апреля 2024
By Челси Камиоло, BS, CVT, VTS (SAIM), BluePearl (внутренние болезни)
Гиперадренокортицизм: легко обнаружить, труднее диагностировать
В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование Блог, мы раскрываем тайну того, как диагностировать болезнь Кушинга. Всем известны классические признаки болезни Кушинга: одышка, ПУ/ПД, пузатый живот, тонкая кожа и выпадение волос. Но какой тест лучше диагностировать? Как проводятся эти тесты? Какой мониторинг предлагается после начала лечения? Читайте дальше, как Челси отвечает на эти распространенные вопросы ветеринарной диагностики, связанные с болезнью Кушинга.
Перед тестированием на болезнь важно иметь четкое подозрение на болезнь Кушинга. Также важно учитывать темперамент пациента, прежде чем выбирать, с какого диагностического теста начать. Ни один из этих тестов не является на 100% точным, и на результаты могут повлиять болезнь или стресс.
Как только у пациента появляются явные клинические признаки, указывающие на болезнь Кушинга, первым шагом обычно является проведение обычного анализа крови, включая общий анализ крови, биохимический анализ и анализ мочи.
Избыточная секреция глюкокортикоидов обычно приводит к появлению «стрессовой лейкограммы», характеризующейся лимфопенией, эозинопенией, нейтрофилией и моноцитозом.1 У любой больной собаки может быть стрессовая лейкограмма, так что это само по себе не является диагностическим признаком болезни Кушинга. Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) отмечается у 85-90% собак с гиперадренокортицизмом.1 У собак с болезнью Кушинга также может наблюдаться легкая гипергликемия, а также возможная инфекция мочевыводящих путей из-за иммуносупрессии из-за избытка глюкокортикоидов в их организме. У этих пациентов также в большинстве случаев удельный вес мочи будет менее 1.020 и протеинурия.
Основываясь на этих результатах, следующим шагом будет проведение диагностических тестов, специфичных для болезни Кушинга. Существует несколько вариантов, включая соотношение кортизола:креатинина в моче, тест на стимуляцию адренокортикотропного гормона (АКТГ), тест на подавление низкой дозы дексаметазона, тест на подавление высокой дозы дексаметазона и эндогенный АКТГ. Тест на подавление дексаметазона в низких дозах (LDDST) является методом выбора для выявления спонтанного синдрома Кушинга у пациентов без сопутствующих заболеваний. У пациентов с ненадпочечниковыми заболеваниями, такими как сахарный диабет или подозрение на ятрогенный синдром Кушинга, предпочтителен тест со стимуляцией АКТГ.2
Выделяют три типа гиперадренокортицизма. Первый — гипофиз-зависимый гиперадренокортицизм (ПДГ), при котором в гипофизе имеется опухоль, которая непрерывно вырабатывает АКТГ независимо от количества кортизола, тем самым нарушая петлю отрицательной обратной связи. Второй — функциональная опухоль надпочечников (FAT), при которой опухоль надпочечников выделяет чрезмерное количество кортизола, в результате чего гипофиз перестает вырабатывать АКТГ, что приводит к низкой концентрации АКТГ. На ПДГ приходится 80-85% случаев гиперадренокортицизма, 15-20% из которых относятся к ЖАТ. Третий тип гиперадренокортицизма — ятрогенный гиперадренокортицизм, возникающий вторично на фоне применения глюкокортикоидов. Стим-тест АКТГ позволит дифференцировать болезнь Аддисона, болезнь Кушинга и ятрогенную болезнь Кушинга, но не может отличить ПДГ от ЖИР. LDDST в большинстве случаев позволяет дифференцировать PDH и FAT, но в некоторых случаях может потребоваться тест с высокой дозой дексаметазона.
