Guías de ISCAID y manejo de infecciones bacterianas del tracto urinario en perros y gatos: Parte I
En nuestro entorno Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, revisaremos las últimas pautas para una condición que vemos casi todos los días en el hospital veterinario: infecciones del tracto urinario (ITU). Esto se basa en el más actual Directrices de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) para el diagnóstico y tratamiento de infecciones bacterianas del tracto urinario en perros y gatos . Este es un podcast de 2 partes, ¡así que sintoniza la próxima semana para la Parte 2!
Estoy seguro de que, como yo, todos ustedes tienen su propia forma de resolver las cosas y tratar las infecciones urinarias caso por caso. Pero con el aumento de la resistencia a los antimicrobianos tanto en la medicina humana como en la veterinaria, podemos beneficiarnos de pautas como estas para ayudar a modificar nuestras prácticas y, con suerte, limitar el uso excesivo de antimicrobianos. Tenga en cuenta que estas pautas, si bien están destinadas a ayudarnos con la mayoría de nuestros casos, de ninguna manera pretenden ser la única forma de practicar. Hay tantas consideraciones en cada caso que revisaremos, como si el animal ya ha tenido infecciones recurrentes. ¿Hay piedras presentes que puedan estar fomentando bacterias? ¿Existen reglas para el uso profiláctico y empírico de antibióticos? Por lo tanto, resumiremos estas pautas bastante largas con la esperanza de optimizar nuestro enfoque de diagnóstico y tratamiento de diversas infecciones del tracto urinario en perros y gatos.
Estas pautas son la última revisión actualizada de pautas similares publicadas por el Grupo de Trabajo de Pautas Antimicrobianas de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía. Es probable que estas pautas se sigan ajustando con el tiempo a medida que se realicen nuevos estudios de alto nivel con respecto al uso veterinario de antimicrobianos para las infecciones del tracto urinario. En la actualidad, estas pautas reflejan información obtenida de estudios en humanos y veterinarios e información anecdótica.
Infecciones bacterianas esporádicas
En primer lugar, analizaremos lo que conocemos como la infección típica de la vejiga, a veces denominada "ITU no complicada", a la que se hace referencia en estas pautas como "cistitis bacteriana esporádica". Estas pautas se alejan del uso de términos como "complicado" o "sin complicaciones" para describir las UTI, porque estos términos carecen de definiciones claras en el mundo veterinario. La cistitis bacteriana esporádica se define como una ITU en animales sin anomalías anatómicas o comorbilidades predisponentes, en hembras no gestantes o machos castrados, que han tenido menos de 3 episodios de cistitis en un período de 12 meses.
Los perros presentan con mayor frecuencia los signos clínicos de polaquiuria, disuria o estranguria. La cistitis bacteriana en los gatos no se encuentra comúnmente ya que la mayoría de los felinos sufren un proceso estéril llamado cistitis idiopática felina estéril. Los gatos también pueden desarrollar urolitiasis, pero generalmente sin un componente bacteriano. La cistitis bacteriana verdadera en gatos es poco común y es más probable que se observe en gatos mayores debido a la presencia de otras comorbilidades.
A todos los animales que presenten signos de una ITU baja se les debe ofrecer un análisis de orina que incluya una tira reactiva de orina, USG y una revisión del sedimento urinario, así como un urocultivo aeróbico que se obtiene preferiblemente mediante cistocentesis. Cuando esté disponible, se debe usar el ultrasonido para la cistocentesis porque esta modalidad permite obtener un adelanto de cualquier anomalía de la pared de la vejiga, anomalías renales y cálculos que se puedan detectar. Si la cistocentesis no es posible, las muestras anuladas pueden procesarse para cultivo como último recurso. La orina evacuada debe refrigerarse inmediatamente después de la recolección y/o procesarse para cultivo dentro de las horas posteriores a la recolección. Las muestras anuladas producirán falsos positivos, por lo que es importante que estas muestras sean procesadas por un laboratorio de diagnóstico veterinario para su interpretación a fin de determinar qué bacterias son las más patógenas. La orina recolectada de catéteres urinarios recién colocados también debe manejarse de esta manera. La orina recolectada mediante cistocentesis debe almacenarse en condiciones de refrigeración y procesarse para cultivo dentro de las 24 horas posteriores a la recolección. Insistamos en ese punto por un momento. La recomendación es que la orina sea PROCESADA para cultivo dentro de las 24 horas posteriores a su recolección. Esto se debe a que la viabilidad bacteriana disminuye mientras la orina se almacena fuera del cuerpo. Por lo tanto, si está recolectando orina para cultivo, tenga en cuenta que es posible que una muestra recolectada un viernes o un sábado no se procese inicialmente dentro de este período de tiempo. Siempre es mejor consultar con su laboratorio local para agilizar el proceso de envío de su hospital, asegurándose de que todas las muestras lleguen al laboratorio de destino de manera oportuna y en las condiciones de envío más ideales para cada muestra.
