Der heutige Gastblog ist von Dr. Kiko Bracker, DVM, DACVECC, Kritiker-Ausserordentlicher vom Angell Animal Medical Center. Dieser Blog wurde zuvor von Angell . gepostet hier. Da Angell dort ist, wo VetGirl ihr Praktikum gemacht hat, müssen wir die Liebe teilen!

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Schädel-Hirn-Trauma, by Kiko Bracker, DVM, DACVECC

Der Begriff Schädel-Hirn-Trauma wird heute in der veterinärmedizinischen Intensivmedizin häufig verwendet und ersetzt den Begriff Kopftrauma, der zuvor verwendet wurde, wenn er sich auf neurologische Funktionsstörungen des Gehirns aufgrund eines Traumas des Kopfes bezieht. Traumatische Hirnverletzungen sind eine häufige Verletzung von Hunden und Katzen und können durch Autounfälle, Stürze aus der Höhe, Bisswunden, stumpfe Traumata usw.

Hirnverletzungen werden in primäre und sekundäre Hirnverletzungen unterteilt:

• Primäre Verletzung ist die direkte Verletzung des Gehirns, die zum Zeitpunkt des Kontakts/Traumas auftritt. Dazu gehören Parenchymrisse, Gefäßrisse und Blutungen, die zu Hirnprellungen führen, sowie Schädelfrakturen mit Parenchymkompression [Bild 1-2]). Der Großteil unserer Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata bei Hunden und Katzen zielt nicht darauf ab, die primäre Gehirnverletzung rückgängig zu machen, sondern vielmehr auf die Minimierung der zerebralen metabolischen Folgen des primären Traumas, das als sekundäre Gehirnverletzung angesehen wird.

• Sekundärverletzung ist eine Reihe biochemischer Ereignisse, die Minuten bis Stunden nach der Primärverletzung auftreten und zu neuronalen Schäden und zum Tod führen können. Dies sind lokale oder systemische Ereignisse. Beispiele für sekundäre Verletzungen sind Hypotonie, Hypo- und Hyperglykämie, Hypoxie, Entzündung, Hyperkapnie, Ischämie, ATP-Erschöpfung, Hyperthermie, erhöhter Hirndruck, Hirnödem, Infektion und die Liste geht weiter.


Bild 2 Chihuahua CSFBild 1 Schädelfraktur bei Chihuahua image-1-chihuahua-a-smaller-depressed-skull-fracture-ist-noted-dorsal-to-the-cygomatic-arch-web

Bild 1: Diese 5-jährige Chihuahua-Weibchen wurden möglicherweise von einem anderen Hund in den Kopf gebissen. Eine dreidimensionale CT-Rekonstruktion des Schädels zeigt im ersten Bild eine teilweise dislozierte Schädelfraktur lateral und kaudal der offenen Fontanelle, und im zweiten Bild ist eine kleinere abgesenkte Schädelfraktur dorsal des Jochbogens zu erkennen. Dieser Patient wurde ohne chirurgischen Eingriff behandelt.

Es gibt drei Komponenten innerhalb des Schädels: das Gehirn, die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (CSF) und das Blut. Der Schädel ist einzigartig entwickelt, um das Gehirn vor Schäden zu schützen. Da jedoch die starre Struktur des Schädels bei erhöhtem Druck keine starke Dehnung zulässt (Grafik 1), wenn eine der drei Komponenten innerhalb des Schädels an Volumen/Größe zunimmt, erhöht sich der Druck innerhalb des Schädels und die anderen beiden Komponenten werden gequetscht. Dies wird als Monro-Kellie-Doktrin bezeichnet. Kommt es beispielsweise zu einer Blutung in das Hirngewebe, werden sowohl Liquor als auch Blut aus dem Schädel verdrängt, um das erhöhte Blutungsvolumen aufzunehmen – dies führt zu einer verminderten Durchblutung und wahrscheinlich zu einem erhöhten Hirndruck.

Grafik 1: Aufgrund der eingeschränkten Nachgiebigkeit des Schädels kann nur eine geringe Erhöhung des intrakraniellen Volumens toleriert werden, bevor ein dramatischer Anstieg des intrakraniellen Drucks resultiert.

Grafik-1-ICP

Das gesunde Gehirn ist auf einzigartige Weise in der Lage, einen normalen zerebralen Blutfluss (CBF) über einen weiten Bereich des mittleren arteriellen Blutdrucks (MAP) von 50 bis 150 mmHg aufrechtzuerhalten (siehe Grafik 2). Wenn der Blutdruck außerhalb dieses Bereichs liegt oder nach einem Trauma, verliert das Gehirn seine Fähigkeit, den Blutfluss selbst zu regulieren, und der zerebrale Blutfluss wird direkt vom arteriellen Blutdruck abhängig. Dies bedeutet, dass das Gehirn bei niedrigerem MAP eine schlechte Durchblutung aufweist und bei höheren Drücken der Blutfluss zum Gehirn übermäßig sein kann.

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Grafik 2: In Gesundheitszuständen wird der zerebrale Blutfluss (CBF) über einen weiten Bereich des mittleren arteriellen Drucks relativ konstant gehalten. Diese Autoregulation verschwindet nach einer traumatischen Verletzung des Gehirns und der CBF wird direkt vom Blutdruck abhängig und kann nicht mehr konstant gehalten werden.

