Tratamiento del parvovirus de forma ambulatoria
En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, revisamos OPP: tratamiento ambulatorio de parvovirus. ¿Funciona?
El parvovirus canino (CPV) sigue siendo una enfermedad devastadora y potencialmente mortal entre nuestra población canina con tasas de mortalidad documentadas de alrededor del 91 % para los casos no tratados (1). A pesar de ser casi 100 % prevenible con la medicina preventiva adecuada (p. ej., ¡como las vacunas!), todavía vemos bastante parvovirus en los Estados Unidos. Esto se debe a la falta de educación del dueño de la mascota, falta de vacunación, falta de anticuerpos maternos, etc. El tratamiento para el parvovirus incluye fluidoterapia intravenosa (IV), antieméticos, antibióticos, soporte nutricional, monitoreo de glucosa y electrolitos en sangre, aislamiento, y cuidados de apoyo sintomáticos. La duración de la hospitalización que normalmente se necesita para tratar con éxito los casos más graves puede ser de días a más de una semana; todo esto se suma rápidamente al costo total del tratamiento y la hospitalización. Según la experiencia clínica de VETgirl, la mayoría de los cachorros son hospitalizados durante un promedio de 3 a 5 días. A menudo, el costo de este nivel de atención resulta demasiado alto para los propietarios y luego se toman decisiones difíciles sobre el mejor curso de acción cuando no se puede buscar la hospitalización adecuada, como la eutanasia debido al sufrimiento y al mal pronóstico sin tratamiento.
Entonces, Venn y colaboradores de la Universidad Estatal de Colorado querían realizar un "protocolo ambulatorio" modificado y compararlo con el tratamiento tradicional. ¿Funciona el tratamiento ambulatorio de parvovirus (OPP)? En este estudio prospectivo, evaluaron a 40 perros que no fueron vacunados contra CPV y dieron positivo para CPV en un estudio entre junio y agosto de 2012. Los grupos consistieron en 20 cachorros en el grupo del protocolo de pacientes ambulatorios modificado y 20 cachorros en el grupo de pacientes hospitalizados. grupo de protocolo. El rango de edad para los perros hospitalizados fue de 1.5 a 30 meses, mientras que para el grupo de pacientes ambulatorios fue de 1.75 a 15 meses. Todos los perros de este estudio se estabilizaron inicialmente con bolos de líquidos intravenosos para la rehidratación al ingresar al hospital. Los bolos de líquido se proporcionaron a discreción del médico, y también se proporcionaron bolos de dextrosa si estaba indicado en base a la evidencia de hipoglucemia en el análisis de sangre inicial. Una vez que los cachorros se estabilizaron, se les hizo la transición a su protocolo de tratamiento designado de acuerdo con un programa aleatorio generado por computadora, pero los miembros del personal no estaban cegados a las designaciones de sus grupos. Los análisis de sangre preliminares recolectados de los perros en este estudio incluyeron CBC inicial, gases en sangre venosa con electrolitos, volumen de células empaquetadas y proteína plasmática total (TP). También se recolectaron muestras fecales y 3 de los 29 perros con resultados fecales informados dieron positivo para parasitismo gastrointestinal concurrente. El control diario de todos los perros incluyó CBC, PCV/TP, gases en sangre venosa con electrolitos, peso corporal diario, puntuación de gravedad clínica, apetito, totales de líquidos parenterales, si se requirió tratamiento de rescate, puntuaciones de dolor visceral, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, y estado de hidratación.
