заболевания, паразитизм, нарушения обмена веществ, эндокринопатии и т. д. Самый традиционный диагностический подход и, на мой взгляд, самый простой — запомнить и учитывать различия как в категории «GI», так и в категории «не-GI». С точки зрения распространенности, хроническая энтеропатия обычно является основным дифференциальным диагнозом в категории желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на то, что это распространено, это по-прежнему диагноз исключения и требует обширной диагностики и лечения, чтобы уверенно прийти к этой конечной точке.
В диагностическом плане я начинаю этот процесс с общего анализа крови, биохимического профиля, анализа мочи, анализа кала и уровня щитовидной железы (кошки старше 6 лет). Если обнаруживаются отклонения, я затем оцениваю, могут ли они привести к появлению клинических признаков у этого пациента (например, невыявленному гипертиреозу). Если они являются потенциальным объяснением, их необходимо устранить до проведения дополнительной диагностической оценки CE. Если никаких отклонений не наблюдается, вероятность диагностики причины симптомов, не связанной с желудочно-кишечным трактом, снижается. В целом результативность всех этих первоначальных диагностик увеличивается с возрастом. Однако это не абсолютное правило, и все же рекомендуется рекомендовать эти тесты, если это возможно для вашего клиента. Если ограничения владельца ограничены, я отдаю приоритет фекальной флотации, эндокринным тестам и биохимическим исследованиям у своих пациентов, поскольку с большей вероятностью они будут высокоэффективными диагностическими методами или приведут к значительным изменениям в моих рекомендациях по лечению.
В зависимости от сигнала и презентации мой второй уровень диагностики весьма варьируется в зависимости от того, что я рекомендую каждому отдельному пациенту. Например, у молодых кошек с признаками расширения кишечника я отдаю предпочтение тестированию на Плод Tritrichomonas или кошки с признаками потери веса и обильным стулом (подозрительно на экзокринную недостаточность поджелудочной железы), TLI. Короче говоря, это тесты на конкретные болезненные процессы, которые соответствуют состоянию пациента. Как и все виды диагностики, они должны быть адаптированы к каждому отдельному пациенту.
На этом этапе следующим этапом диагностики ЭЭ является визуализация брюшной полости (например, рентгенограмма брюшной полости, УЗИ брюшной полости). Рентгенограммы брюшной полости, хотя и доступны на практике, вряд ли помогут в диагностике ХЭ. Вместо этого их ценность наиболее тесно связана с исключением потенциальных проблем (например, закупорки инородного тела, образования в брюшной полости и т. д.). В качестве альтернативы, в моей идеальной ситуации, УЗИ брюшной полости может провести рентгенолог. Опыт чрезвычайно важен при проведении ультразвуковой визуализации кишечника, поджелудочной железы и печени кошек, в частности, поскольку он очень восприимчив к интерпретации пользователем. Как и скрининговая диагностика, результативность УЗИ брюшной полости увеличивается с возрастом. Также важно помнить, что даже с помощью УЗИ невозможно поставить окончательный диагноз ЭЭ. Во многих случаях CE будет выглядеть совершенно нормально или иметь лишь незначительные изменения толщины слоя кишечной стенки. Ультразвук гораздо более чувствителен при выявлении объемных поражений или других изменений, которые не позволяют поставить диагноз CE. Если при УЗИ отмечаются значительные отклонения, оно имеет дополнительное преимущество, поскольку помогает целенаправленно взять цитологические образцы.
Заключительная лабораторная диагностика, которую я рассматриваю, направлена непосредственно на оценку желудочно-кишечного тракта путем определения уровня кобаламина и фолата в сыворотке. Кобаламин и фолат необходимы для здоровья кишечника, и у кошек CE их уровень часто низкий. Таким образом, оценка наличия дефицита и приема добавок может повлиять на результаты вашего лечения. Если владельцы желают, оценка этих витаминов должна быть проведена у всех кошек с ХЭ. Однако, если стоимость беспокоит владельца, разумно и безопасно эмпирически добавлять кобаламин или фолат во время лечения.