El tratamiento de la cistitis bacteriana esporádica tiene dos partes: alivio del dolor y resolución de la infección. Para el dolor, las pautas recomiendan el uso de analgésicos como los AINE. NOTA: VETGirl le advierte que primero verifique los valores de los riñones y el hígado antes de recetar un AINE, siempre tenga cuidado en los gatos y siga las dosis de medicamentos aprobadas por la FDA para el medicamento. Mientras espera que los resultados del cultivo de orina estén disponibles, es razonable tratar la sospecha de cistitis bacteriana con una terapia antimicrobiana empírica en perros. Sin embargo, el tratamiento con analgésicos solos también es factible hasta que se disponga de los resultados del cultivo. En los gatos, dado que la probabilidad de una verdadera cistitis bacteriana es poco común, es razonable suspender la terapia antimicrobiana hasta que se disponga de los resultados del cultivo. Además, los dueños de gatos a menudo no pueden medicar de todos modos, ¡así que pensemos en el cumplimiento del cliente aquí! La amoxicilina es un buen antimicrobiano empírico de primera línea para esta afección. Si la amoxicilina no está fácilmente disponible, puede considerar la amoxicilina con ácido clavulánico. TMS es otro fármaco de primera línea razonable, pero puede tener efectos secundarios negativos, aunque es raro. Tenga en cuenta que los efectos secundarios negativos que se observan con la TMS ocurren con dosis más altas durante períodos de tiempo más prolongados que el tratamiento de una ITU simple. El cumplimiento del propietario plantea una circunstancia especial que puede justificar desviarse de estas recomendaciones de primera línea. Una cefalosporina de tercera generación una vez al día puede ser más fácil de recordar y administrar para sus clientes en comparación con la amoxicilina/ácido clavulánico dos veces al día. Sorprendentemente, las recomendaciones de dosificación para la cistitis bacteriana esporádica son solo de 3 a 3 días (¡no los 5 a 10 días que hemos estado haciendo en los últimos años!)
Ahora hay un montón de consideraciones de casos para revisar que pueden arruinar su plan bien diseñado. Digamos que su paciente no ha estado expuesto a muchos antimicrobianos en el pasado. Es razonable tratar a esta paciente con terapia empírica sin realizar un urocultivo (aunque en VETgirl recomendamos al menos ofrecer esta opción a sus clientes). Esto no pertenece al gato; Dado que normalmente no tienen cistitis bacteriana, los gatos solo deben recibir antimicrobianos si los cultivos de orina indican la necesidad. Para otra situación, supongamos que los resultados del cultivo de su paciente regresan y sugieren que el antimicrobiano empírico en el que los tiene demuestra un patrón de resistencia, pero su paciente en realidad está mejorando clínicamente. Es absolutamente razonable mantener a su paciente con un ciclo completo de este antimicrobiano y basar su éxito o fracaso en si logra la resolución completa de los signos clínicos. O al revés: supongamos que tiene un paciente con un antimicrobiano elegido empíricamente que, según los resultados del cultivo, debería funcionar, pero su paciente no muestra una mejoría clínica. Es hora de cambiar a un antimicrobiano diferente según los resultados del cultivo inicial. ¿O qué pasa si no realizaste una cultura en primer lugar? Esto es completamente razonable en animales que no tienen infecciones urinarias recurrentes, pero si su paciente no mejora clínicamente dentro de las 48 horas posteriores al inicio de su antimicrobiano empírico, es hora de enviar un cultivo de orina antes de cambiar los antimicrobianos para obtener recomendaciones de tratamiento guiadas y también para comenzar. en busca de comorbilidades que podrían estar impidiendo que el antimicrobiano elimine la infección. No se recomiendan análisis de orina ni cultivos de orina de seguimiento después de la interrupción del tratamiento para la cistitis bacteriana esporádica, siempre que se haya alcanzado la resolución clínica. Sí, oíste bien. Siempre que los signos clínicos se hayan resuelto, con IU esporádicas no complicadas, no es necesario realizar un cultivo posterior a la terapia antimicrobiana.