Todos los perros permanecieron hospitalizados en CSU durante la duración de su tratamiento para garantizar que los tratamientos se llevaran a cabo de manera adecuada de acuerdo con los protocolos (de ahí el término "pacientes ambulatorios modificados", ya que todavía estaban oficialmente hospitalizados con fines de control). El grupo de pacientes hospitalizados recibió cristaloides intravenosos Norsmol-R a una tasa base de 120 ml/kg/día con compensación adicional por las pérdidas en curso; se añadieron 20 mEq/L adicionales de KCl a las bolsas de 1 litro. Se complementó potasio adicional de acuerdo con el control diario de electrolitos del paciente, si era necesario. Los cachorros en el grupo de pacientes hospitalizados recibieron 22 mg/kg de cefoxitina IV cada 8 h, maropitant 1 mg/kg IV cada 24 h y se podían solicitar tratamientos adicionales a discreción del médico de cabecera. Para la nutrición, cachorros en ambas a los grupos se les ofreció primero 1 ml/kg de Science Diet a/d por vía oral cada 6 horas; si el paciente se negaba a comer voluntariamente, se le alimentaba con una jeringa de 1 a 3 ml en cada alimentación designada. Si el paciente era demasiado reacio a la alimentación forzada o presentaba un aumento de las náuseas con la alimentación, se detenía el intento de alimentación forzada y se volvía a intentar en incrementos de 6 horas. Los cachorros del grupo de pacientes ambulatorios recibieron 120 ml/kg/día de líquidos cristaloides por vía subcutánea. (SQ), pero esto se dividió en incrementos de 30 ml/kg administrados por vía subcutánea cada 6 horas. Para compensar la deshidratación, se evaluó la deshidratación estimada del paciente individual y este número se dividió entre las 4 administraciones de fluidos subcutáneos dentro del primer período de 24 horas. Para imitar mejor el entorno del hogar, no se agregaron aditivos a los líquidos cristaloides y el sitio de administración de los líquidos subcutáneos fue entre la escápula para facilitar la administración a los clientes. Para mejorar la absorción de fluidos, se monitorearon las temperaturas rectales y se brindó soporte de calor exógeno según fuera necesario para mantener una temperatura corporal >99 °F. Si una gran parte de la administración de fluido SQ anterior permanecía en el espacio subcutáneo sin ser absorbida en el momento de la siguiente dosis de fluido programada, la cantidad a administrar se reducía a la mitad o se omitía hasta la siguiente dosis de fluido programada. Los perros del protocolo ambulatorio también recibieron 8 mg/kg de cefovicin (Convenia) SQ una vez y 1 mg/kg de maropitant (Cerenia) SQ cada 24 horas, pero se podían prescribir tratamientos adicionales a discreción del médico. Si algún paciente presentara dolor no controlado, evaluado por una escala VAS modificada mayor o igual a 5, se le podría administrar buprenorfina a 0.02 mg/kg IV para el protocolo de hospitalización y SC para el protocolo de paciente ambulatorio. Para los perros que exhibieron más de o igual a 3 episodios de vómitos dentro de cualquier período de 6 horas después de haber iniciado maropitant en el protocolo, se les administró una dosis única de ondansetrón a 0.5 mg/kg IV para el grupo de pacientes hospitalizados y SC. para el grupo de pacientes ambulatorios. A los cachorros con hipoglucemia (definida como glucosa en sangre < 80 mg/dl) se les administró dextrosa intravenosa como bolo seguido de dextrosa al 2.5-7.5 % CRI para el grupo de pacientes hospitalizados, o 1-5 ml de jarabe de maíz con alto contenido de fructosa por vía bucal cada 4-6 horas. para el grupo de pacientes ambulatorios. A los pacientes hipopotasémicos (definidos como potasio <3.4 mEq/L) se les administró suplementos de potasio intravenoso dentro de sus líquidos cristaloides para el grupo de pacientes hospitalizados, o 2 mEq/L/4.5 kg de potasio oral cada 4 a 6 horas para el grupo de pacientes ambulatorios. Si un canino del protocolo para pacientes ambulatorios presentaba una hiperlactatemia ≥ 4 mmol/L, una disminución de la actividad mental, fiebre > 104 °F o deshidratación progresiva, se consideraba que no había superado el protocolo para pacientes ambulatorios y se cambiaba al protocolo para pacientes hospitalizados.
