继发于粘液瘤性二尖瓣疾病和肿瘤性心脏填塞的左心房破裂犬的临床症状和预后VETgirl 兽医继续教育播客
2024 年 XNUMX 月
在今天 职业女孩 在线兽医 CE 播客，我们回顾了诊断为继发于粘液性二尖瓣疾病左心房破裂和肿瘤性心脏压塞的心包积液的狗的临床症状、临床病程和预后。这是基于 Sugiura 等人最近的一项研究，题为“粘液性二尖瓣病继发左心房破裂与肿瘤性心包填塞犬临床症状、临床病程及预后的回顾性评估（2015-2019年）：70例设立的区域办事处外，我们在美国也开设了办事处，以便我们为当地客户提供更多的支持。“
现在，作为一名批评家，我喜欢看到心包积液，因为诊断和治疗很有趣……但那是因为我喜欢进行心包穿刺术。也就是说，如果心包积液是由右心房肿块而不是其他原因引起的，我个人从来不会进行 FAST 超声检查，因为我见过尸检发现“血凝块”而不是右心房肿块的罕见病例。我将超声心动图留给心脏病专家或放射科医生等专业人士。
这位 VETgirl 可以诊断一件事吗？心脏压塞。那么到底什么是心包填塞以及它的原因是什么。当心腔受压（继发于心包积液积聚）时，就会发生心包填塞，导致继发性血流动力学崩溃和休克。继发性心包填塞是一种危及生命的疾病，其发生取决于心包积液的体积和/或积聚率。虽然瘤形成是犬心包积液最常见的病因，但也确实存在其他原因，包括与粘液性二尖瓣疾病（从现在开始我们将其称为 MMVD）相关的左心房 (LAR) 破裂。当 VETgirl 看到这个时？心脏杂音响亮（V/IV）的小型犬会出现充血性心力衰竭，但“典型”不会出现特发性或肿瘤性心包积液……例如吉娃娃犬或约克犬。这是因为左心房破裂可以继发于MMVD，继发于慢性心房扩张/变薄，这是由于进行性二尖瓣反流以及反流射流本身对左心房心内膜的直接损伤所致。如果左心房间隔区域的壁破裂，就会发生获得性房间隔缺损，这种缺损不会严重危及生命。在尾壁破裂的情况下，会导致心包积血和潜在的心包填塞。
因此，Sugiura 等人想在一项名为“粘液性二尖瓣病继发左心房破裂与肿瘤性心包填塞犬临床症状、临床病程及预后的回顾性评估（2015-2019年）：70例”与肿瘤性心脏压塞相比，更好地对左心房破裂相关的临床表现和预后进行分类，现有文献对此进行了更全面的描述。
在我们开始之前，请记住，在肿瘤性心脏压塞的情况下，几乎总是需要进行心包穿刺术来稳定患者的情况。然而，对于左房破裂继发心包积液的病例，适当的治疗路径尚不完全明确。在左心房破裂时，左心房腔与心包腔存在直接连通，如果进行/重复心包穿刺术，可能会立即复发心包积血（并最终失血）。稍后我们将更详细地讨论这个问题——现在，让我们睁大眼睛看看这项研究是否能揭示某种特定的治疗策略是否最适合左心房破裂。
本研究选取2015-2019年时间范围内的案例。心脏压塞被定义为与血流动力学休克一致的体检结果，以及心脏舒张期右心房塌陷的超声心动图证据，并且存在压塞作为纳入的主要标准。正如预期的那样，记录了临床病史、检查、实验室工作、影像学结果和生存情况。排除肿瘤或左心房破裂以外的原因。如果狗有二尖瓣增厚、严重二尖瓣关闭不全和左心房扩大的证据[定义为左心房与主动脉根部比率 (LA:Ao) ≥ 1.5:1]，但没有证据，则将狗分类为左心房破裂组。源自心肌的易于识别的肿瘤性病变。
