Nefritis de Lyme: Revisión del estado actual
Si has practicado donde lo ha hecho VETgirl, odiarías la enfermedad de Lyme tanto como nosotros. Habiendo practicado en todos los estados infestados de garrapatas (p. ej., NJ, NY, MA, MN, PA, etc.), he visto muchas enfermedades de Lyme. Dicho esto, solo un pequeño subconjunto de perros positivos para Lyme (1-2%) desarrollan complicaciones graves y potencialmente mortales de la enfermedad de Lyme, la temida nefritis de Lyme. Entonces, en el podcast de educación continua veterinaria en línea VETgirl de hoy, discutiremos esta rara complicación: la nefritis de Lyme.
En un Revisión de estado del arte publicado por el Journal of Veterinary Emergency Critical Care en 2013, el Dr. mery littman desde Universidad de Pensilvania revisó la nefritis de Lyme, una condición que resulta en nefropatía con pérdida de proteínas (PLN). Para aquellos profesionales veterinarios que ejercen en el Los 13 estados principales de Lyme, estamos demasiado familiarizados con esta enfermedad devastadora, junto con todas las complicaciones asociadas con la patogenia, incluida la insuficiencia renal, el derrame cavitario, el tromboembolismo y la hipertensión. Para obtener más información sobre la enfermedad de Lyme, consulte nuestros otros podcasts de educación continua veterinaria en línea de VETgirl aquí.
Información obtenida de CAPC en https://www.capcvet.org/parasite-prevalence-maps
Borrelia burgdorferi, el agente nacido de la garrapata asociado con La enfermedad de Lyme, es una espiroqueta extracelular, móvil, microaerófila, gram negativa, unicelular. Si bien es muy raro que se desarrolle nefritis de Lyme en perros, los perros perdigueros de oro y labrador parecen estar sobrerrepresentados. En un estudio publicado por Littman et al en 2006, más del 80% de los perros perdigueros diagnosticados con PLN también dieron positivo para Borreliosis. Según la fecha disponible, se ha informado de antecedentes de cojera hasta en un 28 % de los casos. Para obtener más información, consulte la descarga gratuita Declaración de consenso de ACVIM sobre la enfermedad de Lyme.
Actualmente, se desconoce la patogenia exacta de la nefritis de Lyme. La nefritis de Lyme da como resultado una glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 (GNMP), caracterizada por necrosis tubular difusa y nefritis intersticial plasmocítica linfocítica. Los complejos inmunes y los antígenos cargados positivamente se depositan en el subendotelio de los glomérulos, promoviendo una respuesta inmune y activación del complemento. Muy pocos Borrelia Se encuentran organismos o ADN en la célula tubular renal en la histopatología.
Mientras que la enfermedad de Lyme se puede inducir experimentalmente en perros, la nefritis de Lyme ha No ha sido inducida experimentalmente, lo que la convierte en una enfermedad más difícil de estudiar. En un grupo experimental de perros, un grupo de perros beagle adultos no mostró signos de enfermedad durante más de un año después de la infección a pesar de que todos tenían pruebas de Lyme positivas. Los cachorros de entre 6 y 12 semanas de edad mostraron signos leves autolimitados de la enfermedad entre los 2 y los 5 meses, generalmente en la extremidad más cercana a donde se adhirieron las garrapatas experimentalmente. Todos los individuos en este estudio se convirtieron en portadores de Lyme, pero no se informó evidencia de lesión renal o PLN.
Clínicamente, la nefritis de Lyme puede resultar en la siguiente presentación:
- Insuficiencia renal (p. ej., PU/PD, halitosis urémica, pérdida de peso, oliguria, anuria, vómitos, deshidratación, etc.)