Para calificar para ser considerados para el alta hospitalaria, los cachorros de cualquiera de los grupos tenían que exhibir lo siguiente: resolución de los vómitos, apetito voluntario y un CBC que mostrara que el recuento de neutrófilos estaba rebotando desde el punto más bajo. Los criterios de valoración registrados en el momento del alta para cada paciente incluyeron la supervivencia, la duración de la hospitalización, los días hasta que el puntaje de gravedad clínica fue menor o igual a 2, los días hasta que recuperó el apetito, el volumen total de reanimación y los líquidos de mantenimiento requeridos y el cambio de peso corporal desde el momento de ingreso hospitalario. Del grupo del protocolo de pacientes hospitalizados, el 90 % (18/20) sobrevivió hasta el alta con este protocolo y 2 caninos fallecieron durante la hospitalización debido a su enfermedad. Del grupo de protocolo de pacientes ambulatorios, el 80 % (16/20) sobrevivió al alta con este protocolo; 2 fallecieron dentro del hospital debido a su enfermedad, uno fue sometido a eutanasia por mostrar signos de muerte inminente y 1 fue transferido al grupo de protocolo de pacientes hospitalizados y finalmente sobrevivió. En general, la mediana de la duración de la hospitalización no fue significativamente diferente entre los dos grupos y promedió alrededor de 4 días. El grupo demográfico más interesante observado en este estudio de CSU fue que todos los no sobrevivientes tenían ≤4 meses de edad y ≤4 kg. En general, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos del protocolo cuando se comparó la hidratación después de la estabilización inicial, aunque el grupo de pacientes hospitalizados tuvo una concentración de lactato plasmático más baja que el grupo de pacientes ambulatorios, lo que puede atribuirse o no a una mejor hidratación o estado del volumen intravascular. El grupo de pacientes hospitalizados mostró un mayor aumento en el nivel de potasio que el grupo de pacientes ambulatorios, atribuido a la administración intravenosa de potasio en comparación con la administración oral, pero no se observaron efectos adversos de la suplementación oral en comparación con la administración intravenosa.
Este estudio mostró que la suplementación oral de potasio puede ser exitosa en pacientes con parvovirus, pero curiosamente, los autores también encontraron que en el protocolo ambulatorio de los caninos que no tomaron su suplemento oral de potasio, sus niveles de potasio aún aumentaron sin notar efectos adversos.
Entonces, ¿qué podemos sacar de este podcast VETgirl?
Desafortunadamente, el parvovirus es un virus bastante costoso de tratar de manera efectiva a pesar de que se puede prevenir con una vacuna relativamente económica. Cuando se enfrentan a los costos anticipados de hospitalización y tratamiento, es posible que los propietarios no puedan invertir financieramente en el plan médico adecuado y se enfrenten a opciones menos favorables, como la posible eutanasia. Este estudio ha demostrado que un protocolo ambulatorio estandarizado puede proporcionar una duración de tratamiento y una recuperación clínica similares a las de los caninos tratados con un protocolo de hospitalización, ¡siempre que los pacientes se estabilicen inicialmente primero! Este protocolo ambulatorio puede ser una opción viable para los propietarios que no pueden invertir en costos de hospitalización. Este estudio sugiere que el protocolo ambulatorio puede considerarse para pacientes > 4 kg y > 4 meses de edad, debido al hallazgo de que todos los no supervivientes tenían ≤ 4 kg de peso corporal y ≤ 4 meses de edad. Mantener la hidratación es una gran preocupación para los pacientes con parvovirus. Este estudio concluyó que siempre que los animales se estabilicen primero con líquidos intravenosos y luego se les proporcione calor exógeno para mantener la normotermia durante todo el tratamiento, podrán absorber eficazmente los líquidos administrados por vía subcutánea para mantener la hidratación. Los autores de este estudio se centraron en proporcionar nutrición enteral temprana, ya que se sabe que mejora la permeabilidad intestinal y demuestra una recuperación clínica más temprana (2). Lo lograron a través de la alimentación forzada en cachorros que no comían voluntariamente para imitar las condiciones que los dueños tendrían en casa para controlar a su perro enfermo. Sin embargo, incluso los grupos de pacientes hospitalizados no usaron sondas de alimentación NG en este estudio, que es una práctica común para colocar en animales que no comen voluntariamente para minimizar el riesgo de neumonía por aspiración. Habría sido interesante ver si habría alguna diferencia entre los grupos de estudio al comparar la alimentación forzada con la alimentación por sonda NG. En cuanto a la terapia antiemética, el maropitant ha obtenido un uso generalizado en la comunidad veterinaria de animales pequeños en los últimos años, y su uso en pacientes jóvenes ha sido un tema candente entre muchos médicos de urgencias que tratan con cachorros y gatitos que vomitan. Aunque el maropitant solo está etiquetado para animales mayores de 8 semanas de edad debido a la hipoplasia de la médula ósea observada en dosis más altas que las recomendadas en este grupo de edad, los autores de este estudio consideraron que los beneficios de controlar las náuseas superaban los riesgos de deshidratación por vómitos y por lo que administraron 1 mg/kg de maropitant diariamente a ambos grupos en animales menores de 8 semanas de edad sin que se observaran efectos adversos. Por último, dinero. Aunque los autores no se centraron en los ahorros de costos de un protocolo para pacientes ambulatorios versus uno para pacientes hospitalizados, estimaron que su protocolo para pacientes ambulatorios sería aproximadamente un tercio del costo del protocolo para pacientes hospitalizados en su hospital durante 4 a 5 días. Los ahorros de costos obviamente variarían en gran medida según las estructuras de tarifas de cada hospital y deberían considerarse antes de presentar esta opción a los clientes en lugar de la hospitalización para el tratamiento del CPV.