Das Hauptziel der anfänglichen Behandlung von Schädel-Hirn-Traumata besteht darin, eine angemessene Sauerstoffversorgung (Blutfluss) zum geschädigten Gehirn aufrechtzuerhalten. Um dieses Ziel zu erreichen, können relativ einfache Maßnahmen ergriffen werden.

1) Hypertone/hyperosmolare Flüssigkeiten:

A. Mannitol 20 % (0.5-2.0 g/kg über 15-30 Minuten) wird üblicherweise verwendet, um interstitielle Ödeme über seine Hypertonie gegenüber Plasma zu reduzieren. Darüber hinaus verbessert Mannit die Durchblutung des Gehirns, indem es die Blutviskosität verringert und freie Radikale abfängt. Leider führt die osmotische Diurese von Mannitol zu einer Dehydration durch den Verlust des intravaskulären Volumens, so dass das Volumen mit Bedacht durch IV oder enterale Flüssigkeit ersetzt werden muss.

B. Hypertone Kochsalzlösung (HTS) ist auch hypertonisch gegenüber Plasma und verbessert den zerebralen Blutfluss und reduziert interstitielle Ödeme. Natrium wird von der Niere resorbiert, so dass es bei der Verabreichung dieser Flüssigkeit zu keiner Diurese kommt. Es stehen verschiedene Konzentrationen zur Verfügung, aber üblicherweise werden 3.0-7.5% (2-5 ml/kg) verwendet und über 2-5 Minuten verabreicht.

C. Synthetische Kolloide werden oft mit HTS in gleichen Volumina gepaart, um die Wirkungsdauer des HTS zu verlängern und das Plasmavolumen weiter zu vergrößern.

2) Halten Sie den Blutdruck aufrecht. Der zerebrale Perfusionsdruck hängt teilweise von der Aufrechterhaltung eines angemessenen Blutdrucks und Blutvolumens ab. Patienten mit hypovolämischem Schock sollten mit i.v. Kristalloiden/Kolloiden behandelt werden, um einen mittleren Blutdruck von mindestens 80-100 mmHg aufrechtzuerhalten. Eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr/Reanimation sollte vermieden werden, da dies das interstitielle Ödem verschlimmern kann. Eine Vasopressortherapie kann durchaus eingesetzt werden, wenn andere Methoden der Druckunterstützung versagen.

3) Behandeln Sie Hypoxie mit Sauerstoff. Die negativen Auswirkungen einer Hypoxämie werden durch ein Hirntrauma verstärkt, da der zerebrale Blutfluss normalerweise bereits beeinträchtigt ist.

4) Mit Opioiden oder Benzodiazepinen Schmerzen kontrollieren und übermäßiges Hecheln oder Vokalisieren verhindern. Hecheln führt zu einem Tropfen CO2 im Blut. Ein übermäßig verringerter CO2-Spiegel führt zu einer zerebralen Vasokonstriktion und einer verminderten Durchblutung. Ein endexspiratorisches CO2 von etwa 35-40 mmHg ist ideal.

5) Im Liegen sollte der Kopf des Patienten um etwa 30 % angehoben werden, um eine Blutansammlung in den Kopfgefäßen zu verhindern. Vorsicht ist geboten, um ein Abknicken der Jugularvenen zu vermeiden. Es sollten keine eng anliegenden Halsbänder oder Leinen verwendet werden.

6) Hyperglykämie ist oft mit schlechteren Ergebnissen verbunden, daher sollte Dextrose i.v. nicht verwendet werden, es sei denn, ein Patient ist hypoglykämisch.

7) Furosemid (Lasix) führt zu Dehydration und schlechter Durchblutung, daher sollte es nicht verwendet werden.

8) Eine intravenöse Steroidtherapie sollte vermieden werden. Größere Humanstudien haben schlechtere Ergebnisse bei der Verwendung von Steroiden bei traumatischen Hirnverletzungen gezeigt.

Auch Patienten mit scheinbar schwerer zentraler neurologischer Dysfunktion können sich bei ausreichender unterstützender Betreuung und ausreichender Zeit verbessern. Es ist üblich, dass in den ersten 24 Stunden der Therapie eine dramatische Verbesserung eintritt, aber bei einigen Patienten, insbesondere bei Jugendlichen, wird häufig eine kontinuierliche Verbesserung über mehrere Monate beobachtet.

Bibliographie
1. Sande A und West C. Traumatische Hirnverletzung: eine Überprüfung der Pathophysiologie und des Managements. JVECC 2010; 20(2): 177-190
2. Traumatische Hirnverletzung, von D. Fletcher und R. Syring, ch 59. Small Animal Critical Care Medicine. Hrsg. Silverstein und Hopper. Saunders-Elsevier. 2009
3. Head Trauma, von S. Platt und N. Olby, Kap. 20. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, 4. Aufl. Hrsg. S. Platt und N. Olby. Woodrow-Haus. 2013.

  1. Es war toll, dieses Moor von meinem Klassenkameraden zu sehen. Wie oft können Mannit und hypertone Kochsalzlösung verabreicht werden?

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