сентябрю 2023
Как лечить инсульт у собак Лекси Хансен, BS, LVT, RVT, VTS (ECC)
Лекси Хансен, бакалавр наук, LVT, RVT, VTS (ECC), менеджер ветеринарного техника ECC, больница BluePearl Pet Hospital, Кэри, Северная Каролина
В сегодняшнем блоге VETgirl приглашенный блоггер-ветеринар Лекси Хансен, BS, LVT, RVT, VTS (ECC), рассматривает все, что касается теплового удара! Хотя лето подходит к концу, очевидно, что жара, связанная с изменением климата, - нет! В ветеринарной медицине мы часто сталкиваемся с тепловым ударом у собак летом и при повышении температуры. В этом блоге вы узнаете, как распознать и лечить это!
Что такое тепловой удар?
Тепловой удар определяется как апирогенное повышение внутренней температуры тела более 105.8⁰F/41⁰C наряду с дисфункцией центральной нервной системы (ЦНС). В ветеринарии тепловой удар можно разделить на две категории: физический и экологический. Тепловой удар при физической нагрузке вызван физической нагрузкой или может наблюдаться у собак, не акклиматизированных к окружающей среде. Экологический тепловой удар возникает из-за повышения температуры окружающей среды и может усугубляться отсутствием адекватных средств охлаждения, таких как вода или тень.
При обращении в ветеринарную клинику пациента с подозрением на тепловой удар крайне важно собрать подробный анамнез и провести диагностику. Это неизбежно поможет правильно составить план лечения, поскольку для достижения успеха лечение должно быть быстрым и агрессивным. У пациентов обычно наблюдаются коллапс, учащенное дыхание, атаксия или дезориентация.
При тепловом ударе мы можем наблюдать следующие клинические признаки:
• тахикардия
• Тахипноэ
• Инъецированные слизистые оболочки
• Температура > 103.5⁰F/39.7⁰C*
• Рвота
• Диарея
• Гематемезис
• Гематохезия
• Мелена
• Признаки коагулопатии (например, петехии, синяки, эритема)
• Сердечно-сосудистый коллапс/шок (например, тахикардия, плохая перфузия, слабый пульс)
• Признаки со стороны ЦНС (например, затуманенное мышление, кома, тремор, судороги).
*Часто мы не можем иметь точную пиковую температуру пациента, поскольку чаще всего владельцы пытаются активно охладить своего питомца перед его осмотром (например, холодной водой, вентилятором, кондиционером и т. д.).
Нормальная терморегуляция
В организме есть обычные методы охлаждения, помогающие поддерживать гомеостаз, включая испарение, проводимость, конвекцию и излучение. Испарение — один из наиболее важных способов охлаждения собаки. Это происходит за счет дыхания и последующего испарения воды. Этот метод охлаждения менее эффективен в жарких и влажных условиях. Проводимость – это передача тепла от одного объекта к другому. Вот почему вы часто встретите собак, ищущих прохладное место, чтобы лечь, поскольку контакт их слегка покрытого шерстью живота с прохладной поверхностью вызовет передачу тепла (аналогично тому, как пациенты становятся переохлажденными, лежа на холодной каталке из нержавеющей стали или в хирургическом отделении). стол в больнице!). Конвекция – это когда движение воздуха над телом позволяет рассеивать тепло в окружающую среду. Чаще всего это наблюдается при ветре или вентиляторе. Излучение — это когда тело естественным образом рассеивает тепло в окружающую среду. Это менее эффективно, поскольку температура окружающей среды достигает температуры тела пациента.
В нормальных условиях более половины общего тепла тела пациента рассеивается за счет конвекции и излучения. Тепловой удар может возникнуть, когда организм не может рассеивать накопленное тепло.
В организме есть центр терморегуляции, расположенный в передней части гипоталамуса, который поддерживает внутреннюю температуру тела в пределах очень узкого заданного значения. Этот центр терморегуляции в мозге настолько чувствителен, что может ощутить апирогенное изменение внутренней температуры тела всего на 1⁰C. Когда происходит повышение температуры тела за пределы нормального заданного значения, это запускает каскад изменений внутри тела для поддержания гемостаза.