Los autores plantean la preocupación de que el grupo de pacientes hospitalizados requirió más suplementos de potasio, más antieméticos de rescate debido al aumento de los vómitos y menos aumento en los recuentos de linfocitos y monocitos durante el tratamiento, lo que puede indicar que el grupo de pacientes hospitalizados se vio más gravemente afectado que el paciente ambulatorio. grupo de cachorros. Esto podría sesgar los resultados del estudio en el sentido de que el grupo de pacientes ambulatorios puede haber tenido resultados engañosamente buenos atribuidos a la posibilidad de que se vieron menos afectados por la CPV que el grupo de pacientes hospitalizados. Tenga en cuenta que el personal no desconocía los grupos de tratamiento, pero el diseño del estudio involucró la rotación del personal entre los grupos para que cada grupo experimentara a varios miembros del personal. ¿Una consideración importante en este estudio? Existe una preocupación válida de que, dado que los cachorros del protocolo ambulatorio fueron manejados por el personal del hospital, es posible que hayan recibido una mejor atención y adherencia al protocolo que la que los clientes podrían brindar a estos pacientes en el hogar. Sería útil realizar más estudios sobre el uso de este protocolo ambulatorio por parte de los clientes en el hogar para determinar qué tan efectivo es cuando se pone en manos de personas no médicas para su manejo.
En conclusión, este estudio describe un protocolo de parvovirus para pacientes ambulatorios que puede resultar una alternativa rentable a nuestra terapia tradicional. Idealmente, la terapia en el hospital con fluidoterapia intravenosa agresiva y atención de apoyo es ideal, pero el protocolo ambulatorio se puede considerar en perros que idealmente tienen más de 4 meses de edad y pesan más de 4 kg. Cuando las finanzas impiden que el dueño de una mascota pueda hospitalizar a su perro con parvovirus positivo, un protocolo ambulatorio puede ser una alternativa eficaz y merece una consideración caso por caso. Dicho esto, se debe informar a los dueños de mascotas que 1 de cada 5 perros aún muere de parvovirus a pesar del tratamiento, y la eutanasia humanitaria puede estar indicada si se desarrollan complicaciones secundarias (como neumonía por aspiración, hipercoagulabilidad, sepsis, etc.).
Referencias:
1. Kariuki NM, Nyaga PN, Buoro IBJ, et al. Efectividad de fluidos y antibióticos como terapia de apoyo de la enteritis canina por parvovirus-2 en cachorros. Bull Anim Health Prod Afr 1990; 38:379–389.
2. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS, et al. Efecto de la nutrición enteral temprana sobre la permeabilidad intestinal, la pérdida de proteínas intestinales y el resultado en perros con enteritis parvoviral grave. J Vet Intel Med 2003;17(6):791–798.
3. Venn EC, Preisner K, Boscan PL, et al. Evaluación de un protocolo ambulatorio en el tratamiento de la enteritis parvoviral canina. J Vet Emerg Cuidado Crítico 2017;27(1):52–65
Abreviaturas:
CPV = parvovirus canino
NG = nasogástrico
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