Июнь 2024

В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование блог, Аманда М. Шелби, RVT, VTS (Анестезия/Обезболивание) рассматривает важность частоты сердечных сокращений и ритма во время общей анестезии у наших ветеринарных пациентов. Независимо от того, являетесь ли вы ветеринаром или техническим специалистом по мелким или крупным животным, вам захочется узнать больше о важности влияния частоты сердечных сокращений на сердечный выброс!

Вопросы сердца: важность частоты сердечных сокращений и ритма во время анестезии

By Аманда М. Шелби, RVT, VTS (Анестезия/Обезболивание)

Тело представляет собой сложную сеть систем, работающих в тандеме для оптимизации выживания. У пациентов, находящихся под седацией или под наркозом, первостепенное значение имеет мониторинг сердечно-легочной системы. Легочная система оптимально функционирует, обеспечивая вентиляцию (т. е. удаление углекислого газа) и оксигенацию (т. е. насыщение крови кислородом), тогда как сердечно-сосудистая система обеспечивает циркуляцию – движение крови по организму. Работая оптимально, сердечно-легочная система обеспечивает перфузию, доставку кислорода к тканям. Перфузию сложно измерить напрямую в клинических условиях. Субъективно время наполнения капилляров и цвет слизистой оболочки указывают на перфузию и оксигенацию. Объективные методы мониторинга оксигенации, вентиляции и кровообращения представлены в Таблице 1. Несмотря на это, обеспечение адекватной перфузии тканей является основной целью мониторинга и оценки состояния пациентов, находящихся в сознании или без сознания.

Таблица 1. Методы мониторинга; таблица предоставлена ​​Амандой Шелби, RVT, VTS (анестезиология и анальгезия)

Как частота сердечных сокращений влияет на перфузию?
Частота сердечных сокращений является лишь одной из переменных, влияющих на адекватность сердечно-сосудистого кровообращения (рис. 1). Общий эталонный диапазон частоты пульса у собак составляет 60–160 ударов в минуту; однако такой широкий диапазон частоты сердечных сокращений не может обеспечить адекватную перфузию у всех собак в различных клинических ситуациях. (1) Частота сердечных сокращений и ритм в сочетании влияют на оптимальный ударный объем и сердечный выброс. В сочетании с системным сосудистым сопротивлением измеряют артериальное давление, чтобы помочь оценить самочувствие пациента. Когда частота сердечных сокращений чрезмерно увеличивается, ударный объем снижается, что приводит к снижению сердечного выброса и потенциально низкому кровяному давлению. И наоборот, низкая частота сердечных сокращений может снижать сердечный выброс, что приводит к снижению артериального давления при снижении системного сосудистого сопротивления.

 

Рисунок 1: Сердечно-сосудистые факторы, влияющие на артериальное давление

Означает ли нормальное артериальное давление достаточную перфузию?
Обычно предполагается, что у пациентов с нормальным артериальным давлением (то есть систолическим артериальным давлением [САД] более 90-160 мм рт. ст., средним артериальным давлением [САД] более 60-80 мм рт. ст.) наблюдается адекватная перфузию.(1) Адекватное артериальное давление не всегда обеспечивает адекватную перфузию. В состояниях чрезмерной вазоконстрикции происходит увеличение системного сосудистого сопротивления и часто наблюдаются низкие значения SpO2 от пульсоксиметра. Это показывает, что вазоконстрикция может привести к снижению перфузии. И наоборот, чрезмерная вазодилатация, приводящая к снижению постнагрузки, снижению ударного объема без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений, также может привести к состоянию низкого артериального давления и снижению перфузии. Однако некоторое снижение системного сосудистого сопротивления может увеличить приток крови к тканям, увеличивая перфузию. Артериальное давление часто рассматривается как количественная переменная, доступная в клинических ситуациях. Однако, учитывая множество переменных, указанных на рисунке 1, которые влияют на артериальное давление, качественный подход с использованием данных, собранных из все Оценка состояния пациента требует интерпретации специально обученным анестезиологом, чтобы сделать выводы о перфузии.

