En esta Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. shelby reinstein, DVM, DACVO revisa cómo tratar las úlceras corneales refractarias en medicina veterinaria.

Úlceras corneales refractarias
Las úlceras corneales refractarias son ulceraciones superficiales que no son progresivas pero que tampoco cicatrizan en 5-7 días. El tipo más común de úlceras corneales refractarias en perros es un defecto epitelial corneal crónico (CCED), también conocido como úlcera indolente. Los CCED se deben a una falla de las células epiteliales para desarrollar uniones normales a la membrana basal subyacente. Cualquier condición que interfiera con la epitelización normal o la adhesión de las células epiteliales puede resultar en una CCED.

Causas de las úlceras corneales refractarias
El primer paso en el tratamiento de una úlcera corneal refractaria es determinar la etiología subyacente. Un examen físico y oftálmico completo es esencial para identificar los factores que podrían estar contribuyendo al estado de curación refractiva. Las úlceras corneales refractarias pueden ser causadas por una enfermedad corneal primaria o secundaria a otros procesos. Las anomalías en los párpados son bastante comunes y pueden provocar una úlcera corneal que no cicatriza. Específicamente, el trauma corneal persistente por distiquia, cilios ectópicos, entropión o masas palpebrales interferirá con la curación celular normal. Las anomalías que impiden el parpadeo normal pueden predisponer a la ulceración refractaria; el lagoftalmos (parpadeo incompleto) puede estar asociado con una mala conformación del párpado, buftalmos, exoftalmos o déficits de los nervios craneales. La queratoconjuntivitis seca (KCS, ojo seco) es extremadamente común en perros, y las anomalías tanto cuantitativas como cualitativas de la película lagrimal interferirán con la curación corneal normal y darán como resultado una úlcera corneal refractaria. Una variedad de enfermedades corneales primarias evitarán o retrasarán la curación normal de las células. La deposición de lípidos, colesterol o calcio en la córnea inhibirá la formación de fuertes uniones celulares. El edema corneal puede conducir a la formación de ampollas o bolsas de líquido en el estroma corneal anterior. Estas áreas están predispuestas a ulceraciones que a menudo son de naturaleza refractaria. El exceso de líquido estromal inhibe la unión de las células epiteliales normales al estroma subyacente. Por último, la ulceración superficial refractaria que no tiene una causa subyacente discernible se conoce como defectos epiteliales corneales crónicos espontáneos o SCCED ("úlceras de boxeador", úlceras indolentes).

Defectos epiteliales corneales crónicos superficiales
El boxeador es la raza más común para desarrollar SCCED, que comprende aproximadamente el 25% de los casos. Otras razas de las que se ha informado que tienen una mayor incidencia de SCCED incluyen caniche y cruces de caniche, corgis galés, perros perdigueros de labrador y pastores alemanes y sus cruces. La edad promedio de los perros afectados con SCCED es de 7-9 años sin una predilección sexual dramática. A menudo, los ECCED se diagnostican fácilmente al reconocer el aspecto clínico típico de una úlcera superficial con un borde epitelial no adherente. Clásicamente, la tinción con fluoresceína se puede ver difundiéndose bajo este labio suelto de células epiteliales y aparece como un anillo menos intenso de captación de tinción. Los SCCED se localizan con mayor frecuencia en la córnea axial o paraxial y están vascularizados aproximadamente el 60% de las veces. Sin el tratamiento adecuado, los SCCED pueden persistir durante meses o incluso años con un tiempo promedio de remisión de 7.5 semanas.

La cicatrización normal de la herida de la córnea se logra mediante la migración de células epiteliales para cubrir el estroma expuesto, seguida de la proliferación de células epiteliales para restaurar el grosor normal de la capa epitelial. Las células epiteliales desarrollan uniones firmes al estroma corneal anterior a través de complejos de adhesión. Los SCCED se desarrollan cuando se inhibe la formación de estas adherencias epitelio-estromales. Por lo tanto, a menudo se observa que las úlceras de SCCED se epitelizan normalmente; sin embargo, este epitelio recién formado se despoja fácilmente, lo que contribuye a la naturaleza refractaria de la curación. Los SCCED se han estudiado histológicamente y se han descrito múltiples alteraciones distintivas en el proceso de curación normal. En casi todas las muestras de SCCED, las células epiteliales adyacentes a la úlcera están mal adheridas al estroma subyacente. Finalmente, se forma una zona acelular, hialinizada, que recubre el estroma corneal expuesto. Ahora se considera que esta zona anormal contribuye significativamente a la fisiopatología de los ECCED, ya que interfiere con la formación de fuertes complejos de adhesión epitelio-estromal.

