2025 年 1 月

在本 VETgirl 在线兽医继续教育 博客, 阿曼达·M·谢尔比、RVT、VTS(麻醉与镇痛)回顾了常见的心律失常——全身麻醉下常见——房室传导阻滞。本博客将回顾兽医学的一级、二级和三级 AV 学位。

作者:Amanda M. Shelby,RVT,VTS(麻醉与镇痛)

1 度、2 度或 3 度房室传导阻滞

房室 (AV) 传导阻滞在镇静和/或麻醉患者中很常见。所有房室传导阻滞都是由心脏内窦房结和房室结之间不同程度的电延迟或干扰引起的。房室传导阻滞的程度与心电图 (ECG) 上反映的特征性变化有关。学会识别适当的房室传导阻滞有助于了解病因并提供适当的治疗。识别任何心律失常的第一步是能够识别被评估物种正常心电图的组成部分(见图 1)。下一步是问自己 3 个简单的问题:

1. 心率是多少?快(心动过速)、正常还是慢(心动过缓)
2. 每一个 QRS 波群都伴有 P 波吗? 每一个 P 波都伴有 QRS 波吗?
3. 节奏是否有规律或者有规律吗?

根据这三个问题的答案,兽医专业人员很可能能够识别心律失常。房室传导阻滞是一种心动过缓症——这意味着问题 (1) 的答案通常是患者的心率缓慢。并非所有房室传导阻滞都是病理性的或对患者产生负面影响。让我们探讨一下一级、二级和三级房室传导阻滞之间的区别。

图 1:已识别的主要心电图成分;照片由 Amanda M. Shelby 提供

一级AV块

图 2:马的一级房室传导阻滞;照片由 Amanda M. Shelby 提供

一度房室传导阻滞的特征是 PR 间期延长,通常心率低于正常值。迷走神经张力高的患者会出现一度房室传导阻滞。服用阿片类药物和 α2 肾上腺素能激动剂等药物后也会出现一度房室传导阻滞,这些药物会导致心动过缓并增加发生心动过缓的可能性。(1, 2) 一度房室传导阻滞通常不引人注意,可通过回答三个系统性问题(见上文)来证明,麻醉师会给出以下答案:(1) 心率缓慢或正常,(2) 是的,每个 QRS 都有一个 P 波,每个 P 波都有一个 QRS,以及 (3) 是的,心律看起来很规律。这些答案不太可能促使进一步调查。幸运的是,一度房室传导阻滞很少需要治疗。如果一级房室传导阻滞伴有低血压,兽医护理团队可能会考虑通过降低麻醉深度、减少或逆转致病药物和/或使用抗胆碱能药物增加心率来增加心率。减少阿片类药物、升压药或 α2 激动剂恒速输注 (CRI) 比逆转阿片类药物或 α2 激动剂更理想。使用逆转剂时要小心,因为患者可能会感到疼痛和/或快速觉醒。

二度房室传导阻滞

图 3:狗的二度房室传导阻滞;照片由 Amanda M. Shelby 提供

二度房室传导阻滞(图 3)最容易被识别为特征性 p 波,且相应的 QRS 波群缺失。二度房室传导阻滞患者的心率通常比正常人慢。与一度房室传导阻滞一样,二度房室传导阻滞也可能发生于迷走神经张力高且服用阿片类药物、α-2 肾上腺素能激动剂、升压药和低剂量抗胆碱能药物的患者,尽管这种情况通常是暂时的。(1、2)二度房室传导阻滞也可能是赛狗和表演马等运动型患者的偶然发现。二度房室传导阻滞可能是未经治疗的一度房室传导阻滞的进展。二度房室传导阻滞有两种亚型,即莫氏 I 型和 II 型。

莫比茨 I 型的特征是 P-QRS-T 波群中的 PR 间期延长,最终导致完全性房室传导阻滞,这是二度房室传导阻滞的特征,由 P 波和缺失的 QRS 波群组成。下一个完整波群的 PR 间期将比阻滞前的完整波群短,或 P 波和缺失的 QRS 波群。二度房室传导阻滞莫比茨 I 型是一度房室传导阻滞的进展。QRS 波群形态通常较窄或外观“正常”。

Mobitz II 型的不同之处在于,在完全 AV 阻滞(即 P 波缺失 QRS 波群)之前,PR 间期没有延长。Mobitz II 型中的 QRS 波群可能像“正常”QRS 波群一样窄,也可能像逸搏一样宽而怪异。对于 Mobitz II 型,整个心电图带中的波群 PR 间期保持不变。