Por último, estas guías desaconsejan el uso de infusiones intravesiculares de antimicrobianos y antiinflamatorios debido a la falta de eficacia comprobada. Tampoco contamos con datos sólidos para hacer una recomendación que respalde el uso de tratamientos complementarios como el extracto de arándano, aunque es poco probable que perjudique al paciente.
Cistitis bacteriana recurrente
La cistitis bacteriana recurrente se define como tres o más ITU en un período de 12 meses, o dos o más ITU en un período de 6 meses; estos pueden ser recaídas de la misma infección o pueden ser causados por diferentes especies de bacterias. Es importante identificar las comorbilidades en estos pacientes para poder eliminar las causas subyacentes de la cistitis bacteriana recurrente. El diagnóstico incluye un urocultivo positivo dentro del período de tiempo designado. Otros diagnósticos a realizar en estos casos incluyen ultrasonido, radiografías, radiografías con contraste y posiblemente cistoscopia. Si los cultivos de orina son negativos para el crecimiento, pero realmente sospecha que se trata de una cistitis bacteriana, se deben enviar biopsias de la pared de la vejiga para un cultivo para identificar infecciones bacterianas que pueden residir en lo profundo de la pared de la vejiga. Si el paciente presenta reinfecciones por diferentes patógenos, el médico debe buscar detenidamente otras comorbilidades que puedan predisponer a la mascota a las infecciones urinarias. Si la infección es una recaída o una infección persistente, el médico primero debe asegurarse de que el antimicrobiano se haya usado de manera adecuada: verifique el patrón de susceptibilidad del medicamento, la dosis, el intervalo y asegúrese de preguntar sobre el cumplimiento del cliente.
Una vez más, el tratamiento de la cistitis bacteriana recurrente consta de dos partes: el alivio del dolor y el tratamiento de la infección. Mientras esperan los resultados del urocultivo, estos pacientes siempre deben recibir los beneficios de los analgésicos. Una vez más, la terapia antimicrobiana empírica es razonable mientras se esperan los resultados del cultivo para guiar la terapia médica dirigida. Luego, la selección de antimicrobianos debe ajustarse en función de los resultados del cultivo y los signos clínicos. Por lo tanto, si los signos clínicos de su paciente no mejoran con el antimicrobiano que comenzó mientras esperaba los resultados del cultivo, se debe suspender este medicamento y comenzar un nuevo antimicrobiano según los resultados del cultivo. Si los signos clínicos están mejorando, pero los resultados del cultivo sugieren que la UTI es resistente al antimicrobiano empírico elegido, es razonable continuar con este medicamento hasta que la mascota haya alcanzado la resolución clínica.
Al igual que con la cistitis bacteriana esporádica, una reinfección con un patógeno diferente (uno que es nuevo para el paciente) se puede tratar con un ciclo corto de antimicrobianos de 3 a 5 días. Una infección persistente o recurrente debe tratarse durante 7 a 14 días. Las infecciones que involucran la pared de la vejiga deben tratarse con antimicrobianos que se sabe que tienen una buena penetración en los tejidos, pero aún siguiendo estas reglas de duración del tratamiento.
Ahora bien, ¿cuándo consideramos volver a controlar un urocultivo con cistitis bacteriana recurrente? ¿En medio del tratamiento para garantizar que nuestros antimicrobianos funcionen? ¿Después del tratamiento para asegurarnos de que hemos eliminado la infección? ¿Qué tan lejos del cese del tratamiento es suficiente? Si su paciente está recibiendo un ciclo corto (3 a 5 días) de tratamiento antimicrobiano, no ayuda el caso hacer un cultivo de orina durante el tratamiento. Si la UTI de su paciente cae en el tratamiento más largo (7 a 14 días), entonces un urocultivo alrededor de los 5 a 7 días es una consideración razonable, pero no obligatoria. Si este cultivo de orina durante el tratamiento arroja resultados positivos, entonces el médico debe investigar el cumplimiento del cliente y realizar más pruebas para detectar comorbilidades que podrían ser causas subyacentes de la falta de respuesta a la terapia. NO se recomienda simplemente cambiar el antimicrobiano sin más investigación. Si desea determinar si la infección ha desaparecido, es razonable cultivar una muestra de orina de 5 a 7 días después de finalizar la terapia antimicrobiana. Ahora, si este cultivo posterior al tratamiento muestra un crecimiento positivo, el médico puede investigar el cumplimiento del cliente, pero esta infección persistente debe ser un desencadenante para la derivación a un especialista. Las pautas aún no tienen recomendaciones sobre si usar la terapia de pulso u otros esquemas creativos de dosificación de medicamentos para ayudar a controlar estas infecciones difíciles de eliminar. En las mujeres, a veces se usan dosis diarias de antimicrobianos para estas infecciones difíciles de eliminar, pero faltan estudios en perros y gatos, por lo que esta no es una recomendación veterinaria en este momento.