Как только другие дифференциальные диагнозы исключены, устанавливается диагноз ХЭ, и наиболее вероятным объяснением ХЭ является либо хроническая воспалительная энтеропатия (ХВЭ), либо кишечная лимфома низкой степени злокачественности (ЛГИЛ). Другие первичные желудочно-кишечные заболевания (например, крупноклеточная лимфома, эозинофильная склерозирующая фиброплазия и т. д.) возможны, но распространенность среди населения гораздо ниже. Для дифференциации этих нарушений необходима дополнительная диагностическая оценка, чаще всего включая биопсию кишечника, поскольку лабораторные исследования и визуализирующие исследования будут неспецифичными. В этом смысле биопсия кишечника дает наилучшие шансы установить окончательный диагноз, который предоставляет врачу, владельцу домашнего животного и, что наиболее важно, кошачьим пациентам прогностическую информацию, а также рекомендации по лечению. Однако даже при биопсии кишечного тракта в некоторых случаях диагноз остается неопределенным. Это чаще всего наблюдается при попытке провести различие между CIE и LGIL. Так в чем же польза биопсии? По правде говоря, следует отметить, что существуют противоречивые данные о том, является ли биопсия абсолютно необходимой во всех случаях, поскольку она может изменить или не изменить прогноз или лечение наших общих различий CIE и LGIL. Как указывалось ранее, основные преимущества биопсии включают исключение более тяжелого заболевания (лимфомы), диагностику заболеваний, требующих специфического лечения, получение окончательного диагноза воспаления кишечника до эмпирической терапии и потенциальную диагностику невоспалительных хронических энтеропатий (СРК). Это жизненно важная информация, особенно если реакция на лечение не такая, как ожидалось.
После диагностической оценки это означает, что мы, как клиницисты, часто лечим случаи либо окончательно, либо предположительно как CIE или LGIL. Сигналы, клинические признаки, диагностические тесты, визуализация брюшной полости и даже биопсия создают трудности при дифференциации этих нарушений. Однако, к счастью, существует также значительное совпадение с точки зрения лечения CIE и LGIL и прогноза для пораженной кошки. И CIE, и LGIL лечат с использованием диетического питания, модуляции бактериальных популяций в кишечнике, фармакологической терапии для уменьшения воспаления и клеточных инфильтратов, а также обогащения окружающей среды для уменьшения роли стресса.
Обычно я начинаю с эмпирического исследования дегельминтного средства широкого спектра действия (например, фенбендазола). Это поможет устранить многие паразитарные заболевания, которые могут быть пропущены при исследовании кала (например, физалоптера). В противном случае в большинстве случаев точная причина CIE неизвестна, но, вероятно, включает в себя как минимум 3 фактора: иммунную систему кошки, то, что попадает в желудочно-кишечный тракт (диета), а также кто там живет (микробиота). Концептуально это очень важная идея, поскольку она формирует основу для наших основных терапевтических подходов к синдрому этого заболевания, а также LGIL.
В среднем примерно половина кошек с CIE реагирует только на коррекцию питания (например, пищевая энтеропатия), что подчеркивает, почему у этих кошек так много внимания уделяется выбору диеты. Время реакции на коррекцию питания может быть впечатляюще быстрым (в одном исследовании сообщается о среднем ответе в течение 4-8 дней), поэтому большинство испытаний желудочно-кишечной диеты проводятся в течение двух недель. Имеются также доказательства того, что управление питанием позволяет снизить зависимость от фармакологического лечения у кошек, нуждающихся в мультимодальном лечении. Таким образом, все пациенты CIE и LGIL должны получить рекомендации по питанию. Диетический подход CIE обычно включает в себя выбор диеты с ограниченным количеством ингредиентов, гидролизованной, легкоусвояемой диеты или диеты с повышенным содержанием клетчатки. Было показано, что диеты с низким содержанием жиров менее важны при CIE у кошек. Более конкретно, исследования показали, что ограниченное количество ингредиентов, гидролизованные, а также легкоусвояемые диеты полезны для лечения CIE кошек с симптомами тонкого кишечника. С другой стороны, если преобладают признаки заболевания толстой кишки, имеется ограниченное количество доказательств в пользу легкоусвояемости диеты с ограниченным количеством ингредиентов, а также диет с повышенным содержанием клетчатки. В исследованиях, документирующих результаты лечения толстой кишки, наиболее распространенным типом диеты была диета с повышенным содержанием клетчатки, поэтому в данной ситуации я предпочитаю именно эту диету первой линии. Возвращение кошек к исходному рациону может привести к рецидиву, поэтому еще раз рекомендую длительное применение лечебного рациона.