Tratamiento de las úlceras corneales refractarias
Las ulceraciones corneales superficiales son bastante dolorosas, ya que la densidad del nervio corneal es mayor en esta región. A pesar de la causa subyacente, las úlceras corneales refractarias deben tratarse con antibióticos profilácticos tópicos (cada 8-12 horas) y ciclopléjicos tópicos (p. Ej., Atropina). Los antiinflamatorios no esteroideos orales o los analgésicos adicionales son beneficiosos para controlar la incomodidad, y es necesario un collar electrónico de plástico duro para evitar el autotraumatismo. Como se discutió anteriormente, las úlceras corneales refractarias tienen una variedad de causas, y se deben hacer todos los esfuerzos para identificar y tratar cualquier condición predisponente.

Tratamiento de defectos epiteliales corneales crónicos superficiales
Se han descrito métodos médicos y quirúrgicos para el tratamiento de las CECE. La base y el primer paso crucial en todas las modalidades de tratamiento exitosas de SCCED es el desbridamiento epitelial. El uso de un aplicador estéril con punta de algodón para eliminar el epitelio suelto se puede realizar de forma segura después de la aplicación de un anestésico tópico. El epitelio normal está adherido con bastante firmeza y, por lo tanto, no se eliminará con un desbridamiento suave. El desbridamiento epitelial por sí solo tiene una tasa de éxito reportada de alrededor del 50%. Las técnicas que tienen como objetivo eliminar o alterar la zona estromal superficial hialinizada, acelular, han mejorado las tasas de éxito publicadas sobre el desbridamiento epitelial solo.

La terapia notificada más recientemente para los SCCED es el desbridamiento con fresa de diamante (DBD). La DBD se realiza utilizando una fresa de pulido manual que funciona con pilas y se ha descrito en oftalmología humana para el tratamiento de ulceraciones superficiales refractarias. La técnica DBD se investigó histológicamente en perros y se demostró que elimina de forma segura la membrana basal epitelial (y presumiblemente la zona hialinizada del estroma) sin penetrar más profundamente en el estroma corneal. Recientemente, la técnica DBD junto con la colocación de lentes de contacto con vendaje (BCL) se evaluó en un entorno clínico en perros con una tasa de éxito del 92.5% después de un solo tratamiento. Se observaron complicaciones mínimas y el 95% de los perros retuvieron la lente de contacto durante el estudio. Se cree que el BCL mejora la cicatrización al proteger las células epiteliales migratorias, así como también mejora la comodidad del paciente al cubrir los nervios corneales expuestos. En general, la DBD se considera ventajosa debido al costo mínimo, la falta de equipo especializado necesario, la facilidad del procedimiento y los pocos efectos adversos.

En la práctica clínica, el autor trata los CCECE en perros con desbridamiento epitelial, DBD, colocación de BCL y doxiciclina oral además del antibiótico tópico estándar y, a menudo, tratamiento con AINE orales como para cualquier úlcera corneal. Se sabe que las tetraciclinas modulan la expresión de ciertos factores de crecimiento involucrados en la cicatrización de heridas corneales, y los perros que fueron tratados con pomada oftálmica de oxitetraciclina tópica o doxiciclina oral curaron más rápido que el grupo de control. Como anécdota, se observa una tasa de éxito del 90-95% en la práctica del autor, con una tasa de retención de BCL aproximada del 30%.

  5. laura reynolds dice:

    ¿Alguien sabe de algún recurso para aprender cómo hacer el DBD, o las marcas de equipo de uso común que se utilizan, si desea aprender cómo hacer esto en la práctica general?

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