Uso de los antibióticos adecuados para la peritonitis séptica en perros

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En nuestro entorno Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, discutimos el uso apropiado de antibióticos para perros con peritonitis séptica. En pacientes con sepsis, la terapia antimicrobiana temprana es uno de los pilares del tratamiento, junto con la reanimación y el control de la fuente. En medicina humana, un estudio histórico de pacientes con shock séptico reveló que por cada hora de retraso en la administración de antibióticos durante las primeras seis horas después de la presentación, ¡la mortalidad aumentó en un 7.6 %!(1) antes de que los resultados de cultivo y sensibilidad estén generalmente disponibles, ¿verdad? Bueno, las preguntas permanecen tanto en la medicina humana como en la veterinaria sobre cómo debemos elegir esos antibióticos y si nuestras elecciones son importantes o no.

Entonces, Dickinson et al (2) querían estudiar dos grandes preguntas: 1) en perros con peritonitis séptica, ¿la terapia antibiótica empírica adecuada afecta la supervivencia hasta el alta (y supusieron que así sería); y 2) ¿La terapia antimicrobiana en los 30 días previos al ingreso hospitalario por peritonitis séptica está asociada con una selección antimicrobiana inapropiada (en otras palabras, hay más probabilidades de que haya microbios resistentes si el paciente acaba de recibir antibióticos, y se planteó la hipótesis de que habría ser)?

Los autores evaluaron retrospectivamente 86 perros de la Royal Veterinary College entre 2003-2011 que fueron diagnosticados con peritonitis séptica (utilizando la peritonitis séptica como una fuente común de sepsis en nuestros pacientes veterinarios). La peritonitis séptica se basó en la confirmación citológica o cultivo bacteriano positivo; todos los perros fueron a cirugía para su corrección quirúrgica. Los pacientes fueron separados en tres grupos según la gravedad de la enfermedad. Los perros con "infección abdominal" tenían peritonitis séptica con o sin síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS); aquellos con “sepsis severa” tenían peritonitis séptica con disfunción orgánica; y aquellos con “choque séptico” tenían peritonitis séptica con hipotensión que requería terapia vasopresora después de la operación a pesar de la reanimación adecuada con líquidos. La terapia con antibióticos se consideró apropiada si al menos uno de los medicamentos administrados empíricamente antes de la cirugía y dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico fue efectivo contra los patógenos aislados según las pruebas de susceptibilidad, y la dosificación y la vía fueron consistentes con los estándares actuales.

En general, se incluyeron 86 perros en el estudio: los labradores fueron los más comunes (n=10), seguidos de las razas mixtas (8), con todas las demás razas representadas por menos de 6 perros cada una. Las edades oscilaron entre los 6 meses y los 12 años (media de 5.2 años) y el peso medio fue de 24.7 kg. Según los grupos de gravedad de la enfermedad mencionados anteriormente, 37/86 (43 %) perros tenían “infección abdominal”, 31/86 (36 %) tenían sepsis grave y 18/86 (21 %) tenían shock séptico. 49/86 (57%) perros sobrevivieron hasta el alta; de los 37 no sobrevivientes, 28 fueron sacrificados y 9 murieron mientras estaban en el hospital. En los grupos de gravedad de la enfermedad, la mortalidad fue del 8 % para perros con infección abdominal, del 55 % para aquellos con sepsis grave y del 94 % para aquellos con shock séptico (p<0.001). La mayoría de los perros (64/86, 76 %) tenían una fuga gastrointestinal como sitio de infección; otras fuentes incluyeron el tracto urogenital (n=8), absceso intraabdominal (6), sistema hepático/biliar (5) y peritonitis primaria (1).

El 55% (47/86) de los perros tenían una cirugía abdominal previa realizada dentro de los 30 días. Esto no influyó en la supervivencia (p=0.065), pero se asoció con elecciones inadecuadas de antibióticos (p=0.021). Se administraron antimicrobianos al 73 % (63/86) de los perros en los 30 días previos a la hospitalización, siendo la amoxicilina/ácido clavulánico la receta más frecuente (65 %). Los antibióticos previos no se asociaron con el resultado (p=0.3), pero sí con una selección inadecuada de antibióticos (p=0.031).