Истинная иммунологическая пищевая аллергия, для которой потребуются более длительные диетические исследования продолжительностью минимум 8 недель, по-видимому, встречается гораздо реже, чем другие формы пищевой энтеропатии. У кошек с пищевой аллергией часто наблюдаются самые разнообразные клинические признаки, однако рвота и диарея тонкой кишки с сопутствующими дерматологическими признаками являются обычным явлением и усиливают мое подозрение, что именно они являются причиной симптомов у кошки. При подозрении на пищевую аллергию следует использовать диету с ограниченным количеством ингредиентов или гидролизованную диету, основанную на полной истории диеты, чтобы избежать потенциального предыдущего контакта с аллергенами.
Если пациент не прошел соответствующие диетические испытания (т.е. исключена пищевая энтеропатия), основными различиями становятся CIE, чувствительный к микробиому, CIE, чувствительный к стероидам, а также LGIL. Новые данные документально подтвердили дисбиоз желудочно-кишечного тракта (относительные изменения в популяциях бактерий в желудочно-кишечном тракте) у кошек CIE и LGIL. Исторически синдром хронической диареи, поддающейся лечению антибиотиками, назывался антибиотико-КИЭ. Однако недавнее понимание переориентировало этот подход с противомикробных препаратов на пробиотики и фекальные трансплантаты (FMT) как более целостные методы модуляции микробиома. Антибиотики больше не рекомендуются при лечении CIE. Данные по пробиотикам и FMT в кошачьей медицине являются лишь предварительными, но это активная область исследований в ветеринарии. В общем, кошки редко реагируют исключительно на пробиотики. Это основано на отсутствии убедительных доказательств, подтверждающих использование пробиотиков при CIE у кошек. Тем не менее, в отдельных случаях сообщается об отдельных историях успеха, и ограниченные исследования с преобладанием пробиотиков показывают некоторые многообещающие результаты. В своей практике я считаю, что пробиотики лучше всего использовать в качестве дополнительной терапии наряду с более традиционной терапией. В настоящее время нет данных о том, какой пробиотик лучше и при каких обстоятельствах. Кроме того, поскольку пробиотики не соответствуют строгим производственным стандартам, я рекомендую ветеринарные продукты со стандартами обеспечения качества и доказательствами эффективности. FMT — это передовая технология модуляции микробиома. И снова появляются доказательства того, что это может быть успешным в лечении некоторых пациентов с CIE у кошек. Однако знания в этой области еще слишком преждевременны, чтобы давать окончательные рекомендации по реализации ДРМ. Мы используем FMT в рефрактерных случаях CIE, а не в качестве терапии первой линии перед традиционными подходами.
Вторая по величине группа пациентов, отвечающих на лечение, принадлежит к категории, которую часто называют CIE, реагирующей на иммуномодуляторы. Предполагается, что этот тип CE связан с иммунным ответом, приводящим к неадекватной воспалительной реакции. Поскольку в этих случаях основная причина не выявлена, мы используем иммуномодулирующие препараты, чтобы остановить воспаление. Выбирать иммунодепрессант лучше всего исходя из того, что важно для вас как врача и что важно для владельца. В частности, для клинициста важными факторами являются время начала действия (т. е. насколько быстро действует препарат), побочные эффекты для пациента и, наконец, доказательная медицина для каждого препарата в отдельности. Обычно владельцев волнуют побочные эффекты для их питомца, а также стоимость лекарства. Таким образом, существуют некоторые общие правила выбора лекарств, однако каждый план приема лекарств должен быть адаптирован к конкретному пациенту и клиенту.
