2023 年 XNUMX 月
该 职业女孩 在线兽医继续教育 新闻，博士 艾米·卡普兰、CVMA、DACVECC、MRCVS 强调了犬猫钝性外伤可能引起的一种罕见病症：心包积气。 收听以了解更多信息！
作者：Amy Kaplan 博士，CVMA、DACVECC、MRCVS
VETgirl 贡献者/网络研讨会主持人
狗创伤后心包积气
在今天的 VETgirl 在线继续教育博客中，我们强调了一种罕见的情况，这种情况可能由狗和猫的钝器外伤引起……心包积气和无处不在的积气！
作为一个也许“经验丰富的人”？ ECC 医生（那些白发和疼痛真的开始了……） 紧急宠物护理，我觉得我已经看到了急诊室里几乎所有的东西。 我们看到很多车辆创伤患者，我亲自治疗过撞车……-汽车、-自行车、-摩托车、-公共汽车、-雪地车、-火车，是的，甚至是中西部的拖拉机撞车事故. 车辆创伤的治疗和分流现在更像是一种反射：对患者最初的休克进行分流，迅速包扎流血的伤口以备日后处理，首先也是最重要的是评估患者的呼吸状况并治疗任何危及生命的情况. 尽管此时钝力外伤检查可能有点例行公事，但我时不时地看到“嗯，这是第一次！”的喜悦。 让我保持警惕。
这起案件的开始与之前许多其他车祸患者一样：一只 7 岁的绝育雄性拉布拉多猎犬从一名农村兽医那里转移到我们的急诊室，让我们处理疑似（但无人目击）撞车事故的后果 -自驾活动。 狗的主人在早上 6 点发现它躺在外面，意识清醒，呼吸比平时快得多，他们看到它的前爪上有血迹。 早上 8 点，这只狗在他们当地的兽医办公室接受了右美托咪定的镇静以进行 X 光检查和包裹爪子（图 1）。 医疗记录报告了双侧气胸和皮下气肿的影像学证据，但在就诊时无法查看这些图像。
图 1. 受伤的腿。 照片由 Amanda Meyer 博士提供
仅供参考，因为 20:20 后见之明，一切都会变得更容易，请记住，非危及生命的撕裂伤在分诊时的优先级较低，应该在患者稳定后迅速包扎并进行手术处理。 批评家的一般规则？ 除非有危及生命的东西（例如，肠子等）悬在伤口外面，否则它可以等待（甚至是眼球）。 作为批评家，我经常在急诊室使用右美托咪定，因为它是一种很好的镇静剂； 但是，请注意其血管活性后果。 总的来说，我限制右美托咪定在不稳定和休克患者中的使用，直到他们复苏和稳定。
去急诊室就诊。 当狗到达急诊室时，它处于失代偿性休克状态。 他的血压在多普勒上无法测量，呼吸频率为 90 bpm，双侧肺背音消失，心率为 180 bpm，CRT 延长超过 3 秒。 放置 IV 导管，并进行左侧胸腔穿刺术，去除 3 升空气。 在 1 分钟内静脉注射 10 升 Normosol-R 推注以改善灌注，然后静脉注射美沙酮以缓解疼痛。 完成胸腔穿刺术和推注后，通过多普勒复查血压显示收缩压为 130 毫米汞柱。
基线血液检查（例如，CBC、化学）显示应激性白血病：轻度中性粒细胞增多 12.35×10^3/uL（参考 3.62-12.3×10^3/uL），轻度淋巴细胞减少 0.66×10^3/uL（参考. 0.83-4.91×10^3/uL) 和轻度嗜酸细胞减少症 0.03 (ref. 0.04-1.62×10^3/uL)。 化学显示磷轻度升高 5.4 mg/dL（参考 1.9-5.0mg/dL），ALT 升高 >1000（参考 0-120 U/l），总蛋白轻度降低 5.3（参考 5.5- 7.7 g/dL) 以及正常参考范围内的所有其他值。 生化变化被评估为继发于休克和器官灌注不良。 ECG 监测显示多形性室性早搏 (VPC)，其频率在 100-160 bpm 之间波动。 由于 VPC 的多态性（以及它发展为致命性心律失常的潜在风险很小），患者接受了 2mg/kg 利多卡因静脉推注； VPCs 很快就解决了，并立即显示出新的心律失常……
在家里咨询这个案例时，我收到了一条短信，“你觉得那看起来像电交流发电机吗？” （见图 2）。
图 2. 在我看来像是电交替…照片由 Amanda Meyer 博士提供
我看到可能是轻微的电交替，偶尔有孤立的 VPC，我问主治医生是否看到任何心包积液。 正文回来了？ 下图三！
图 3. 气动一切。 照片由 Amanda Meyer 博士提供
后来，登机的放射科医生证实了我们的怀疑：双侧气胸、纵隔气肿、腹膜积气、皮下气肿和心包积气（AKA-pneumopericardium）！
那么AIR究竟是如何进入心包的呢？ 毕竟，即使是批评家，我也很少在狗身上看到心包积气！