Кортизол в моче: соотношение креатинина
Этот тест чрезвычайно полезен для исключения болезни Кушинга, но недостаточно специфичен, чтобы его можно было использовать в качестве диагностического теста. Этот тест проводится путем сбора бесплатного образца мочи, обычно первой утренней мочи, и отправки его в лабораторию для оценки. Если пациент находится в состоянии стресса, в моче будет повышен уровень кортизола. Поэтому образец мочи нельзя взять в ветеринарной клинике, где уровень стресса обычно самый высокий. Этот тест имеет высокую чувствительность (100%), но низкую специфичность (22%); таким образом, нормальный результат теста UC:CR (<10) исключает болезнь Кушинга, но высокий результат UC:CR не может использоваться для подтверждения диагноза болезни Кушинга.1
Тест стимуляции адренокортикотропного гормона (АКТГ)
АКТГ — это гормон, который естественным образом вырабатывается в организме здорового животного. Гипофизарно-надпочечниковая ось работает как петля отрицательной обратной связи. АКТГ вырабатывается гипофизом, который затем дает команду надпочечникам вырабатывать кортизол. Когда в крови организма появляется достаточное количество кортизола, на гипофизе возникает отрицательная обратная связь, которая прекращает выработку АКТГ.
При проведении стимуляции АКТГ вы вводите синтетический АКТГ, а затем измеряете уровень кортизола в крови. Синтетический АКТГ (Кортросин™) вводится внутривенно в дозе 5 мкг/кг. Первоначально пациенты получали 1 полный флакон (250 мкг), но из-за стоимости и доступности доза была изменена до 5 мкг/кг внутривенно. По этой причине, если первая доза случайно введена за пределы вены, дозу можно повторить. Образец из пробирки для отделения сыворотки отбирают перед введением Кортросина™, а затем снова через 1 час после введения пациенту Кортросина™. Желтуха и липемия могут повлиять на результаты, поэтому перед выполнением этого теста пациентам рекомендуется голодать. Это может быть затруднительно у пациентов с диабетом, и в этом случае все остается на усмотрение врача.
Если оба уровня кортизола <1 мкг/дл, что означает, что надпочечники не выделяют кортизол в ответ на введенный АКТГ, это является диагностическим признаком гипоадренокортицизма, также известного как болезнь Аддисона. Результаты пост-АКТГ, превышающие 22 мкг/дл, являются диагностическими для болезни Кушинга.3 Если у пациента ятрогенная болезнь Кушинга, концентрация в предварительной пробе обычно будет находиться в пределах 1–5 мкг/дл с незначительным увеличением или вообще без увеличения после пробы. К недостаткам этого теста относится тот факт, что существует большая серая зона 6–22 мкг/дл, а это означает, что если результаты попадают в эту область, все еще существует вероятность того, что у этих пациентов есть болезнь Кушинга. Поскольку на этот тест может повлиять стресс, трудно определить, указывают ли результаты на то, что пациент движется к развитию кушингоида, или он просто испытал стресс в тот день. Тесты на стимуляцию АКТГ имеют чувствительность 60-85% и специфичность 85-90%, и этот тест нечувствителен у собак с опухолями надпочечников, что приводит к ложноотрицательному результату в 41% случаев.3 Хотя на стимулятор АКТГ может влиять стресс, он менее подвержен этому влиянию, чем LDDST. Он также меньше подвержен влиянию сопутствующих заболеваний, что делает его лучшим вариантом для пациентов с сахарным диабетом. Стимуляцию АКТГ также следует рассмотреть, если LDDST оказывается отрицательным, но все еще есть серьезные подозрения на болезнь Кушинга, и наоборот. LDDST следует провести, если исключена ятрогенная болезнь Кушинга.