- Signos gastrointestinales (p. ej., vómitos, diarrea, anorexia, sialorrea, melena)
- Hipertensión
• Sangrado espontáneo (epistaxis)
• Ceguera repentina (lesión en la retina)
• Disfunción aguda del SNC (hemorragia del SNC) - Coagulopatía (p. ej., tromboembolismo)
- Dificultad respiratoria (p. ej., TEP)
- Hipoalbuminemia
- Disfunción aguda del sistema nervioso central
- Edema pleural/pericárdico/peritoneal/periférico
- Intolerancia al ejercicio
Entonces, ¿cómo diagnosticamos la nefritis de Lyme? Actualmente no existe una prueba comercialmente disponible específicamente para la nefritis de Lyme, solo la enfermedad de Lyme. Realizamos el diagnóstico en base a la presencia de proteinuria, un UPC elevado, signos clínicos, antecedentes, razas de riesgo y ser seropositivos para la enfermedad de Lyme. La confirmación basada en una biopsia renal (de la que hablaremos más adelante) es importante, pero se realiza clínicamente con menos frecuencia.
Una vez más, la mayoría de los perros con alto B. burgdorferi los títulos no sufren de PLN u otros signos clínicos (Nuevamente, se estima que <1-2% de los perros que son seropositivos para la enfermedad de Lyme desarrollan nefritis por Lyme). Es probable que se deba a que la enfermedad de Lyme se diagnostica en exceso como resultado de las pruebas de diagnóstico en las regiones seroprevalentes (p. ej., ¡esos 13 estados!).
Algunas de las formas comunes de realizar pruebas para la enfermedad de Lyme incluyen:
- SNAP 3DX, 4Dx y SNAP 4Dx Plus (Idexx): una prueba cualitativa interna que detecta anticuerpos para la proteína recombinante C6 después de que ocurre la exposición natural. Se puede obtener una prueba positiva antes de que se note la cojera, aproximadamente 3 semanas o más después de adquirir la espiroqueta. Tenga en cuenta que esta prueba es muy precisa y que no obtiene una prueba positiva de la vacuna Lyme.
- Cuantificación de Lyme C6: Esta es una opción cualitativo Prueba que proporciona niveles reales de anticuerpos contra la proteína C6 recombinante.
- Multicine (Universidad de Cornell): Este es un Western blot y proporciona la cuantificación de anticuerpos contra otros antígenos de Lyme, incluidos OspA, OspC y OspF. Desafortunadamente, según el tipo de vacuna que esté usando, no diferencia entre la exposición natural y los anticuerpos inducidos por la vacuna, ya que la mitad de las vacunas de Lyme disponibles en la actualidad contienen el antígeno OspA y C.
- Accuplex4 (Antech Diagnostics): según la compañía, afirman que puede detectar anticuerpos en un promedio de 1 a 2 semanas antes que otras pruebas, y diferenciar a las personas entre la seropositividad natural y la vacuna.
Nuevamente, tenga en cuenta que la incidencia de perros seropositivos en su área dependerá de la prevalencia. Una prueba positiva hace No significa necesariamente que el perro desarrollará signos clínicos de la enfermedad de Lyme y puede que no necesite tratamiento. Comúnmente se logra un diagnóstico tentativo de la enfermedad de Lyme basado en la presentación clínico-patológica en áreas endémicas en perros seropositivos. Deben descartarse otras causas de PLN (p. ej., causas de glomerulonefritis mediadas por el sistema inmunitario frente a causas no mediadas por el sistema inmunitario).
Idealmente, las biopsias renales se deben realizar temprano en el curso de la enfermedad para identificar mejor la causa subyacente. Las biopsias renales son seguras de realizar y brindan información significativa y útil desde el punto de vista terapéutico cuando se realizan en las primeras etapas del curso de la enfermedad. La nefritis de Lyme se caracteriza por una glomerulonefritis membranoproliferativa y existen otras causas de glomerulonefritis (p. ej., no inmunomediadas), por lo que es importante identificar la causa adecuada para ayudar en el tratamiento adecuado. Las contraindicaciones para las biopsias renales incluyen trombocitopenia, hipertensión y coagulopatías. A menudo, los agentes antitrombóticos (p. ej., aspirina, etc.) se suspenden durante un breve período de tiempo (p. ej., 3 a 5 días) antes del procedimiento. El lugar ideal para procesar estas biopsias es el Servicio de Patología Renal Veterinaria de Texas. Se recomienda coordinar con este centro antes de recolectar las muestras.