对不起大家，但不幸的是，我们仍然不完全了解为什么会在狗和猫身上形成心包积气的理论！ 仅从钝器外伤导致心包积气的原因来看，一种理论认为心包中形成了一个小撕裂，使空气能够从撕裂的气管、支气管或胸膜腔中的空气（气胸）流通。1 另一种理论来自人类文献描述了一种称为“麦克林效应”的现象，即破裂的肺泡中的空气沿着肺间质内的血管外部流动，向上移动到血管周围鞘，血管在心包内与心脏汇合。 2
那么，问题是？ 我们必须去除这只狗的心包空气/心包积气吗？ 好吧，就像心包积液一样，空气的流速和体积将决定我们是否需要将其排出。 当心包腔内的空气或液体快速或大量积聚时，心脏会受到压缩，患者可能会出现循环衰竭（这就是心包填塞！）。 如果蓄积缓慢且体积小，则患者不太可能出现需要干预的心血管效应（例如，不要伤害！）。 在这些情况下，空气会随着时间的推移而消失——空气是从心包撕裂处漏出还是空气被吸收仍然不得而知，而且报告表明它可能需要 24 小时到一周的时间才能消失。 2,3
那么，这只狗是怎么做到的呢？ 最初，全天监测该患者的鼻腔注氧情况。 到了晚上，他的呼吸频率增加了； 重新检查 X 光片，他的肺挫伤（这是可以预料的）随着气胸的恶化而恶化。 放置了双侧胸管，但出于成本原因，没有进行连续抽空，但是当胸膜腔中的空气在短时间内积聚到这种程度时，建议进行抽空。 相反，每小时无菌抽吸胸管，如果每次抽吸的产量减少，频率就会降低。 左胸管每 30-40 小时排出空气和大约 2-3 毫升的血清血性分泌物。 用美沙酮和胸腔造口管中的布比卡因阻滞来控制疼痛。 随着狗的灌注参数得到改善，静脉输液速度降至 60-75 毫升/千克/天，以防止液体超负荷（这可能会加重肺挫伤）。 由于尚未处理的爪伤，该患者还开始服用氨苄青霉素/舒巴坦（22 mg/kg，IV q 8）。
次日，左胸管仍在流血； 复查 X 光片显示胸管已向背侧和尾侧移动，因此将其移除。 （为什么这些胸管不只是留在原地。尽管右胸管也向尾部移动，但仍保持开放状态。
24 小时后停止氧疗，因为患者氧合良好（例如，室内空气中的脉搏血氧饱和度读数为 96-97%）。 第 3 天，在左前爪伤口周围使用局部阻滞剂以促进伤口在最小镇静下闭合。 第4天，拔除右胸管，观察一夜。
图 4。第 4 天复查射线照片。 照片由 Amanda Meyer 博士提供
终于在第5天，狗狗顺利出院回家了。 在为期 3 天的复查中，这只狗仍在家里吃东西并且表现很好，尽管它不喜欢他的受限活动以允许继续康复（并解决他的肺病）。
图 5。最可爱的拉布拉多病人。 当然，他一到家就在吃饭。 照片由 Amanda Meyer 博士提供
尽管报道不多，但狗的心包积气病例似乎无需对心包腔进行任何引流即可消退。 在这种特殊情况下，尽管气胸和纵隔气肿持续存在，但在 48 小时内实现了影像学分辨率。 其他兽医文献报告了第 2 天到第 10 天之间的任何时间的分辨率。
外伤性心包积气在人类钝器外伤中显然并不像在我们的兽医文献中那样罕见。 对于狗和猫，快速谷歌搜索只显示了少数病例报告，所以我希望将这种情况公之于众可以帮助其他人面对这种“嗯，这是第一次！” 设想。 这就是我喜欢急诊医学的原因，因为即使您对更常见的急诊病例有点常规，您也永远不会真正知道曲线球是否以及何时向您袭来！
PS 非常感谢 Amanda Meyer 博士和 紧急宠物护理 使这成为一个成功的结果！
参考文献：
1. Leclerc A、Brisson BA、Dobson H. 与狗的肺-心包连通相关的心包积气。 J Am 兽医医学协会 2004 年 1 月 224 日；5(710):2-698, 10.2460。doi: 2004.224.710/javma.15002809。 PMID：XNUMX。
2. Anand R、Brooks Md Facs SE、Puckett Y、Richmond RE、Ronaghan CA。 钝性胸外伤导致的心包积气。 Cureus 2020 年 22 月 12 日；11(11625)：e10.7759。 内政部：11625/cureus.33376639。 PMID：7755601； PMCID：PMCXNUMX。
3. Agut A、Costa-Teixeira MA、Cardoso L、Zarelli M、Soler M。您的诊断是什么？ 心包积气。 J Am 兽医医学协会 2010 年 15 月 237 日；4(363)：4-10.2460。 内政部：237.4.363/javma.20707744。 PMID：XNUMX。
对于一只非常幸运的小狗来说，这是一个多么了不起的案例啊！ 很高兴知道，如果空气和液体对心脏来说压力不大，那么这些心包积气在大多数情况下确实会自行消退！ 优秀阅读！