Тест подавления низкой дозы дексаметазона
LDDST оценивает петлю отрицательной обратной связи гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPAA).1 Дексаметазон вводят внутривенно в дозе 0.01 мг/кг. Эту дозу нельзя повторять, если ее вводят вне вены, поскольку это может повлиять на результаты. Образцы сепаратора сыворотки собираются перед введением дексаметазона, а затем через 4 и 8 часов после введения дексаметазона. Чувствительность этого теста составляет 90–95 % у собак с ПДГ и примерно 100 % у собак с ЖИР. Однако, поскольку другие заболевания могут влиять на HPAA, специфичность низкая и составляет 40–50%.1 На этот тест сильно влияют стресс и сопутствующие заболевания, что приводит к высокому уровню ложноположительных результатов. По этой причине пациентов с высоким уровнем стресса следует сначала обследовать с помощью стимулятора АКТГ. Пост не обязателен; однако липемия может повлиять на результаты.3
У нормальных собак введение дексаметазона должно подавлять секрецию АКТГ гипофизом, вызывая снижение концентрации кортизола до уровня менее 1.4 мкг/дл через 8 часов после введения.1 У собак с болезнью Кушинга введение дексаметазона будет иметь минимальный эффект, а концентрация кортизола останется повышенной. 8-часовой образец, составляющий >1.4 мкг/дл, соответствует диагнозу гиперадренокортицизма, и можно приступать к дифференциации ПДГ и ЖИР.3
Болезнь Кушинга уменьшает или полностью сводит на нет петлю отрицательной обратной связи, поскольку концентрация кортизола в организме всегда высока. Если у пациента есть ПДГ, петля отрицательной обратной связи уменьшается, что приводит к небольшому снижению 4- или 8-часовых уровней кортизола по сравнению с исходной концентрацией. У пациентов с FAT петля отрицательной обратной связи полностью отсутствует, что приводит к снижению уровня кортизола ни в одном из пост-образцов.4 Следовательно, для диагностики ПДГ можно использовать два разных критерия. Либо результат через 4 часа составляет <1.4 мкг/дл, либо результат через 4 или 8 часов составляет <50 % от базовой концентрации кортизола. До 35% собак с ПДГ не соответствуют хотя бы одному из этих критериев, поэтому несоответствие этим критериям не означает автоматического диагноза ЖАТ. Если ни один из критериев ПДГ не соблюден, необходимо провести дополнительную диагностику; они могут включать УЗИ брюшной полости для обнаружения опухоли надпочечников, тест на подавление высоких доз дексаметазона и/или эндогенный АКТГ.
Тест на подавление высоких доз дексаметазона, эндогенный АКТГ
HDDST проводится аналогично LDDST, однако доза дексаметазона выше — 0.1 мг/кг внутривенно. Этот тест может выявить на 15% больше собак с ПДГ, чем LDDST.1 Иногда петля отрицательной обратной связи у собак с ПДГ более устойчива и может потребовать более высокой дозы дексаметазона для снижения уровня кортизола. Если концентрация кортизола остается высокой после HDDST, то весьма вероятен FAT.
Эндогенный АКТГ — это концентрация АКТГ, естественным образом вырабатываемая в организме. Обычно у пациента с ПДГ концентрация АКТГ в организме повышена, а у пациента с ЖИР концентрация АКТГ снижена.4 Этот тест ограничен тем фактом, что в некоторых случаях болезни Кушинга уровни АКТГ могут находиться в нормальном диапазоне.1 Эти образцы также сложно собирать и обрабатывать. Образцы получают с использованием пробирки с ЭДТА, сразу же центрифугируют образец, отделяют плазму с ЭДТА от эритроцитов и замораживают образец. Он должен быть отправлен замороженным и не может быть доставлен более чем частично размороженным. Этот тест не является диагностическим для болезни Кушинга и используется только для дифференциации PDH и FAT.
Лечение и мониторинг
Можно использовать несколько подходов к лечению, наиболее распространенным из которых является медикаментозная терапия. Хирургическое удаление пораженного надпочечника является методом выбора при ЖЖТ, однако в небольшом количестве случаев опухоли остаются неоперабельными.1 В этих случаях митотан можно использовать для селективного адренокортиколиза, однако этот препарат потенциально может вызвать полный адренокортиколиз, приводящий к ятрогенному гипоадренокортицизму.