Bacteriuria subclínica
El término "bacteriuria subclínica" en estas pautas se refiere a mascotas que son clínicamente normales y sin síntomas, pero que tienen bacterias presentes en la orina que se confirma mediante un cultivo de orina obtenido mediante cistocentesis. Esta condición no es infrecuente y tiene una mayor incidencia en animales con comorbilidades como la diabetes mellitus. Esta afección no está tan bien estudiada en gatos, aunque estas pautas informan que existe una incidencia confirmada en gatos que oscila entre el 1 y el 13 %.
Como parte de nuestro cribado en diversas condiciones de salud y en los controles de salud periódicos, recomendamos realizar un análisis de orina. Entonces, ¿qué hacemos con el hallazgo de bacteriuria en mascotas que no presentan síntomas compatibles con las ITU? Los estudios en humanos han encontrado que es poco probable que la bacteriuria subclínica no tratada se manifieste en bacteriuria clínica. No contamos con estudios veterinarios sólidos similares, pero en este momento, las recomendaciones son en contra tratamiento de la bacteriuria subclínica a menos que sienta que está afectando las comorbilidades. Incluso si se realiza un cultivo y la bacteria muestra resistencia a múltiples fármacos, pero el paciente está asintomático, no se recomienda el tratamiento. Retener el tratamiento en estos casos ha resultado anecdóticamente en el reemplazo de las bacterias resistentes a múltiples fármacos con organismos susceptibles, que luego son más fáciles de tratar. Sin embargo, en animales con enfermedades como la diabetes mellitus, a menudo examinamos la orina como parte de un estudio para determinar la causa de la desregulación de la diabetes. Si encontramos una bacteriuria subclínica en pacientes con diabetes mellitus o en pacientes paralizados por lesiones medulares, ¿tratamos? Las pautas no tienen una recomendación fuerte para estas condiciones. Estas son situaciones en las que debemos usar nuestro juicio clínico y si creemos que la desregulación de la mascota podría atribuirse a una ITU o si creemos que la calidad de vida de un paciente paralizado podría mejorar con el tratamiento de una ITU sospechada, entonces debemos proceder con una curso corto (3-5 días) de antimicrobianos. Si al médico le preocupa que su paciente tenga un alto riesgo de una infección ascendente que resulte en pielonefritis, el tratamiento también es razonable, pero no tenemos datos para probar qué constituye un paciente de alto riesgo. Si un cultivo positivo en un paciente asintomático crece un formador de placa (Corynebacterium urealyticum) o un productor de ureasa (Estafa especies), el tratamiento es razonable para prevenir una cistitis desafiante y tal vez la formación de urolitos de estruvita con un ciclo de antimicrobianos de 3 a 5 días. No hay contraindicación para el uso de tratamientos complementarios como extractos de arándano o probióticos, pero no hay evidencia que sugiera que sean beneficiosos. Tampoco se recomienda volver a controlar periódicamente la orina de los animales con cistitis bacteriana subclínica, siempre que permanezcan asintomáticos.