Глюкокортикоиды, к которым относятся преднизолон и будесонид, являются основой иммуномодулирующих препаратов из-за их минимальной стоимости и многофакторного воздействия на подавление иммунной системы. Однако они имеют предсказуемый и обширный список побочных эффектов. У большинства кошек будет адекватный контроль при монотерапии глюкокортикоидами. Однако две основные причины добавления вторичного препарата (см. ниже) заключаются в обеспечении контроля в тех случаях, когда монотерапия глюкокортикоидами недостаточна для контроля симптомов заболевания или уменьшения побочных эффектов, связанных с глюкокортикоидами.
Алкилирующие средства (хлорамбуцил и циклофосфамид) являются наиболее часто используемыми противоопухолевыми препаратами в ветеринарной гастроэнтерологии и моим выбором второй линии для пациентов из числа кошек с CIE и LGIL. Я склоняюсь к хлорамбуцилу в стандартной дозировке. Для кошек, устойчивых к пероральным препаратам, также существуют программы дозирования каждые 2 недели, которые могут улучшить соблюдение режима лечения клиентом и, что более важно, снизить стресс пациента. Циклофосфамид используется реже, и в нашем учреждении его применяют только в рефрактерных случаях. Наиболее частым побочным эффектом, требующим мониторинга, является подавление функции костного мозга, и общий анализ крови помогает контролировать его во время терапии. Также можно использовать другие иммунодепрессанты, включая циклоспорин, микофенолат и т. д.
Наконец, стресс является важным фактором здоровья желудочно-кишечного тракта. Интересно, что в исследованиях интерстициального цистита у кошек тот же контроль и модификация окружающей среды, которые использовались для улучшения симптомов мочеиспускания, также улучшили симптомы желудочно-кишечного тракта у этих кошек. Кроме того, в ветеринарной медицине сложно диагностировать синдром раздраженного кишечника, на который могут влиять стресс и тревога пациента. Поэтому я предпочитаю рекомендовать обогащение и модификацию окружающей среды всем пациентам с CIE из семейства кошачьих, и в своей практике я наблюдал неофициальные успехи, которые могут быть связаны со стрессом или лежащим в основе синдромом раздраженного кишечника. Конкретные рекомендации не отличаются от тех, которые используются при интерстициальном цистите кошек.
Изображение на Ким Ньюберг от Pixabay
CE у кошек можно эффективно контролировать с помощью диеты, микробной модификации, иммунодепрессантов, управления окружающей средой, и каждый подход имеет потенциальные преимущества или недостатки по сравнению с другими методами лечения. Учет всех этих факторов позволит вам подобрать идеальную программу для каждой отдельной кошки и ее опекуна при планировании лечения. По моим оценкам, с помощью этих инструментов я могу добиться контроля примерно у 95% или более моих пациентов CIE и LGIL. В остальных рефрактерных случаях можно использовать другие экспериментальные подходы и методы для борьбы с заболеванием.
Хотите узнать больше? Посмотрите это мероприятие на YouTube LIVE от доктора Рудинского, которое состоится 9 мая 2024 г. ВОТ:
Сегодняшний блог VETgirl спонсируется Royal Canin. У пациента острые или хронические желудочно-кишечные заболевания? В рационе Royal Canin используются специально разработанные жирные кислоты омега-3 и богатая смесь клетчатки для поддержания здорового микробиома желудочно-кишечного тракта. От основных диет для желудочно-кишечного тракта до диет с низким содержанием жиров, гидролизованного белка и продуктов с повышенным содержанием клетчатки — обширное портфолио Royal Canin с GI предлагает очень вкусные и легкоусвояемые диеты, которые помогут удовлетворить потребности вашего пациента в желудочно-кишечном тракте! Посещать my.royalcanin.com/vet/gi чтобы узнать больше.
Сегодняшний блог VETgirl спонсируется Royal Canin. Обратите внимание, что мнения в этом блоге являются выраженным мнением докладчика(ов)/спонсора и не поддерживаются напрямую VETgirl.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!