Diferenciación de las causas cardíacas y no cardíacas de la ascitis no hemorrágica mediante NT-proBNP, cTnI y POCUS en perros
2024 de mayo
¡Dra. Amy Kaplan, DACVECC aquí hoy! en la actualidad Veterinaria CE veterinaria en línea Podcast, vamos a explorar las diversas herramientas de diagnóstico disponibles para evaluar la ascitis no hemorrágica en perros más allá de nuestro examen físico inicial. Ahora, en la sala de emergencias, cuando me toco el abdomen y sale sangre, ya lo he superado; la mayoría de las veces, suele ser secundario a un hemangiosarcoma o a causas menos comunes, como hemangiomas o hematomas (¡que SÍ ocurren!). . Con menos frecuencia, veo pacientes que presentan derrame abdominal que se considera ascitis no hemorrágica (lo que llamaremos NHA de ahora en adelante): es un líquido con un volumen de células concentradas < 10%). Una variedad de enfermedades pueden causar NHA, incluida insuficiencia cardíaca congestiva del lado derecho, neoplasia, insuficiencia hepática, hipoalbuminemia, pancreatitis, quiloabdomen, uroabdomen o peritonitis séptica. Entonces, cuando NO es sangre, ¿cómo se puede descubrir la causa de la ascitis?
Diferenciar las causas cardíacas de las no cardíacas de ascitis no hemorrágica (o NHA) puede resultar un desafío. Es posible que el examen físico no siempre nos muestre indicadores sólidos que sugieran la causa más probable de la ascitis. Si pensamos en las causas cardíacas de la ascitis, bueno, la ecocardiografía es el método definitivo para detectar y cuantificar la enfermedad cardíaca en perros, pero no siempre puede incluirse en el estudio inicial de NHA por diversas razones, incluido el costo y la disponibilidad. (A menudo, primero se realizan otros diagnósticos, como hemograma completo, química, análisis de orina, radiografías de tórax y ecografía abdominal, ¡y estos costos realmente pueden acumularse!).
Entonces, la pregunta para hoy es: ¿la evaluación de los biomarcadores cardíacos y la ecografía en el lugar de atención (POCUS) ayudarían a proporcionar información adicional sobre la causa de la ascitis no hemorrágica (nuevamente NHA), ya que estas opciones pueden estar más fácilmente disponibles en algunas áreas y cuesta menos? Específicamente, el péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP) y la troponina cardíaca I (cTnI) ahora están ampliamente disponibles en medicina veterinaria a bajo costo. El NT-proBNP sirve como marcador del estiramiento del miocardio ventricular en respuesta a una sobrecarga de volumen o presión debido a una enfermedad cardíaca estructural, mientras que la cTnI se eleva en el torrente sanguíneo en respuesta al daño miocárdico, más comúnmente como resultado de miocarditis, derrame pericárdico o miocardio primario. enfermedad (cardiomiopatías).
Entonces, en el podcast VETgirl de hoy, revisaremos un estudio realizado por Morey et al de la Universidad de Missouri titulado "Péptido natriurético cerebral N-terminal, troponina I cardíaca y ecografía en el lugar de atención en perros con causas cardíacas y no cardíacas de ascitis no hemorrágica.” Este estudio tenía dos objetivos. El objetivo principal fue evaluar la capacidad de biomarcadores como NT-proBNP y cTnI, junto con la ecografía en el punto de atención (POCUS), para diferenciar las causas cardíacas y no cardíacas de ascitis no hemorrágica, con la sospecha de que las concentraciones de biomarcadores serían mayores en el grupo cardiaco. En segundo lugar, intentaron comparar las concentraciones de biomarcadores dentro del grupo de ascitis cardíaca para ver si los niveles de biomarcadores podían diferenciar entre causas de enfermedad pericárdica y no pericárdica, con la hipótesis de que NT-proBNP sería mayor en el subgrupo de enfermedad no pericárdica.
Este fue un estudio prospectivo con reclutamiento durante un período de 18 meses de 2020 a 2021 en una sola institución. Tras la confirmación de NHA mediante POCUS, muestreo y análisis del derrame abdominal para confirmar un PCV <10% para su inclusión en este estudio, los perros recibieron un examen físico adicional con énfasis específico para evaluar signos adicionales de enfermedad cardíaca, como distensión de la vena yugular y /o pulsaciones, soplo cardíaco, distensión abdominal y onda de líquido abdominal. Luego, cada perro se sometió a un ecocardiograma completo, una evaluación de la presión arterial, un hemograma completo, una bioquímica sérica, un NT-proBNP en plasma y una cTnI en suero dentro de las 12 horas posteriores al ingreso. Si se identificó hipertensión pulmonar, que puede ser causada por patologías cardíacas primarias o respiratorias primarias, se utilizó un ecocardiograma para evaluar la presencia o ausencia de cambios estructurales cardíacos que respaldarían el desarrollo de hipertensión pulmonar por enfermedad cardíaca.
