2024 年 8 月

在本 VETgirl 在线兽医继续教育 博客, 阿曼达·M·谢尔比、RVT、VTS(麻醉与镇痛)总结了 2024 年 AAHA 犬猫液体治疗共识指南的最新变化。这对您的兽医诊所的液体治疗有何影响?想了解更多?查看 Amanda 的 2024 年 XNUMX 月网络研讨会 了解 2020 年 AAHA 麻醉和监测指南、术中液体速率建议,请点击此处!

作者:Amanda M. Shelby,RVT,VTS(麻醉与镇痛)

更新后的液体治疗指南有何变化?

美国动物医院协会(AAHA)发布 2024 年犬猫液体治疗指南 今年 10 月,AAHA 与美国猫科动物从业者协会 (AAFP) 合作发布的 2013 年指南发布已逾 XNUMX 年。兽医专业人士自然会质疑这些修订指南中有哪些变化,以及这些变化将如何影响当前的协议。以下是一些差异或关注领域的重点,以及相关的页码(如果您想要跟进)。经过审查,我想您会同意,关于我们使用液体的变化的总体主题是围绕量身定制、明智、有目的的液体类型、速率和途径选择。

医学是动态的、不断变化的,作为兽医专业人士,当我们接受各自的兽医和兽医技术员誓言时,我们对患者负有义务,坚持“终身义务,不断提高我的专业知识和能力”1 并“通过终身学习来进一步提高我的知识和能力”。2 AAHA 是制定由专家工作组制定的广泛接受的临床实践标准和指南的领先组织。初步浏览后,可以立即注意到与 2013 年指南的几个主要差异。首先,需要强调几点:

  1. 这些是指南和建议,而不是 AAHA 护理标准。
  2. 应通过初步评估和输液期间的重复评估对患者进行个性化治疗。
  3. 液体是 毒品 需要兽医根据最佳“科学证据结合他们自己的知识和经验”开具处方。3

那么,发生了什么变化? 乍一看,最明显的区别是 2024 年指南的格式。此版本井然有序地分为章节、图表和表格,因此读者可以快速参考感兴趣的领域。各章节致力于扩大对体液动力学和电解质平衡生理学的理解,以维持体内平衡,承认目标导向、个性化的液体治疗处方的重要性,该处方经常重新评估并根据患者的持续需求进行量身定制。2024 年指南回顾了选择液体类型、给药速率和给药途径的标准,以及对患者对液体输送的反应的评估。重点放在纠正缺陷上——具体识别这些缺陷发生的位置(即细胞内、间质或血管空间),并避免液体量超负荷。有专门介绍麻醉期间液体治疗(我最喜欢的)和合并症患者的实用策略的章节。它以常见问题解答部分结束,专家小组在其中预测了常见问题并试图解决持续存在的争议。

如果你熟悉 2013 年的指导方针,你可能会问,“冲击剂量去哪儿了?” 2013 年指南讨论了“标准晶体休克剂量”的原理,该剂量代表患者每单位体重的完整血容量(或细胞外液空间的血管成分)。4 在治疗低血容量时,2013 年指南建议快速给予患者计算的晶体休克剂量的百分比增量(即 25%)。然后重新评估,如果没有达到理想的反应,则重复。有理由认为,低血容量患者快速大量输注晶体可能会在短期内改善血管内容量,但这也可能导致血液稀释,并使患者面临液体容量超负荷的风险,而对明确的理想终点几乎没有指导。2024 年指南要求我们改变思维方式,专注于液体治疗的三个阶段:复苏(治疗低血容量)、补液(治疗脱水)和维持(满足患者的持续需求)。因此,AAHA 改进了这种休克剂量原则,建议在治疗低血容量时,在复苏阶段,兽医人员首先以 5-10 mL/kg 的速度在 15-20 分钟内为猫静脉或骨内注射缓冲等渗液,以 15-30 mL/kg 的速度在狗静脉或骨内注射缓冲等渗液。

2013 年和 2024 年指南中治疗低血容量的主要液体疗法差异(图表由 Amanda Shelby, RVT, VTS 提供)

另一个值得注意的变化是建议在复苏阶段(第 15 页表 30)或在纠正低血容量时(第 142 页)在 9 到 15 分钟内注射晶体液。30 年指南引入了缓慢注射液体的概念,但没有提出时间框架。随着时间的推移,晶体液有可能改善血管内扩张,最大限度地减少液体进入间质空间,并降低水肿风险。5 虽然 2024 年的指南没有提到最大液体量限制或最大推注次数,但指南指出,如果“未达到预期的血流动力学和灌注目标且患者仍然处于低血容量状态”,则可以重复推注 (p.138),当心率、CRT、血压和精神状态等终点指标未达到时,表 7 (p.140) 和表 9 (p.142) 再次强调了这一点。

但是如果晶体不能改善心率、CRT、血压和精神终点怎么办?