Cuando se trata del tratamiento de la nefritis de Lyme, no se ha logrado una declaración de consenso que analice específicamente el tratamiento de la nefritis de Lyme. Los perros positivos para Lyme deben ser evaluados para detectar proteinuria. Idealmente, se realiza un Lyme Quantitative C6 antes y después del tratamiento en estos perros Lyme + con proteinuria. Se recomienda el tratamiento para aquellos perros Lyme + con proteinuria y debe incluir una terapia antimicrobiana adecuada (p. ej., doxiciclina). Muchos perros seguirán mostrando resultados positivos en las pruebas cualitativas y cuantitativas, independientemente de si reciben tratamiento o no. La seronegatividad no debe esperarse como el objetivo de la terapia. Pero los niveles cuantitativos de Lyme C6 se pueden utilizar como guía terapéutica. Una reducción cuantitativa de Lyme C6 del 6% 50 meses después de la terapia puede justificar la interrupción de los antibióticos.
Se recomienda una terapia agresiva al principio del proceso de la enfermedad en perros diagnosticados con enfermedad de Lyme, PLN y lesión renal. El tratamiento de la deshidratación y la hipovolemia es controvertido. Aquellos pacientes con azotemia severa y deshidratación tienen un pronóstico más bajo. Se prefiere la ruta SQ en aquellos perros que están de leve a moderadamente deshidratados; que están comiendo y bebiendo; y cuando no hay aumento de las pérdidas de líquidos por vómitos o diarrea.
Complicaciones asociadas con la fluidoterapia intravenosa:
- El empeoramiento de la pérdida de proteínas, la hipoalbuminemia y la disminución de la presión oncótica pueden exacerbar el edema, la acumulación de líquidos y aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
- La terapia con coloides artificiales (p. ej., Hetastarch, Vetstarch, otros) suele ser una elección de los médicos para pacientes con niveles bajos de proteína y condiciones efusivas. Las complicaciones asociadas con estas elecciones de líquidos incluyen coagulopatías; sobrecarga de líquidos iatrogénica; hipertensión; y lesión renal aguda.
- La sobrecarga de líquidos y la oliguria suelen tratarse con diuréticos. La hemodiálisis y la terapia de reemplazo renal están indicadas en aquellos perros que desarrollan oliguria/anuria, hiperpotasemia persistente y sobrecarga de líquidos que no responde a los diuréticos.
- En pacientes oligúricos o anúricos, puede ser necesario el uso de un diurético (p. ej., furosemida 5-20 mg/kg IV/ IM/PO TID- SID). Si se nota una respuesta a la furosemida (p. ej., aumento de la producción de orina), una infusión de velocidad constante puede proporcionar mejores resultados que la terapia de pulso.
- Espironolactona 1-2 mg/kg PO BID puede proporcionar diuresis adicional para el manejo de derrames.
- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (0.2-1 mg/kg de enalapril Q12- 24 h; hasta 5 mg/kg VO SID, benazepril -0.2-1 mg/kg VO SID, captopril 0.5-2 mg/kg VO TID-BID) pueden ayudar al disminuir la proteinuria debida a a sus efectos en las arteriolas renales aferentes y eferentes.
- Antagonistas de los receptores de la antiotensina II: se pueden usar medicamentos como losartán cuando los pacientes no responden a los inhibidores de la ECA. La dosis de losartán oscila entre 0.125-0.25 mg/kg (azotémicos) y 0.5-1 mg/kg/día (perros no azotémicos).
- La amlodipina (0.1-25 mg/kg PO SID) es un bloqueador de los canales de calcio, un medicamento antihipertensivo de uso común. Personalmente, VETgirl no cree que este funcione bien en perros y prefiere la hidralazina en su lugar.