最终共有 70 只狗符合参与研究的资格。 23 只狗被分配到左心房破裂组，而肿瘤组有 47 只狗。肿瘤组中最常见的肿瘤位置是右心房，发生于 91% 的病例中。这个位置通常预示着狗的血管肉瘤。各组之间没有发现年龄或性别差异。左心房破裂的狗明显小于患有肿瘤的狗，考虑到已知受二尖瓣疾病影响的狗（例如小型犬！）与心脏肿瘤（例如金毛猎犬、德国牧羊犬或拉布拉多猎犬）的人口统计数据，这并不奇怪！）。但有趣的是，肿瘤组中最常见的品种仍然是小型腊肠犬（34%）！ （就我个人而言，这位 VETgirl 从未见过有心包积液的腊肠犬！？！）。我推测这可能是当地地理/人口统计的结果，因为这项研究完全来自日本的一个地点，由于城市环境，较小品种的狗可能更受欢迎。 （在明尼苏达州，我只看到拉布拉多犬、金毛犬和普惠制犬！）。
在这项研究中，左心房破裂组的左心房与主动脉根部比率（LA：Ao）明显更大，并且该组中很大一部分狗在就诊时正在接受一种或多种心脏治疗。伙计们，这并不奇怪。这些狗患有严重的二尖瓣疾病和大心房！
在这项研究中，两组狗的临床表现都有血流动力学休克的症状，如虚脱、精神状态改变、粘膜苍白和高乳酸血症。正如预期的那样，心脏杂音在左心房破裂组中更为常见，但呼吸急促或呼吸困难也更常见。基本生命体征（如体温、脉搏和呼吸频率）没有观察到差异。左心房破裂的狗血糖较高，但总蛋白、白蛋白和胆固醇较低。左心房破裂的狗可检测到的心包内血栓物质的发生率 (n=16) 明显高于肿瘤组的狗 (n=3)。心包血栓被定义为心包腔内的均匀结构，在超声上相对于邻近的心包为高回声。根据我的经验，这些心包血栓通常也是新月形的——与心包的形状相符——并且与固定在心肌上的肿瘤性病变相比，它们在积液中具有高度的移动性。
那么，他们在这项研究中发现了什么？让我们看看他们报告的有关治疗的发现。有趣的是（我稍后会解释为什么我觉得它很有趣……），左心房破裂组中 83% 的狗尝试了心包穿刺术，但在尝试的病例中 58% (11/19) 完全不成功因为心包血栓物质阻碍了液体的抽吸。这与肿瘤组形成鲜明对比，在肿瘤组中，心包穿刺术在 98% 的尝试病例中有效（占肿瘤病例总数的 89%）。手术有效性的差异在各组之间非常显着（P < 0.001）。
左心房破裂组中 43% 的狗在就诊时有并发心源性肺水肿的影像学证据，并且该组中 74% 的狗在治疗期间的某个时间点接受了呋塞米。在肿瘤组中没有记录心源性肺水肿和呋塞米的使用。左心房破裂组中超过三分之一的狗接受匹莫苯丹和/或多巴酚丁胺用于心血管支持，这在肿瘤组中也没有发生。与左心房破裂组相比，肿瘤组中接受静脉晶体液治疗的狗数量显着增多，但值得注意的是，左心房破裂组中 65% 的狗确实接受了某种形式的液体治疗。
那么，这些患有心脏压塞的狗的情况如何，它们的潜在病因是否影响了这一结果？嗯，在这项研究中似乎是这样，至少在最初是这样。左心房破裂组中 35% 的狗在去医院后 48 小时内死亡，而患有潜在肿瘤的狗中只有 9% 死亡。然而，两组之间的总生存时间没有差异，并且两组的总生存时间都不长（左心房破裂为 26 天，而肿瘤为 44 天）。
这项研究以及该主题的讨论为全球 VETgirl 听众提供了一些重要的收获。因心脏肿瘤而导致心脏压塞的犬的病理生理学、临床表现、超声检查结果和治疗方法在历史上已有详细描述且相当清楚。心包穿刺术可以成功地稳定此类患者的病情，挽救生命（好吧，赢得了一些时间），并且几乎在所有情况下都需要进行心包穿刺术。同时进行静脉输液治疗以增加心内压（从而抵抗心包填塞的影响）也是适当的，并且普遍认为在这种情况下使用速尿等利尿剂是禁忌的，因为它可以降低心内压并加剧休克。很简单，对吧？
如果你愿意的话，左心房破裂继发的心脏压塞完全是另一种血流动力学“球赛”。要点是，这个人群患有严重的心脏病，并且经常患有充血性心力衰竭，并且不想看到任何液体！是的，这些狗出现心脏压塞，但它们通过左心房壁有直接的心内与心包连通，理论上，如果进行心包穿刺术，它们会无限期出血，因为讽刺的是，不断上升的心包内压力也成为持续积液的相反力量，而心房壁试图自发封闭。除了这一理论上的担忧之外，由于心包血栓物质阻塞导管，该手术本身在技术上很可能是无效的，临床医生需要长期认真地思考这些狗的心包穿刺术的风险与回报。