Патофизиология теплового удара
Как только пациент начинает накапливать больше тепла, чем он может рассеять обычными методами, организм запускает компенсаторные пути, способствующие более агрессивному охлаждению. Первым шагом является периферическое расширение сосудов для увеличения теплопотерь через покровы. Сердечно-сосудистая система помогает в этом, сначала увеличивая частоту сердечных сокращений. Это, наряду со снижением системного сосудистого сопротивления, обеспечит максимальный кровоток и, как следствие, максимальную теплоотдачу через периферию.
Если эти первоначальные компенсаторные методы не эффективны, организм будет продолжать пытаться охладить себя; однако на этом этапе могут наблюдаться вредные побочные эффекты. У пациентов начнет проявляться висцеральное расширение сосудов, что может вызвать венозный пул и уменьшение объема циркулирующей крови. Отсутствие прямого кровотока значительно снижает теплоотдачу через покровы, а венозный застой из-за висцеральной вазодилатации приводит к гипотензии и неизбежному циркуляторному шоку.
Поскольку в организме продолжается декомпенсация вследствие глобальной гипоперфузии, может произойти массовое разрушение клеток, термическое повреждение, а также повреждение или отказ жизненно важных органов. Синдром полиорганной дисфункции (MODS), при котором системы организма поражаются вторично в результате теплового удара; важно понимать, как контролировать и поддерживать каждую систему, чтобы создать эффективный план лечения и отслеживать снижение заболеваемости.
Осложнения системы организма от теплового удара
У пациентов часто наблюдаются нарушения функции ЦНС. Они могут проявляться легкими симптомами со стороны ЦНС, такими как атаксия или притупление мышления, вплоть до судорог, комы и даже смерти. Это может быть связано с гипоперфузией головного мозга, тромбами, отеком мозга, кровоизлиянием в мозг, повышением внутричерепного давления (ВЧД) или прямым повреждением сосудов. Для поддержки ЦНС больного и лечения отека мозга рекомендуется приподнимать голову, избегая при этом сдавления яремных вен. Для снижения ВЧД можно использовать гипертонический раствор или маннит. Маннитол, осмотический диуретик, может быть противопоказан пациентам с обезвоживанием, гипотонией и опасениями внутричерепного кровоизлияния.
• сердечно-сосудистые
Мы можем наблюдать множество нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе нарушения сердечного ритма (например, желудочковая тахикардия и др.). Соответствующий мониторинг с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) является обязательным для пациентов, находящихся в критическом состоянии с тепловым ударом. Желудочковые аритмии следует лечить антиаритмическими средствами, такими как лидокаин, если наблюдаются признаки изменения перфузии (например, гипотензия, бледность и т. д.) или устойчивая тахикардия (например, ЧСС > 180 ударов в минуту). Вторичные причины аритмий, такие как электролитные нарушения (например, гипокалиемия, гиперкалиемия и т. д.), нарушения кислотно-щелочного баланса или боль, следует оценивать и при необходимости лечить для поддержания сердечной функции. Существует также обеспокоенность по поводу побочных эффектов, вторичных по отношению к гипоперфузии, таких как ишемия миокарда.
• Коагулопатия
При тепловом ударе широко поражаются сосуды, такие как артерии, капилляры и венозные структуры; Повышенная проницаемость сосудов может привести к отекам и гипоальбуминемии. Травма эндотелия вызывает высвобождение тромбопластина и фактора XII, которые активируют каскад свертывания крови. При тепловом ударе глобальный ущерб приводит к чрезмерному высвобождению и использованию факторов свертывания крови; Обычно наблюдаются удлинение ПВ/ЧТВ и тромбоцитопения. На этом этапе в организме начнут проявляться признаки синдрома системной воспалительной реакции (ССВО) и/или диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром). ДВС-синдром, который может не проявляться сразу, проявляется как микротромбы в сосудистой сети, но также может проявляться как спонтанное кровотечение из-за тяжелой чрезмерной стимуляции каскада свертывания крови. На коже это можно увидеть в виде петехий или экхимозов.