El examen POCUS fue realizado según los métodos descritos previamente por un cardiólogo o residente bajo supervisión directa de un cardiólogo, y evaluado fuera de línea por dos investigadores ciegos. La evaluación POCUS documentó la presencia o ausencia de derrames cavitarios, la evaluación subjetiva del tamaño de la vena hepática y la vena cava caudal (distendida o normal) y la presencia o ausencia de edema de la pared de la vesícula biliar.
En este estudio, se extrajeron muestras venosas de NT-proBNP y cTnI en el momento de la identificación de NHA, antes de realizar una pericardiocentesis, si corresponde al caso, y dentro de las 12 horas posteriores a los planes de tratamiento diseñados para cada paciente. Las muestras se enviaron a laboratorios externos y, por lo tanto, no fueron pruebas en el lugar de atención.
Según los resultados de las pruebas, las causas de NHA se dividieron inicialmente en ascitis cardiogénica no hemorrágica (cNHA) y ascitis hemorrágica no cardiogénica (ncNHA). Luego, el grupo de NHA cardíaco se subdividió en perros con o sin enfermedad pericárdica. Todos los perros con NHA se incluyeron en el análisis del examen físico y los hallazgos de POCUS, pero luego se excluyeron del análisis de biomarcadores cardíacos si se consideraba que eran hipertensos (mediante presión arterial sistólica derivada de Doppler > 160 mm Hg), azotémicos (definido como creatinina > 2.9 mg/dL), o anemia (hematocrito < 32%) por sus potenciales efectos sobre el NT-proBNP. ¿Pequeña nota al margen de VETgirl que debes tener en cuenta? Muchos de nuestros pacientes pueden acudir a urgencias con diversas enfermedades que producen azotemia prerrenal; así que tenga en cuenta que se sospecha que la azotemia afecta las pruebas rápidas de pro-BNP hasta cierto punto, siendo el límite informado de 2.9 mg/dL en CATS que corresponde con una etapa 3 de IRIS en gatos.
Si bien no profundizamos mucho en las estadísticas durante estos podcasts de VETgirl, estos autores sí realizaron cálculos de potencia como parte del análisis estadístico, es decir, para determinar la cantidad mínima de perros necesarios para que los biomarcadores detecten una diferencia estadísticamente significativa. Para NT-proBNP el número necesario a reunir era de 20 perros. Sin embargo, los autores señalan que no era probable que esta muestra de 20 detectara diferencias para cTnI según estudios anteriores.
60 perros cumplieron los criterios de inclusión para el estudio, incluidos 32 con NHA no cardíaca y 28 con NHA cardíaca. En cinco perros del grupo de NHA no cardíaca no se identificó ninguna causa, probablemente debido a las limitadas pruebas de diagnóstico realizadas en esos pacientes. Dentro del grupo de NHA cardíaca, 17 se consideraron cNHA no pericárdicas, es decir, perros con insuficiencia cardíaca congestiva del lado derecho debido a una enfermedad estructural del corazón derecho o hipertensión pulmonar. Se determinó que once tenían enfermedad pericárdica como causa de su NHA. A 54/60 perros se les realizó análisis de biomarcadores y a 56/60 se les realizó POCUS. No se detectaron diferencias en la edad media o el peso corporal entre el grupo de NHA cardíaco y el grupo de NHA no cardíaco. El grupo NHA cardíaco tenía una proporción significativamente mayor (33%) de hombres que el grupo NHA no cardíaco (23.3%).
Con respecto al examen físico, no fue una sorpresa que los perros en el grupo de NHA cardíaco no pericárdico tuvieran una incidencia significativamente mayor de soplos cardíacos que los del grupo pericárdico. Esto sería de esperar ya que el primer grupo incluirá perros con enfermedad valvular del lado derecho (por ejemplo, estenosis o regurgitación), enfermedad miocárdica (con regurgitación secundaria de la válvula tricúspide) o hipertensión pulmonar (con regurgitación tricúspide asociada). El 53.5% de los perros en el grupo de NHA cardíaco tuvieron pulsación y distensión yugular en comparación con solo el 6% en el grupo de NHA no cardíaco, lo cual fue significativo entre los grupos. Este sería un hallazgo esperado ya que los perros con ascitis cardiogénica probablemente tendrán presiones venosas centrales elevadas, para las cuales la pulsación/distensión yugular sirve como marcador sustituto.