Блог с текстовым полем Аманды Шелби ЭКГ

Влияние частоты сердечных сокращений и ритма на артериальное давление
Сердце - это <ss-word style="transform-origin: 50% 50% 0px; backface-visibility: visible; opacity: 1;">высокую</ss-word> орган. Барорецепторы, присутствующие в сердце, реагируют на изменения переменных в уравнении на рисунке 1. Например, в состояниях гипотонии, возникающих в результате гиповолемии (т.е. снижения постнагрузки и преднагрузки), частота сердечных сокращений увеличивается для увеличения сердечного выброса и поддержания артериального давления — вспомните пациентов в состоянии гиповолемического шока. Электрический ритм сердца влияет на его механическую функцию. Аритмии – это нарушения электрических путей с нарушением сердечного ритма или без него. Во время аритмий пациенты подвергаются повышенному риску снижения сердечной сократимости, сердечного выброса, артериального давления и потенциальной перфузии. По мере увеличения частоты сердечных сокращений фаза диастолы сводится к минимуму. Когда диастола укорочена, перфузия миокарда, наполнение желудочков и, как следствие, ударный объем во время систолы уменьшаются. Это снижение сердечного выброса из-за тахикардии (высокая частота сердечных сокращений) с тахиаритмией или без нее способствует гипотензии и потенциально плохой перфузии. Аналогичным образом, брадикардия (низкая частота сердечных сокращений) с брадиаритмиями или без них также может привести к снижению сердечного выброса и артериального давления. На рисунке 2 продемонстрирована зависимость влияния брадиаритмии на артериальное давление у кошки.

Рисунок 2. Влияние брадиаритмии на артериальное давление.

Сердечный ритм и анестезирующие препараты
Большинство препаратов, применяемых в перинаркозный период, оказывают дозозависимое влияние на частоту сердечных сокращений. В таблице 2 подробно описаны распространенные препараты для перианестезии и их влияние на сердечно-сосудистые показатели, показанные на рисунке 1. По мере увеличения частоты сердечных сокращений увеличивается потребление кислорода миокардом, а также частота возникновения тахиаритмий. Чрезвычайное увеличение частоты сердечных сокращений уменьшает время наполнения желудочков и ударный объем, что приводит к снижению сердечного выброса и артериального давления. Рисунок 3 представляет собой видео, на котором показан пациент с тахиаритмией, что приводит к отклонению пульсового давления на форме артериального сигнала и плетизмографии. Несмотря на отсутствие гипотензии, ударный объем при некоторых сердечных сокращениях снижается. Антихолинергические средства увеличивают частоту сердечных сокращений и, как следствие, увеличивают сердечный выброс и артериальное давление.

 

И наоборот, большинство опиоидов вызывают брадикардию. При чрезмерной брадикардии сердечный выброс снижается, что приводит к снижению артериального давления. Бупренорфин, частичный мю-опиоидный агонист, в клинических дозах не оказывает выраженного сердечно-сосудистого эффекта. Альфа2-адренергические агонисты вызывают снижение частоты сердечных сокращений как рефлекторный ответ на повышение системного сосудистого сопротивления, вазоконстрикцию. В то время как артериальное давление повышается из-за вазоконстрикции, перфузия часто снижается. Применение альфа2-адреномиметиков в качестве премедикации перед галогенированными ингалянтами, вызывающими снижение сократимости и вазодилатации, и опиоидами, усиливающими брадикардию, приводит к снижению сердечного выброса и гипотонии. Ацепромазин вызывает снижение системного сосудистого сопротивления и, как следствие, снижение артериального давления с потенциальным увеличением перфузии. В сочетании с другими перианестезирующими препаратами может возникнуть гипотония. Важно понимать, что артериальное давление и перфузия не имеют линейной зависимости.

Таблица 2. Распространенные перианестезиологические препараты, используемые у кошек и собак, по сердечно-сосудистым параметрам. Таблица предоставлена ​​Амандой М. Шелби, RVT, VTS (анестезия и анальгезия)

Какова «идеальная» частота пульса под наркозом?
Идеальная частота сердечных сокращений под наркозом для собак и кошек — это частота сердечных сокращений, которая поддерживает кровяное давление и оптимизирует перфузию тканей. Автор предпочитает проводить преданестезиологическое обследование каждого пациента, чтобы определить конкретную частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента перед введением каких-либо перианестезирующих средств, когда это возможно, для поддержания частоты сердечных сокращений в пределах 20-30% от частоты сердечных сокращений пациента. удельная частота сердечных сокращений в состоянии покоя. При использовании альфа2-адренергических агонистов это общее руководство часто требует допусков на частоту сердечных сокращений, которая на 20–30 % ниже конкретной частоты сердечных сокращений в состоянии покоя пациента. Когда это происходит, артериальное давление используется, чтобы помочь анестезиологу определить, требует ли частота сердечных сокращений реакции на лечение. Если у пациента наблюдается гипотония с низкой частотой сердечных сокращений, можно использовать антихолинергические средства для увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, что приведет к улучшению артериального давления. И наоборот, когда брадикардия связана с гипертензией из-за приема альфа2-адренергических агонистов, лечение часто не оправдано. При возникновении тахикардии с гипотензией под наркозом первоочередное внимание уделяется выявлению причины гипотонии. Редко тахикардия требует прямого лечения бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов. Независимо от бради- или тахикардии, необходимо провести электрокардиографическую (ЭКГ) оценку. Частота сердечных сокращений с сопутствующими аритмиями часто оказывает негативное влияние на сердечный выброс, артериальное давление и перфузию. При аритмиях приоритет отдается выявлению аритмии, устранению ее основной причины и возвращению к нормальному электрическому ритму и частоте.