Клинические признаки ДВС-синдрома, связанного с тепловым ударом, могут включать:
• Носовое кровотечение
• Кровотечение из мест введения внутривенного катетера.
• Гематемезис
• Гематохезия
• Мелена
• Гематурия
• Судороги (из-за кровотечения в ЦНС)
Если у пациента появляются признаки ССВО или ДВС-синдрома, лечение должно быть сосредоточено на агрессивной поддерживающей терапии и переливании свежезамороженной плазмы (СЗП), чтобы попытаться восполнить факторы свертывания крови.
• Респираторные
При тепловом ударе легочная система может быть не в состоянии должным образом осуществлять кислородный обмен из-за тромбоэмболии легочной артерии (в результате вторичной коагулопатии), альвеолярного кровоизлияния и отека легких. Даже при быстрой идентификации и лечении может наблюдаться продолжающееся ухудшение респираторного статуса пациента. Могут наблюдаться и другие легочные осложнения, такие как аспирационная пневмония и некардиогенный отек легких (ОКПЭ)/острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), причем последний имеет плохой прогноз. При необходимости важно обеспечить кислородную поддержку и респираторную поддержку. Пациентам следует тщательно контролировать частоту дыхания и усилие, включая пульсоксиметрию и мониторинг газов крови. Идеально сделать базовые рентгенограммы грудной клетки, чтобы отслеживать любые изменения во время госпитализации.
• Почечная
Почечная система, которая может быть очень чувствительна к гипотонии и острому повреждению, требует тщательного наблюдения. Мы часто наблюдаем азотемию и снижение продукции мочи (например, олигурию и анурия) вследствие СПОН. Вторичное повреждение от теплового удара может вызвать у пациентов острое повреждение почек вследствие длительной гипотонии, ССВО, ДВС-синдрома и некроза почечных канальцев. Установка постоянного мочевого катетера и мониторинг всех деталей помогут составить план лечения.
• печень
Печеночная система, которая обычно помогает вырабатывать витамин-К-зависимые факторы каскада свертывания крови, не способна сделать это при тяжелом тепловом ударе. Термическое повреждение часто наблюдается в результате длительной гипоперфузии и висцеральной вазодилатации. Микроэмболии могут начать формироваться из-за коагулопатии. Гипогликемия также может наблюдаться при тепловом ударе, вызванном снижением функции печени, бактериальной транслокацией, сепсисом или повышенным использованием глюкозы в крови при резком снижении ее продукции.
• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
Желудочно-кишечный тракт, который является органом шока у наших пациентов-собак, может серьезно пострадать при тепловом ударе. Может возникнуть повреждение слизистой оболочки, приводящее к повышенной проницаемости и угрозе транслокации бактерий из ЖКТ (что приводит к сепсису). Поддерживающая терапия желудочно-кишечного тракта может включать противорвотные средства (для предотвращения вторичной аспирационной пневмонии), противодиарейные средства, антациды (например, H2-блокаторы, такие как фамотидин, ингибиторы протонной помпы, такие как пантопразол и т. д.) и разумные антибиотики, если это необходимо. .
Тепловой удар может привести к серьезному повреждению многих систем органов. Эта критически больная группа населения подвержена высокому риску развития СПОН (который определяется как дисфункция двух или более систем органов). Известно, что этот болезненный процесс приводит к увеличению заболеваемости и смертности, а также значительно увеличивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.
Лечение теплового удара
Для тяжелобольных пациентов с тепловым ударом необходима оперативная стабилизация. Это может включать кислородную терапию, установление венозного доступа с помощью внутривенного катетера, проверку уровня глюкозы в крови, лечение гипогликемии, восстановление объема кристаллоидами и меры охлаждения/терморегуляции.