当两个 P 波与缺失的 QRS 波群 (2:1) 相对应时,二度房室传导阻滞被描述为低度传导阻滞,当三个或更多 P 波与缺失的 QRS 波群 (3:1) 相对应时,二度房室传导阻滞被描述为高度传导阻滞。高度莫氏 II 型传导阻滞伴有心脏不稳定、晕厥发作和低血压,是高风险的麻醉候选者,通常建议植入起搏器进行治疗。否则,二度房室传导阻滞的治疗取决于心动过缓对血压的影响和诱因。如果患者因使用具有血管收缩特性的药物(例如右美托咪啶或苯肾上腺素)而血压正常或升高,麻醉师通常会选择等待血管活性药物的持续时间。如果病情严重,有些人会选择使用拮抗剂(如果有),例如右美托咪啶的情况。然而,应谨慎使用 α-2 拮抗剂,因为右美托咪啶的镇静和镇痛特性会逆转,患者可能会迅速觉醒并感到疼痛。如果患者在经历二度房室传导阻滞时血压过低,通常使用抗胆碱能药物增加心率会增加心输出量和血压,并缓解房室传导阻滞。

值得注意的是,低剂量的抗胆碱药物(例如阿托品和格隆溴铵)可导致矛盾的、短暂的一度和二度房室传导阻滞。通常,低剂量抗胆碱药物引起的房室传导阻滞会随着抗胆碱药物的起效而消退,使突触前和突触后毒蕈碱受体饱和,或麻醉师再注射一剂。观看下面的短片,了解这一过程,该短片是在给心动过缓的狗注射格隆溴​​铵后立即拍摄的。

图 4:静脉注射 0.005 mg/kg 格隆溴铵后出现二度房室传导阻滞;视频由 Amanda M. Shelby 提供

三度房室传导阻滞
人们会认为三度房室传导阻滞是一度房室传导阻滞到二度房室传导阻滞再到三度房室传导阻滞的临床进展,然而,情况并非总是如此。三度房室传导阻滞的特征是窦房结 (SA) 和房室结 (AV) 完全分离,前者负责通过产生 P 波来启动心脏电周期,后者负责心脏电周期的 QRS 波群。三度房室传导阻滞有时也称为 AV 分离。如图 5 所示,窦房结产生约 100 次/分钟的稳定心房率。然而,心室率较慢,约为 30 次/分钟。P 波和 QRS 波群之间没有关联,因此窦房结和房室结完全分离。QRS 波群通常看起来很宽且奇怪,通常被称为逸搏。然而,三度房室传导阻滞中的 QRS 波群也可能看起来很窄且正常。 QRS 波群的形态取决于心室搏动电去极化的起源位置 - 如果更靠近房室结,QRS 波群将更窄且外观更正常。

图 5. 狗的三度房室传导阻滞;照片由 Jane Quandt 博士、MS、DACVAA、DACVECC 提供

三度房室传导阻滞的病因尚不清楚。有些犬种更容易发生这种疾病,包括松狮犬、可卡犬和拉布拉多猎犬。(3)重要的是要认识到,三度房室传导阻滞通常不会在麻醉期间发生,而是与麻醉事件或药物相关的并发症。患者在麻醉事件之前更有可能患有未确诊的三度房室传导阻滞。虽然心率通常具有低的特征,但患者可能在临床上无症状,并且在麻醉前评估期间未发现心律失常,但在放置心电图后发现。猫在三度房室传导阻滞中出现症状的可能性小于狗。三度房室传导阻滞患者的有效治疗包括植入起搏器。如果在麻醉期间发现,应尽可能中止或推迟手术。如果无法重新安排麻醉事件,应通知宠物主人患者麻醉风险增加,并尝试使用阿托品剂量。三度房室传导阻滞对抗胆碱能药物无反应的情况很常见。建议将患者转诊给心脏病专家进行起搏器植入。初级保健机构很少能获得异丙肾上腺素,这是一种非选择性β-肾上腺素受体激动剂。异丙肾上腺素用于暂时增加心率。或者,如果宠物主人选择继续手术,考虑到偶然发现的三度房室传导阻滞,一些转诊医院可以进行临时心脏起搏。

在我们的患者中,可以在麻醉期间发现房室传导阻滞。虽然一度房室传导阻滞通常不被注意,但二度和三度房室传导阻滞可能会增加麻醉师的血压。在包括阿片类药物和 α-2 肾上腺素能激动剂的麻醉计划中,二度房室传导阻滞很常见。三度房室传导阻滞从来都不是良性的,因此应延迟麻醉并将患者转移到适当的转诊医院。不要气馁,经过适当培训的兽医专业人员可以通过心电图解释轻松识别一度、二度或三度房室传导阻滞。在大多数情况下,房室传导阻滞可以快速解决,以在镇静或麻醉过程中优化患者的结果。

参考文献:
1. Uilenreef JJ, Murrell JC, McKusick BC, Hellebrekers LJ. 犬外科患者异氟烷麻醉期间右美托咪啶持续速率输注。兽医麻醉与分析 2008;35(1):1-12。
2. Keating S、Fries R、Kling K 等人。美沙酮或氢吗啡酮对七氟烷麻醉前和麻醉期间狗心脏传导的影响。Front Vet Sci 2020;7:573706。
3. Schrope DP,Kelch WJ。犬高级别二度或三度房室传导阻滞的相关信号、临床症状和预后指标:124 例(1 年 1997 月 31 日至 1997 年 2006 月 228 日)。J Am Vet Med Assoc 11;1710(7):XNUMX-XNUMX。


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