Infecciones del tracto urinario superior
El diagnóstico de infecciones del tracto urinario superior (pielonefritis) resulta un desafío en perros y gatos. Llegamos a este diagnóstico con una combinación de urocultivos positivos, signos clínicos como fiebre, PU/PD u oliguria/anuria, palpación renal o abdominal, y análisis de sangre que documentan alteraciones del valor renal y neutrofilia con o sin desviación a la izquierda. La ecografía abdominal puede mostrar dilatación pélvica renal, pero este hallazgo puede ser engañoso ya que los animales normales o los animales que reciben fluidoterapia por vía intravenosa pueden tener dilatación pélvica renal. Los valores de laboratorio como la creatinina sérica y la dimetilarginina simétrica sérica (SDMA) son indicadores de GFR, por lo que indicarán lesión renal pero no son específicos de pielonefritis. Si un cultivo de orina obtenido por cistocentesis es negativo, se puede considerar una pielocentesis. Si el paciente está febril y/o inmunosuprimido, la recomendación es enviar hemocultivos al mismo tiempo que los urocultivos. Para el tratamiento de la pielonefritis, es importante considerar los antimicrobianos con una buena penetración en los tejidos en contraposición a los antimicrobianos con solo una buena concentración en la orina. Asegúrese de hacer esta distinción cuando lea las susceptibilidades antimicrobianas en los resultados de su cultivo. Los pacientes con urocultivos negativos deben someterse a pruebas de leptospirosis mediante PCR y pruebas serológicas.
Aunque puede ser razonable en casos de cistitis bacteriana suspender los antimicrobianos mientras se esperan los resultados del cultivo, los casos en los que se sospecha pielonefritis deben tratarse de inmediato. La selección antimicrobiana empírica debe estar dirigida a tratar Enterobacter especies según los patrones regionales de susceptibilidad proporcionados por su laboratorio local. Los medicamentos de primera línea razonables para la pielonefritis incluyen fluoroquinolonas, cefpodoxima y cefotazima. Si el paciente ha tenido un cultivo de orina relativamente reciente en los últimos meses, la selección antimicrobiana empírica debe basarse en estos resultados de cultivo, teniendo en cuenta que las concentraciones tisulares de los antimicrobianos enumerados son más importantes que las concentraciones en orina. Si el paciente está comiendo y por lo demás bien, se pueden usar antimicrobianos orales. Mientras que, si el paciente está deshidratado o no come, es mejor comenzar con la administración intravenosa de antimicrobianos. Cuando los resultados del cultivo están disponibles, el paciente puede ser desescalado de la terapia combinada. Cualquier antimicrobiano que esté tomando el paciente que produzca un patrón de resistencia debe suspenderse. Si el paciente está tomando un antimicrobiano que tiene un resultado de susceptibilidad favorable, pero la mascota no mejora clínicamente, es razonable cambiar el antimicrobiano por otro que esté catalogado como susceptible. Si el paciente comenzó con un antimicrobiano que demuestra tener un patrón de resistencia, pero la mascota está mejorando clínicamente, entonces es razonable mantener el tratamiento, pero también sería razonable cambiar de antimicrobiano. El médico debe interpretar con cautela si el paciente está mejorando con otras modalidades de tratamiento, como la terapia con fluidos intravenosos o la corrección de electrolitos, en lugar de atribuir toda la mejoría clínica al antimicrobiano. Si los resultados del cultivo muestran resistencia a múltiples fármacos, el médico debe consultar con un veterinario especialista en el campo de la medicina interna, farmacología o microbiología. Si el paciente ha recibido los antimicrobianos apropiados durante 72 horas y no muestra una respuesta clínica y los valores renales no mejoran, entonces el médico debe investigar más en busca de una causa de lesión renal distinta de la pielonefritis.
Según los datos en humanos, la duración del tratamiento de la pielonefritis aguda debe ser de 10 a 14 días. El paciente debe ser revisado nuevamente por un veterinario 1-2 semanas después de completar el tratamiento antimicrobiano. La mascota debe recibir un examen físico completo, evaluar los valores renales en un análisis de sangre y obtener una muestra de orina mediante cistocentesis para un análisis de orina y un cultivo aeróbico. Si la mascota es clínicamente normal con un urocultivo positivo, la infección debe tratarse como una "bacteriuria subclínica" y debe realizarse una investigación de las condiciones comórbidas.
En caso de duda, ¡asegúrese de estar al tanto de las actualizaciones más recientes en el manejo y tratamiento de las infecciones urinarias en perros y gatos según estas pautas de ISCAID! Echa un vistazo la próxima semana para la Parte 2.
Abreviaturas:
ITU – Infección del tracto urinario
SDMA - dimetilarginina simétrica sérica
DM – Diabetes Mellitus
IV - intravenoso
Referencias:
Directrices de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía (ISCAID) para el diagnóstico y tratamiento de infecciones bacterianas del tracto urinario en perros y gatos . Diario Veterinario 2019;247:8-25
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