静脉输液治疗可能会暂时改善填塞的效果，但也可能促进患有严重慢性二尖瓣疾病的狗形成心源性肺水肿。这些狗一开始就患有慢性升高的左心房压力，正如这项研究表明的那样，许多狗在出现左心房破裂时同时患有肺水肿，可能是因为它们在心房破裂之前因充血性心力衰竭而失代偿。那么他们应该接受液体治疗吗？继续听。在这位 VETgirl 看来，如果你睡着了，不，他们不应该睡着。
最后，利尿剂怎么样？是的，典型的担忧是加剧填塞，但如前所述，这些狗可能因严重的二尖瓣疾病而长期升高左心房压力，并且在就诊时往往并发心源性肺水肿。临床医生该做什么？
对其中一些问题的简短回答是，我们还不确定，并且设计一项在伦理上可接受的前瞻性研究可能会很困难。在这项研究中，继发于左心房破裂而出现心脏压塞的狗的存活时间相当短（26 天），这与作者引用的一项先前研究（Reineke 等人）相关，其中 64% 的狗甚至没有存活到出院。 。然而，作者引用的另一项研究（Nakamura 等人）报告中位生存时间为 203 天，最近在 2023 年欧洲兽医内科医学会 (ECVIM) 大会上提交的摘要（Wong 等人）是在截至本研究发表时，238 只患有左心房破裂的狗的中位生存时间为 33 天。其中只有 12 只狗被确定患有明显的心脏压塞，并且只有 4 只尝试过心包穿刺术。这也凸显出并非所有患有左心房破裂的狗都一定患有心脏压塞，这将是在确定行动方案时需要做出的重要区分，还有。
根据我个人的非随机或对照临床经验，我通常会疏忽地尝试对这些患者进行心包穿刺术，并且同样不愿意在少数病例中除了最初的推注以改善低血压之外进行液体治疗。除了氧气支持外，我通常严重依赖匹莫苯和加压疗法（例如多巴酚丁胺）。如果并发心源性肺水肿，我将给予（或如果已经接受）利尿治疗，但剂量可能比典型的充血性心力衰竭患者轻得多（换句话说，不要达到 4 mg/公斤，频繁上胸！）。如果不存在并发肺水肿，我通常会避免使用利尿剂，直到 1) 有明确证据表明左心房破裂通过超声心动图上的积液和血栓的溶解而闭合，和/或 2) 患者出现因发育引起的呼吸系统体征放射学上的肺水肿。我观察到一些患有左心房破裂的狗因与破裂事件相关的最初低血压而出现急性肾损伤和严重氮质血症，这进一步使前 24-48 小时内利尿治疗的决策变得复杂。
仅根据我的经验，对于左心房破裂的狗，我通常会让主人做好准备，如果他们的狗能在最初的 6 到 12 小时内存活下来，那么它们很有可能会回家。我还建议他们，在某些情况下，这些狗仍然可以继续经历相对“典型”的慢性充血性心力衰竭生存时间，这一主张似乎得到了中村和黄研究的支持。
实际上，心房撕裂的大小可能在预后中起着最大的作用，这并不是一个可以通过超声心动图轻易确定的信息。大的撕裂不会自发闭合，而小撕裂或精确的破裂部位可以通过心包粘附来闭合——这在这些患者的尸检中很容易观察到。对于较大的撕裂，手术矫正是最佳选择，吉田及其同事在最近的病例系列中实际上已经在三只狗身上进行了报道！
那么，我们从这个 VETgirl 播客中得到了什么？继发于二尖瓣疾病的左心房破裂的狗真正代表了一个群体，其中急诊医学的“艺术”和主治临床医生针对患者的具体治疗决策对于生存机会至关重要！
当有疑问时，如果狗很小，闻起来像粘液瘤二尖瓣病狗，并且患有肺水肿，这位兽医女孩不会伸手去静脉注射液体或心包穿刺导管，并且会非常明智地使用速尿治疗。如有疑问，请致电当地的心脏病专家寻求帮助！
参考文献：
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