А как насчет кошек?
В отличие от собак, домашние кошки относительно схожи по размеру и скорости метаболизма. Это сводит к минимуму отклонения в принятых нормальных пределах. В справочных руководствах существуют небольшие различия, но нормальная частота сердечных сокращений у кошек составляет 100–250 ударов в минуту. (1) Брадикардия у кошек определяется как частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту. (1) Тахикардия была выявлена ​​при частоте ударов более 250 ударов в минуту. (1) Хотя существуют видовые различия в реакции на перианестезирующие препараты, целевые значения артериального давления для кошек сопоставимы с таковыми для собак. Как и у собак, идеальным вариантом является оценка всего пациента перед введением перианестезии. Хотя у кошек это не всегда возможно, оценка частоты сердечных сокращений с помощью артериального давления и перфузии тканей в контексте истории медицинского осмотра пациента помогает ветеринарному специалисту выявить нарушения частоты сердечных сокращений и ритма, которые могут привести к увеличению заболеваемости и смертности.

Собака и кошка с нормальным пульсом Аманда Шелби

Рисунок предоставлен Амандой М. Шелби, RVT, VTS (анестезиология/анальгезия)

Резюме
Частота сердечных сокращений является одной из измеримых переменных, которые ветеринарные специалисты могут использовать для оценки сердечно-сосудистой системы. В сочетании с артериальным давлением и субъективными методами оценки перфузии (т. е. временем наполнения капилляров, цветом слизистой оболочки) обеспечение нормальной частоты сердечных сокращений и ритма помогает обеспечить оптимальную работу сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у анестезированных пациентов использование частоты сердечных сокращений, ритма и артериального давления для оценки кровообращения, а также использование пульсоксиметрии для оценки оксигенации и капнографии для оценки вентиляции специализированным, обученным ветеринарным специалистом может оптимизировать результаты лечения пациентов.

Референсы:
1. Шелби А.М., МакКьюн С.М. Методы анестезии мелких животных. 2 изд. Хобокен, Нью-Джерси: John Wiley & Sons, Inc.; 2023.
2. Мьюир В. Сердечно-сосудистая система. В: Транкилли В., Турмон Дж., Гримм К., редакторы. Ветеринарная анестезия и анальгезия Ламба и Джонса. Эймс, Айова: Blackwell Publishing; 2007. с. 61-116.
3. Грин С.А., Хартсфилд С.М., Тайнер К.Л. Сердечно-сосудистые эффекты буторфанола у собак, анестезированных галотаном. Am J Vet Res 1990;51(8):1276-9.
4. Фарвер Т.Б., Хаскинс С.С., Патц Дж.Д. Сердечно-легочные эффекты ацепромазина и последующего введения кетамина у собак. Am J Vet Res 1986;47(3):631-5.
5. Пейджел П.С., Хеттрик Д.А., Керстен Дж.Р. и др. Дексмедетомидин вызывает аналогичные изменения в детерминантах постнагрузки левого желудочка у находящихся в сознании собак до и после развития кардиомиопатии, вызванной кардиостимуляцией. Анестезиология 1998;89(3):741-8.
6. Энао-Герреро Н, Рикко Ч. Сравнение кардиореспираторных эффектов комбинации кетамина и пропофола, отдельного пропофола или комбинации кетамина и диазепама до и после индукции анестезии у собак, которым вводили ацепромазин и оксиморфон. Am J Vet Res 2014;75(3):231-9.
7. Мьюир В., Лерш П., Визе А. и др. Кардиореспираторные и анестезирующие эффекты клинических и супраклинических доз альфаксалона у собак. Vet Anaesth Analg 2008;35(6):451-62.
8. Мьюир В., Лерш П., Визе А. и др. Кардиореспираторный и анестезирующий эффекты клинических и супраклинических доз альфаксалона у кошек. Ветеринарная анестезия и анальгезия 2009;36(1):42-54.
9. Родригес Х.М., Муньос-Раскон П., Наваррете-Кальво Р. и др. Сравнение сердечно-легочных параметров после индукции анестезии альфаксалоном или этомидатом у собак. Ветеринарная анестезия и анальгезия 2012;39(4):357-65.

Обратите внимание, что мнения в этом блоге являются выраженным мнением автора(ов)/спонсора и не поддерживаются напрямую VETgirl.

  3. Кристин Кастро говорит:

    Отличный пост, спасибо! Я ценю краткую справочную таблицу и видео!

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!