El 94% (81/86) de los casos tuvieron cultivos bacterianos positivos con un total de 134 aislamientos identificados. E. coli. fue el organismo más común identificado en el 51% de las muestras (69/134), seguido de Enterococo (19 / 134), Clostridium (9 / 134) y Estreptococo (7/134). Para las elecciones de antibióticos empíricos, 44/86 (51%) perros recibieron un solo agente y los perros restantes recibieron más de un antibiótico. Las opciones más comunes fueron amoxicilina/ácido clavulánico (41/86), cefuroxima (34/86), fluoroquinolona (22/86) y metronidazol (22/86). El uso de un solo agente versus múltiples antibióticos no afectó el resultado (p=0.533) o la idoneidad de la terapia (p=0.354). La idoneidad de los antibióticos empíricos elegidos solo se pudo evaluar para 78 perros porque 1 perro tenía un cultivo que no se envió, 1 cultivo se perdió, 3 no tuvieron crecimiento y 3 tenían paneles de susceptibilidad que no incluían los antibióticos elegidos.

En general, las elecciones de antibióticos fueron apropiadas en 41/78 (52.6 %) perros; en los otros 37 casos, la elección del antibiótico se consideró inapropiada según los resultados del cultivo y la sensibilidad (no la dosis ni la vía de administración). De los 41 perros que recibieron antibióticos apropiados, 24 (58.5 %) sobrevivieron, mientras que 20/38 (52.6 %) de los perros que recibieron antibióticos inadecuados sobrevivieron (p=0.512). La idoneidad de la elección del antibiótico tampoco se asoció con el resultado cuando se separaron los grupos de gravedad de la enfermedad.

Entonces, ¿qué podemos sacar de este podcast VETgirl?

Este es el primer estudio veterinario que examina las opciones empíricas de antibióticos en pacientes con sepsis, y los resultados son interesantes ya que sugieren que, en casos de peritonitis séptica, la elección de un antibiótico apropiado puede no estar asociada con el resultado. Esto es muy diferente de los estudios de pacientes humanos con sepsis, donde la evidencia sugiere que las elecciones antimicrobianas inadecuadas aumentan el riesgo de mortalidad.

Una de las áreas en las que la elección de antibióticos puede no ser tan crítica en las personas es en los casos de sepsis quirúrgica, y esto puede relacionarse con los resultados de este estudio. Debido a que el control quirúrgico de la fuente se realiza en perros con peritonitis séptica además de la terapia antimicrobiana (en comparación con otros casos de sepsis en los que solo se pueden usar antibióticos para el tratamiento, por ejemplo, en casos de neumonía), es posible que las opciones de antibióticos no afecten tanto el resultado. En combinación con una población de estudio pequeña y un gran porcentaje de pacientes que fueron sacrificados o murieron, los autores plantean la hipótesis de que esta puede ser la razón por la que no vieron un beneficio obvio al elegir los antimicrobianos apropiados.

Una limitación de este estudio fue que no se evaluó el momento de la terapia antimicrobiana y, aunque todos los pacientes recibieron antibióticos dentro de las 24 horas posteriores a la hospitalización, la ventana de tiempo crítica de 6 horas mencionada anteriormente (en medicina humana) no pudo ser examinado en base a los registros del estudio. Esto podría ser importante en relación con el resultado, y los autores señalan que debería evaluarse en futuros estudios prospectivos.

Uno de los puntos principales de este estudio es que los pacientes tratados con antimicrobianos en los 30 días anteriores tenían más probabilidades de recibir inapropiado antibióticos para su episodio de peritonitis séptica. Si bien los autores no pudieron determinar si esto se debió a cambios en la microflora entérica de los pacientes debido a los antibióticos anteriores y las bacterias resistentes posteriores, o a una infección resistente preexistente, es importante tenerlo en cuenta al elegir antibióticos para estos pacientes. .

Este es un estudio interesante que examina la idoneidad de los antibióticos en perros con peritonitis séptica y sugiere que la elección del antibiótico puede no afectar significativamente el resultado. Sin embargo, debido a que este estudio es una retrospectiva pequeña de un solo centro, se necesitan más datos antes de que podamos sacar conclusiones definitivas sobre esta pregunta. En conclusión, este estudio sugiere que los perros gravemente enfermos con peritonitis séptica pueden tener más probabilidades de recibir antibióticos inadecuados si recibieron antibióticos o se sometieron a una cirugía abdominal en los 30 días anteriores, y también sugiere que la elección empírica de antibióticos para la peritonitis séptica puede no afectar resultado. ¿El consejo de VETgirl? Trate de usar antibióticos adecuadamente.

Referencias:
1. Kumar A, Roberts D, Wood KE. La duración de la hipotensión antes del inicio de la terapia antimicrobiana efectiva es el determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico humano. Grito Care Med 2006;34(6):1589-96.
2. Dickinson AE, Summers JF, Wignal J, et al. Impacto de la terapia antimicrobiana empírica apropiada en el resultado de perros con peritonitis séptica. J Vet Emerg Cuidado Crítico 2015;25(1):152-159.

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