Во-первых, убедитесь, что у вашего пациента безопасные и открытые дыхательные пути, а также обеспечена адекватная оксигенация и вентиляция. Приток кислорода сразу же гарантирован. Некоторым пациентам, особенно с высоким риском теплового удара (например, брахицефальным породам, пациентам с ожирением, черношерстным или длинношерстным собакам или пациентам с параличом гортани), может потребоваться интубация или установка трахеостомической трубки.
Далее вам нужно быстро получить венозный доступ, чтобы начать инфузионную терапию. Идеально собирать кровь во время установки внутривенного катетера. Необходимо немедленно оценить уровень глюкозы в крови, а также PCV/TS. Вам следует ограничить количество раз, когда мы проводим флеботомию этим пациентам, особенно если мы не знаем об их коагуляционном статусе. Вы сможете получить информацию о состоянии пациента, проведя биохимический анализ, общий анализ крови (ОАК), объем клеточной массы (PCV), электролиты, газы крови, протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). Даже если мы не видим отклонений в этих значениях при представлении, очень полезно иметь базовый уровень, чтобы мы могли продолжать отслеживать тенденции. Клинико-патологические изменения, наблюдаемые при тепловом ударе, могут включать повышение показателей печени и почек в сыворотке крови, гиперлактатемию, гипогликемию, тромбоцитопению, гемоконцентрацию и удлинение ПВ/ЧТВ. Электролитные нарушения также могут наблюдаться при тепловом ударе, включая гипернатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию.
Инфузионная терапия оправдана у пациентов с тепловым ударом. Следует использовать сбалансированный изотонический кристаллоид. Может быть оправдан прием декстрозы (2.5–5%), в зависимости от уровня глюкозы в крови; их следует часто проверять и корректировать по мере необходимости. Использование коллоидов следует ограничить пациентам с тяжелой гипопротеинемией. Использование переливания плазмы может быть оправдано, если у пациента коагулопатия (например, длительное ПВ/ЧТВ и т. д.).
Охлаждение пациента должно осуществляться контролируемым образом. Может помочь использование вентилятора, размещение холодных влажных полотенец между паховой областью, размещение пациента на прохладном лечебном столе или внутривенное введение жидкостей комнатной температуры. Мы хотим избегать погружения в любые ледяные ванны или прямых пакетов со льдом, поскольку это может вызвать сужение периферических сосудов и привести к дальнейшему повреждению, направляя всю теплую кровь пациента к жизненно важным органам. Температуру следует контролировать не реже, чем каждые 5 минут, а активные меры по охлаждению следует прекратить, как только вы достигнете температуры примерно 103.5⁰F/39.7⁰C. Тело может продолжать охлаждаться после прекращения активного охлаждения, что приводит к значительному переохлаждению.
мониторинг
Пациенты, перенесшие тепловой удар, требуют интенсивного ухода и тщательного наблюдения. Вы должны постоянно оценивать перфузию пациента, состояние гидратации, уровень глюкозы в крови, лактат, газы крови, кровяное давление, выработку мочи, жизненно важные показатели, ЭКГ и мышление. Сестринский уход является важной частью ведения этих пациентов, поскольку они часто не ходят самостоятельно и требуют много времени.
прогноз
У пациентов, перенесших тепловой удар, уровень смертности составляет 40-50%. К сожалению, даже несмотря на агрессивную поддерживающую терапию, прогноз может быть серьезным. Для достижения наилучшего результата необходима быстрая и агрессивная помощь. Зачастую именно вторичные осложнения, такие как ССВО, сепсис, ПОД и ДВС-синдром, приводят к смерти или эвтаназии.
Полезные ресурсы
1. Брухим,Ю. (2018, 25-28 сентября). Лечение теплового удара у собаки. Всемирный конгресс ассоциации ветеринаров мелких животных, Сингапур.