也许接下来要考虑的是替代液体疗法(即胶体、血液制品、高渗溶液)或使用拟交感神经药(即多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱或去甲肾上腺素),或者重新评估患者的生化值,如葡萄糖、钙、钾、镁等。整本书中到处都提到了胶体,无论是合成的还是天然的(即血液制品和高渗晶体溶液),使得针对那些对晶体疗法没有反应的患者的具体指示对读者来说更加复杂。液体治疗和麻醉(第 4 部分)建议在持续性低血压(图 9,第 144 页)中使用胶体作为一种选择,当急性手术失血期间无法获得血液制品时,或者在低蛋白血症患者中使用胶体和晶体(第 145 页)。胶体的使用也在病人的液体疗法中讨论(第 5 部分,第 147 页)。最后,在常见问题“合成胶体安全吗?”中,FAQ 部分提到了胶体,对此的总结性回答是“我们真的不知道,但可能在特定患者群体中谨慎行事”(第 156 页),例如患有败血症、已有氮血症、贫血和血小板减少症的患者。这种回答一直保持一致,因为缺乏大规模、前瞻性、盲法兽医液体疗法研究,无法为我们提供关于合成胶体给药及其安全性的明确建议。

麻醉液体速率还有什么变化吗?

2013 年指南引入了在健康、血容量正常的狗(5 mL/kg/h)和健康、血容量正常的猫(3 mL/kg/h)中降低麻醉期间等渗晶体液流速的概念。2013 年指南之前,通常建议的麻醉液流速为 10 mL/kg/h。虽然建议以 10 mL/kg/h 的晶体液流速(方框 4,第 145 页)暂时治疗麻醉期间的急性手术失血,但 2024 年指南继续建议健康、血容量正常的狗的晶体液流速从 5 mL/kg/h 开始,但已将心脏和肾功能正常的健康猫的建议流速放宽至 3-5 mL/kg/h(第 143 页)。可能最显著的区别是语言说明支持麻醉是一个过程。为了获得最佳效果,麻醉液体治疗策略可能需要在麻醉事件之前开始输液,在麻醉期间提供液体,并在麻醉事件之后继续输液。 2024 年的指南还建议,液体可能 不会 对于所有接受注射麻醉剂短程手术的水分充足、血容量正常的健康患者来说,低血压都是必要的。麻醉期间的另一个指导领域是承认低血压是吸入麻醉事件中常见的情况。治疗包括评估麻醉深度、确保心率和体温适当、确认已制定适当的平衡麻醉/镇痛计划,并使用如下所示的平衡等渗晶体的推荐速率。如果低血压持续存在,则可以考虑使用晶体推注剂、胶体给药和/或正性肌力药或升压药(图 9,第 144 页)。

2024 年 AAHA 指南的最新建议(照片由 RVT、VTS 的 Amanda Shelby 提供)

总之,2024 年《犬猫液体治疗指南》为我们提供了体液分布的全面回顾,以及评估患者缺陷和容量超负荷的指南。它提高了我们的认识,即液体确实是药物,通常在临床上有益,但如果使用不当,可能会有害。液体类型、速率、持续时间和给药途径或上述组合的选择取决于患者的个人需求。指南还认识到,基于兽医的大规模盲法前瞻性研究有限,这些研究是这些建议的基础。这强调了兽医专业人员保持活力、参与持续对话、发起相关调查和学习做出最佳临床判断的重要性。2024 年 AAHA 液体治疗指南名副其实,因为它们的组织符合每个患者都应个性化的原则;不再为每位患者提供统一的液体速率。鼓励兽医专业人员阅读整个文件并交叉引用特定于其患者需求的部分,强调下载 开放存取文章 并针对患者制定个性化的液体治疗处方。

观看 Amanda 于 2024 年 XNUMX 月举办的网络研讨会 了解 2020 年 AAHA 麻醉和监测指南、术中液体速率建议,请点击此处!

案例

  1. 美国兽医协会兽医誓言; https://www.avma.org/resources-tools/avma-policies/veterinarians-oath.
  2. 美国全国兽医技术人员协会兽医技术人员誓言 https://navta.net/veterinary-technician-oath/.
  3. 帕尔多·M、斯宾塞·E、奥杜纳约·A 等人。 2024 年 AAHA 犬猫液体治疗指南. 贾哈。 2019;60(4):131-63.
  4. 戴维斯 H、詹森 T、约翰逊 A 等人。 2013 年 AAHA/AAFP 犬猫液体治疗指南. 美国家庭协会. 2013;49(3):149-59.
  5. 哈恩 RG。 了解体积动力学. 麻醉麻醉学报. 2020;64(5):570-8.

 


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