Cuando se analizó más a fondo el grupo cardíaco, el 65% de los perros con enfermedad no pericárdica tenían pulsación y distensión yugular en comparación con sólo el 36% del grupo pericárdico, lo que también fue una diferencia significativa. La génesis de la ascitis en la enfermedad pericárdica, que a menudo se debe a un taponamiento cardíaco, todavía se produce como resultado de presiones venosas centrales elevadas, pero estos pacientes suelen ser euvolémicos (o hipovolémicos) en comparación con perros con insuficiencia cardíaca congestiva crónica del lado derecho, que en cambio son experimentan una sobrecarga de volumen crónica y, por lo tanto, son más propensos a mostrar pulsación o distensión yugular como efecto resultante de su sobrecarga de volumen.
Los resultados del análisis POCUS indicaron que significativamente más perros (67%) en el grupo de NHA cardíaco tenían distensión de la vena hepática en comparación con el grupo de NHA no cardíaco (10%). De manera similar, el 48% de los perros en el grupo de NHA cardíaco tenían distensión de la vena cava caudal en comparación con sólo el 7% en el grupo de NHA no cardíaco. Una vez más, no hay sorpresas aquí, ya que la distensión de la vena hepática y la vena cava caudal son simplemente la versión del cuerpo caudal de la distensión o pulsación de la vena yugular; todas ellas representan un marcador identificable de presión venosa central elevada. Aún menos sorprendente fue que los perros en el grupo NHA cardíaco también tenían más probabilidades de tener derrame pericárdico o pleural. ¡Es curioso cómo funciona!
La concentración media de NT-proBNP fue significativamente mayor en el grupo de NHA cardíaco (4510 pmol/L) frente al grupo de NHA no cardíaco (739.5 pmol/L, que está dentro del rango normal). Un límite de 4092 pmol/L tenía la mejor combinación de sensibilidad y especificidad, pero la sensibilidad fue bastante baja (53.8%) en este límite, lo cual no es sorprendente ya que un valor > 900 pmol/L se considera anormal en perros. Por lo tanto, con este valor de corte más alto se producirían una gran cantidad de falsos negativos, o una gran cantidad de perros con una verdadera causa cardiogénica para su ascitis no podrían ser diagnosticados basándose únicamente en el pro-BNP. Sin embargo, si se elimina el grupo de enfermedad pericárdica, la sensibilidad de la prueba pro-BNP en el mismo punto de corte mejoró al 81.3% para el grupo de NHA cardíaca no pericárdica, lo cual no es nada que despreciar. De hecho, la mediana de NT-proBNP para el grupo pericárdico fue normal en este estudio en 692.5 pmol/L en comparación con la mediana de NT-proBNP para NHA cardíaca no pericárdica en 8339 pmol/L, por lo que el subgrupo de enfermedad pericárdica estaba arrastrando hacia abajo el todo el grupo cardiogénico en lo que respecta al pro-BNP. Podemos entender por qué la enfermedad pericárdica tendría un pro-BNP normal porque muchas causas de enfermedad pericárdica (por ejemplo, neoplasia, pericarditis idiopática) generalmente no tienen una enfermedad estructural crónica con sobrecarga de volumen, por lo que no se esperaría que produjeran elevaciones notables en el NT-proBNP. . Entonces, tal vez una conclusión sería que en nuestro estudio diagnóstico de ascitis no hemorrágica, deberíamos usar POCUS para descartar primero ampliamente la enfermedad pericárdica al ver la falta de derrame pericárdico, y luego podemos ejecutar un pro-BNP para ayudar. diferenciar si es más probable que la ascitis sea de causa cardíaca o no cardíaca.
Por último, y de manera interesante, los niveles de troponina I cardíaca no difirieron entre los grupos de NHA cardíacos y no cardíacos, o entre los grupos de NHA cardíacos pericárdicos y no pericárdicos. Esto puede explicarse por una variedad de razones. Incluso en perros con enfermedades críticas no cardíacas, la troponina I cardíaca suele estar elevada debido a la inflamación del miocardio asociada con enfermedades sistémicas. En la enfermedad pericárdica, la isquemia miocárdica, la pericarditis o la inflamación asociada con la destrucción del miocardio por una neoplasia pueden elevar los niveles de troponina I. Y, por último, en la cardiopatía estructural primaria, se producen niveles basales de inflamación miocárdica que elevan la troponina I. Por lo tanto, en el caso de la ascitis no hemorrágica, la troponina cardíaca circulante I no necesariamente serviría como un muy buen diferenciador entre causas cardíacas y no cardíacas en comparación con NT-proBNP, como se muestra en este estudio.