Трилостан – препарат, ингибирующий синтез 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы в коре надпочечников. Это снижает выработку глюкокортикоидов с минимальным влиянием на выработку минералокортикоидов.2 Это ингибирование обратимо при отмене трилостана. Трилостан является препаратом выбора в случаях ПДГ, однако при ЖЖТ он может улучшить качество жизни, но не влияет на размер опухоли. Трилостан назначают в начальной дозе 1–2 мг/кг перорально XNUMX раза в день во время еды.5 Рекомендуется повторить осмотр, биохимический анализ и стимуляцию АКТГ через 10–14 дней после начала приема этого лекарства или после любого изменения дозировки. Затем следует проводить стимуляцию АКТГ через 1, 3 месяца и далее каждые 3 месяца.1
Стимуляция АКТГ является золотым стандартом для мониторинга болезни Кушинга.2 Этот тест следует провести через 4–6 часов после приема пациентом трилостана. Концентрация кортизола после введения АКТГ оптимально должна находиться в пределах 1.45–9.1 мкг/дл.7 Недавно были проведены исследования, сравнивающие другие методы мониторинга со стимулятором АКТГ. Первый метод был опробован в Великобритании, когда в стране наблюдался дефицит синтетического АКТГ. Результаты показали, что анализ уровня кортизола в состоянии покоя в образце до трилостана, взятом непосредственно перед следующей дозой трилостана, лучше коррелировал с клиническими признаками, чем концентрация кортизола после трилостана и/или после приема АКТГ.5 Для оптимального контроля рекомендуется, чтобы концентрация претрилостана кортизола составляла 1.5–5 мкг/дл.5
Также были проведены исследования по оценке уровня кортизола в состоянии покоя через 3 часа после приема трилостана. Было показано, что самый низкий уровень кортизола у собак приходится на 3 часа после приема трилостана, показывая, что 3-часовой уровень кортизола в покое после приема трилостана является наиболее точным представлением концентрации кортизола.6 Независимо от того, какой протокол используется, кортизол в состоянии покоя до трилостана и кортизол в состоянии покоя через 3 часа после трилостана следует применять только у клинически здоровых собак. Собаки с признаками гипокортизолемии, включая анорексию, рвоту и диарею, должны быть полностью обследованы с использованием стимулятора АКТГ.5 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить лучший способ мониторинга болезни Кушинга, но все мониторинговые тесты также следует оценивать с учетом благополучия пациента и клинических признаков.
Рекомендации
1. Меррилл, Линда и др. Гиперадренокортицизм: болезнь Кушинга. Внутренняя медицина мелких животных для ветеринарных техников и медсестер, Уайли-Блэквелл, Эймс, Айова, 2012, стр. 26–29.
2. Боутрайт, ВМД, Кейт. Как справиться с синдромом Кушинга. DVM 360, MJH Life Sciences, 15 ноября 2021 г., www.dvm360.com/view/how-to-manage-cushing-s-syndrome.
3. Диагностическое тестирование и мониторинг. AAHA, 2023, www.aaha.org/aaha-guidelines/2023-aaha-selected-endocrinopathies-of-dogs-and-cats-guidelines/canine-hypercortisolism-cushings-syndrome/diagnostic-testing-and-monitoring/.
4. Вейр, Малкольм и др. Болезнь Кушинга – Тестирование: Больницы для животных VCA. VCA, vcahospitals.com/know-your-pet/cushings-disease-testing. По состоянию на 14 декабря 2023 г.
5. Флетчер, Джон М. Лечение и мониторинг трилостаном: прошел ли тест на стимуляцию АКТГ навсегда? ISVMA.org, по состоянию на 12 декабря 2023 г.
6. Макфарлейн Л. и др. Пре-трилостан и трехчасовой пост-трилостановый кортизол для мониторинга терапии трилостаном у собак. PubMed Central, 4 ноября 2016 г., по состоянию на декабрь 2023 г.
7. Мониторинг Кушинга. www.dechra-us.com/management-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings. По состоянию на декабрь 2023 г.
*Обратите внимание, что мнения в этом блоге являются выраженным мнением автора(ов) и не поддерживаются напрямую VETgirl.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!
the 3 hour post trilostane is a great option for those owners that cannot get here first thing in the morning.