2. Брухим Ю. и др. (2006). Тепловой удар у собак: ретроспективное исследование 54 случаев (1999-2004 гг.) и анализ факторов риска смерти. Журнал ветеринарной внутренней медицины / Американский колледж ветеринарной внутренней медицины. 20. 38-46. 10.1111/j.1939-1676.2006.tb02821.x.
3. Брухим Ю., Гинзбург И., Сегев Г. и др. Сывороточные гистоны как биомаркеры тяжести теплового удара у собак. Клеточный стресс и шапероны 22, 903–910 (2017). https://doi.org/10.1007/s12192-017-0817-6
4. Брухим,Ю. Горовиц, М., Ароч, И. (2017). Повторное посещение патофизиологии теплового удара у собак, Температура, 4 (4) 356-370. DOI: 10.1080/23328940.2017.1367457
5. Брухим Ю., Келмер Э., Коэн А., Коднер К., Сегев Г. и Ароч И. (2017), Нарушения гемостаза у собак с естественным тепловым ударом. Журнал ветеринарной неотложной и критической помощи, 27: 315-324. https://doi.org/10.1111/vec.12590
6. Брухим, Ю. Леб, Э. Сарагусти, Дж. Ароч, И. (2009). Патологические находки у собак со смертельным тепловым ударом. Дж. Комп. Путь. 140. 97-104. doi:10.1016/j.jcpa.2008.07.011
7. Брухим Ю., Сегев Г., Келмер Э. и др. Выздоровление госпитализированных собак после естественного теплового удара; Может ли сывороточный белок теплового шока 72 служить прогностическим биомаркером? Клеточный стресс и шапероны 21, 123–130 (2016). https://doi.org/10.1007/s12192-015-0645-5
8. Крэй К., Зайас Дж. и Альтман Н.Х. (2009). Реакция острой фазы у животных: обзор. Сравнительная медицина, 59 (6), 517–526.
9. Холл, Э. Картер, А. Чико, Г. Брэдбери, Дж. Джентл, Л. Барфилд, Д. О'Нил, Д. (2022). Ветеринар. наук. 9(5) 231. https://doi.org/10.3390/vetsci9050231.
10. Иба, Т. Хелмс, Дж. Леви, М. Леви, Дж. (2022) Роль тромбоцитов в заболеваниях, связанных с теплом, и коагулопатии, вызванной теплом. Исследование тромбоза. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.08.009
11. Джонсон, С. МакМайкл, М. Уайт, Г. (2006) Тепловой удар в медицине мелких животных: обзор клинической практики. Журнал ветеринарной неотложной и критической помощи. 16(2). 112-119. doi:10.1111/j.1476-4431.2006.00191.x
12. Маццаферро, Э. (2015, 15-18 мая). Лечение гипертермии и заболеваний, вызванных теплом. Всемирный ветеринарный конгресс мелких животных. Бангкок, Тайланд.
13. Романуччи М. и Салда Л.Д. (2013). Патофизиология и патология теплового удара у собак. Ветеринария (Окленд, Новая Зеландия), 4, 1–9. https://doi.org/10.2147/VMRR.S29978
14. Сегев, Г. Ароч, И. Савоари, М. Касс, П. Брухим, Ю. (2015). Новая система оценки тяжести последствий теплового удара у собак. Журнал ветеринарной неотложной и критической помощи. 25(2) 240-247. дои: 10.1111/vec.12284
15. Табор, Б. Тепловой удар у собак. Сегодняшняя ветеринарная практика 2014; 4(6), 50-56.
16. Трейси, А. Линч, А. Мессенджер, К. Ваден, С. Вигани, А. (2020). Применение экстракорпоральной терапии у собаки с тепловым ударом. Журнал ветеринарной неотложной и критической помощи. 32(4) 512-519. https://doi.org/10.1111/vec.13169
Пожалуйста, обратите внимание на мнения и взгляды этого автора, которые прямо или косвенно не поддерживаются VETgirl.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!
Хорошо для чтения