¿Cuáles fueron las limitaciones de este estudio? Las principales limitaciones de este estudio incluyeron el tamaño pequeño de la muestra, el diseño del estudio como un estudio de dos puertas, donde se utilizan múltiples criterios de inclusión para crear grupos, y el hecho de que los pacientes recibieron varios tratamientos, como líquidos o medicamentos como furosemida, antes de obtener muestras de sangre. , lo que podría haber tenido un efecto sobre los niveles de NT-proBNP.
En general, este estudio estuvo bien diseñado y creo que se pueden extraer algunos hallazgos clave. En primer lugar, aunque hoy en día es fácil dejarse tentar por las pruebas de diagnóstico avanzadas, nunca subestime la importancia de su examen físico. Este estudio confirmó que el examen físico por sí solo, específicamente la presencia de pulsación y distensión yugular, puede ayudar a diferenciar la ascitis cardiogénica de la no cardiogénica en una gran proporción de perros. Dado que la ecocardiografía y la ecografía abdominal diagnóstica suelen estar disponibles de forma inmediata en muchas de nuestras clínicas, puede haber un reflejo instintivo para programar a los pacientes para una ecografía bicavitaria simplemente porque se identifica un derrame no hemorrágico. Esto es prematuro y gastará innecesariamente las finanzas de algunos clientes. Si el perro con ascitis tiene pulsación y/o distensión de la vena yugular, las probabilidades de ascitis cardiogénica aumentan significativamente y se debe priorizar un estudio cardíaco.
En segundo lugar, si su examen físico no proporciona información suficiente, las pruebas de biomarcadores (particularmente NT-proBNP) y la ecografía en el lugar de atención son sus amigos. Son particularmente útiles como pruebas complementarias y en un entorno donde no se tiene acceso inmediato a una ecocardiografía diagnóstica completa o una ecografía abdominal. Es importante señalar que los autores de este estudio no utilizaron pruebas caninas de NT-proBNP internas: las muestras se enviaron a un laboratorio externo, lo que significará un retraso de unos días en los resultados. Afortunadamente, en la mayoría de los casos de ascitis no hemorrágica, un retraso de unos días no suele tener consecuencias importantes para el paciente, con la principal excepción de la enfermedad pericárdica. Aquí es donde es tan importante tener POCUS disponible, para poder detectar derrame pericárdico que podría requerir una intervención urgente como la pericardiocentesis. Su examen físico también es fundamental aquí, para evaluar signos de taponamiento cardíaco, pero POCUS sería confirmatorio. Si es práctico para su clínica, también puede considerar comprar una máquina NT-proBNP interna.
La tercera conclusión que me queda de este estudio es la afirmación de que, si bien la enfermedad pericárdica y la enfermedad estructural del corazón derecho se consideran enfermedades “cardíacas” capaces de producir ascitis, ahí es donde terminan las similitudes. La enfermedad estructural del corazón derecho causa ascitis por sobrecarga de volumen debido a la activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La enfermedad pericárdica causa ascitis por congestión venosa aguda o subaguda secundaria a taponamiento cardíaco. Los perros con causas pericárdicas de ascitis no hemorrágica ni siquiera tenían niveles elevados de NT-proBNP, en promedio, en este estudio. Entonces, ¿qué podemos sacar de este podcast de VETgirl? Quizás la conclusión debería ser que los biomarcadores y la ecografía en el lugar de atención PUEDEN ayudarnos a diferenciar entre las TRES categorías generales de ascitis no hemorrágica: enfermedad pericárdica, insuficiencia cardíaca derecha por enfermedad cardíaca estructural y ascitis no cardiogénica.
Abreviaturas:
cTnI: troponina I cardiaca
POCUS: Ultrasonido en el punto de atención
RAAS: Sistema renina-angiotensina-aldosterona
NHA: ascitis no hemorrágica
NT-proBNP: Propéptido natriurético cerebral N-terminal
Referencias:
Morey AG, Lamb KE, Karnia JJ et al. Péptido natriurético cerebral N-terminal, troponina I cardíaca y ecografía en el lugar de atención en perros con causas cardíacas y no cardíacas de ascitis no hemorrágica. J Vet Intern Med. 2023;37:900–909.
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