Una vez que la biopsia renal confirma la presencia de depósito de inmunocomplejos, se recomienda terapia inmunosupresora. La terapia inmunosupresora podría iniciarse empíricamente con base en la sospecha clínica de enfermedad renal con pérdida de proteínas mediada por el sistema inmunológico, en aquellos pacientes que no son buenos candidatos para la biopsia renal o en aquellas situaciones en las que las finanzas no permitan el procedimiento. El régimen terapéutico ideal no está claro en este momento y lo que funciona para un paciente puede no funcionar para otros.
- Succinato de sodio de metilprednisolona 5 mg/kg IV SID x 48 horas, seguido de prednisolona 2 mg/kg/d
- Azatioprina 2 mg/kg PO SID x 2 semanas; luego 2mg/kg Q2días
- Clorambucil 0.2mg/kg PO SID a Q2days
- Micofenolato 10-20 mg/kg IV o PO
Con la nefritis de Lyme, la terapia inmunosupresora generalmente se continúa durante varios meses antes de intentar que el paciente los deje. Los efectos secundarios de los esteroides incluyen trastornos gastrointestinales (p. ej., ulceración); debilidad muscular; hipertensión; PU/PD; estados hipercoagulables; y polifagia. La azatioprina puede aumentar el riesgo de pancreatitis y trastornos gastrointestinales. El micofenolato puede provocar signos gastrointestinales (p. ej., vómitos, diarrea), supresión de la médula ósea y un mayor riesgo de infección.
En aquellos animales que sobreviven, el autor de este estudio recomienda volver a revisar el análisis de orina y análisis de sangre cada 1-2 semanas. Esto depende de cada caso, ya que es posible que los perros más enfermos deban evaluarse con más frecuencia o que los que responden bien a la terapia se evalúen con menos frecuencia, ya que el tratamiento y el control pueden ser costosos. Las pérdidas urinarias de proteínas se controlan a través de proporciones secuenciales de proteína urinaria:creatinina. Idealmente, una muestra de orina se recolecta diariamente durante 3 días. Una pequeña alícuota de estas muestras se puede combinar y enviar para su análisis.
Entonces, ¿cómo prevenimos la enfermedad de Lyme y la nefritis de Lyme? La nefritis de Lyme se puede prevenir previniendo la infección de las garrapatas que albergan B. burdogferi. Muy pocos perros que son portadores de Borrelia desarrollan signos clínicos de cojera y aún menos de ellos desarrollan nefritis de Lyme. Se recomiendan productos repelentes de garrapatas, así como productos que matan las garrapatas después de adherirse. Idealmente, un Actuación rápida matar garrapatas es imperativo (p. ej., matar en < 4-8 horas) para minimizar el riesgo de transmisión de la enfermedad de Lyme (p. ej., Bravecto, Nexgard, etc.).
En general, esta revisión de vanguardia fue un resumen bien escrito por una autoridad bien conocida en el tema que describe los datos disponibles sobre la nefritis de Lyme y describe la importancia clínica de las pruebas disponibles y las instituciones que las realizan sin prejuicios. Sabemos que es frustrante, ¡pero ni siquiera las principales autoridades han descubierto la patogenia y la fisiopatología de la nefritis de Lyme! Mientras tanto, prevención, prevención, prevención.
Referencias:
1. Litman, MP. nefritis de Lyme. J Vet Emerg Cuidado Crítico 2013; 23(2): páginas 163–173.
2. Littman MP, Giger U, Nolan TJ: Seroprevalencia de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi en perros en un hospital universitario veterinario en un área endémica de Lyme. J Vet Intern Med 2006;20(3):761-2.
3. Boothe, MD. Farmacología clínica de pequeños animales 2ª ed. 2012 Elsevier, San Luis
4. Verde; Enfermedades infecciosas del perro y gato; 3ra ed.2006 Saunders, St. Louis.
Abreviaturas:
MPGN: glomerulonefritis membranoproliferativa
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