Luglio 2022

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Dr. Brittany Lancellotti, DVM, DACVD discute l'approccio di un dermatologo alla malattia di Cushing nei cani. Non perdetevi la diagnosi di iperadrenocorticismo nel cane e quali segni cutanei “classici” si possono riscontrare nel cane!

L'approccio di un dermatologo veterinario alla malattia di Cushing nei cani

Dott. Bretagna Lancellotti, DVM, DACVD

Sasha, un mix Shih Tzu FS di 9 anni, si presenta per la valutazione del prurito e delle orecchie rosse. I proprietari l'hanno avuta da quando era un cucciolo e nell'ultimo anno ha sviluppato problemi alla pelle e alle orecchie. Sasha ha dermatite da lievito e otite esterna. Prima di immergerti nel tuo discorso di allergia con il proprietario, prenditi un momento per determinare se la malattia ormonale della pelle, come la malattia di Cushing, possa avere un ruolo nella ricorrenza delle infezioni.

Mentre le allergie ambientali compaiono tipicamente a meno di 3 anni di età [Hensel et al], la malattia di Cushing compare più spesso negli animali di mezza età o più anziani [Hoffman et al]. Se il paziente non ha una chiara storia di malattie della pelle e dell'orecchio quando era più giovane, la malattia di Cushing dovrebbe essere aggiunta all'elenco delle malattie differenziali che possono causare infezioni della pelle e dell'orecchio a esordio nell'età adulta, inclusi ipotiroidismo, allergie alimentari e cancro . Una storia approfondita identificherà qualsiasi uso di steroidi esogeni che potrebbe indicare Cushing iatrogeno.

Quando si sente la malattia di Cushing nei cani, di solito l'immagine che viene in mente è di un animale con un grande pancione che ansima eccessivamente e urina costantemente. Gli enzimi epatici sono elevati e potrebbero esserci altri problemi come il diabete o la pancreatite. Nei pazienti dermatologici con malattia di Cushing, questo tipo di cane è meno comune. I casi di malattia di Cushing osservati dai dermatologi hanno una diversa costellazione di segni clinici rispetto a quelli osservati dagli internisti [Behrend].

I segni cutanei comuni della malattia di Cushing includono un pelo del tronco povero e assottigliato, pelle ipotonica (sottile) e comedoni (punti neri) più evidenti sull'addome ventrale e infezioni della pelle, delle orecchie e delle pieghe degli artigli. Altri cambiamenti includono calcinosi cutanea (depositi di calcio) più spesso sulla schiena, sul collo e sulle spalle o all'inguine, cambiamento del colore dei capelli, seborrea oleosa (pelo grasso), scarsa guarigione delle ferite e demodicosi.

Diagnostica Ultrasuoni
La diagnosi degli animali con malattia di Cushing prevede test per valutare i segni clinici e i problemi secondari causati dalla malattia, nonché test di funzionalità del cortisolo per identificare la malattia primaria. La citologia è uno strumento prezioso per valutare le infezioni sulla pelle, nelle orecchie e nella piega dell'unghia. La citologia deve essere eseguita se vi è evidenza di follicolite, piodermite o otite esterna. Se il proprietario dell'animale si lamenta che l'animale si lecca le zampe, usa uno stuzzicadenti per ottenere detriti dalla piega dell'artiglio e spalmalo su un vetrino per aiutare a determinare se la leccata è il risultato di prurito allergico o prurito infettivo. Un motivo comune per il fallimento delle terapie antipruriginose, come oclacitinib e lokivetmab, è dovuto a un'infezione non trattata. Il raschiamento cutaneo deve essere eseguito nelle aree di follicolite per valutare la demodicosi, in particolare dove sono presenti comedoni. Se l'animale ha una follicolite batterica recidivante, in particolare quando c'è una risposta scarsa o solo parziale alla terapia antibiotica empirica, dovrebbero essere prese in considerazione una coltura e la suscettibilità dell'infezione.

Altri strumenti diagnostici includono l'emocromo completo, la chimica del siero, l'analisi delle urine e la pressione sanguigna. Questa diagnostica può aiutare a identificare altri segni clinici che possono aumentare il sospetto di malattia di Cushing, come ipertensione, trombocitosi, leucogramma da stress, fosfatasi alcalina e alanina aminotransferasi elevate, isostenuria, proteinuria e infezioni del tratto urinario. Questa diagnostica identifica anche altri problemi secondari che richiedono un trattamento. Un punto chiave da ricordare è che l'assenza di anomalie su CBC/Chimica non esclude la malattia di Cushing [Behrend]. I segni clinici, come quelli descritti sopra, dovrebbero essere usati per guidare il tuo lavoro.

I test per identificare la malattia primaria valutano la funzione del cortisolo. Questi includono il rapporto cortisolo urinario:creatinina (UCCR), il test di stimolazione con ACTH e il test di soppressione del desametasone a basse dosi (LDDS). Ciascuno di questi test ha i suoi vantaggi e svantaggi, poiché nessun test fornisce una diagnosi definitiva in ogni situazione. Ogni paziente deve essere valutato su base individuale per determinare quale test di funzionalità del cortisolo è raccomandato. L'UCCR è un test altamente sensibile, spesso utilizzato per lo screening della malattia di Cushing. A causa della minore specificità, eventuali risultati positivi devono essere confermati con un test LDDS o con un test di stimolazione con ACTH. Il test LDDS ha un'elevata sensibilità e specificità. Può anche aiutare a distinguere tra iperadrenocorticismo ipofisario (PDH) e un tumore surrenale, ma non identificherà i pazienti con Cushing iatrogeno. In alternativa, il test di stimolazione con ACTH può essere utilizzato per identificare i Cushing iatrogeni, poiché questi animali avranno una riserva surrenale minima e una risposta minima del cortisolo alla stimolazione da parte dell'ACTH. Il test di stimolazione con ACTH ha una sensibilità inferiore rispetto al test LDDS e quindi è meno preferito come test di prima linea per identificare la malattia di Cushing naturale.

Trattamento
Il trattamento dovrebbe mirare a risolvere le infezioni secondarie che mettono a disagio l'animale e diminuendo la produzione di cortisolo nel corpo. La terapia antimicrobica topica è preferita per la risoluzione della follicolite batterica superficiale ogni volta che si prevede che il proprietario sia conforme. La classe di antiparassitari isossazolinici eliminerà efficacemente la demodicosi. I test colturali e di sensibilità possono essere utilizzati per guidare la terapia antibiotica orale. Per i pazienti con malattia di Cushing che hanno l'otite esterna, è necessario prestare attenzione quando si scelgono i farmaci per gli oti, poiché molti farmaci preformulati per l'orecchio contengono steroidi che possono interferire con i test e il monitoraggio della malattia di Cushing.

Il trilostano è comunemente usato per diminuire la produzione di cortisolo nel corpo ed è disponibile in capsule da 5 mg, 10 mg, 30 mg e 60 mg. A seconda delle dimensioni corporee, la dose iniziale è raccomandata a 1 mg/kg due volte al giorno o 2 mg/kg una volta al giorno. Si preferisce la somministrazione mattutina per facilitare test accurati di stimolazione con ACTH durante il monitoraggio della risposta al trattamento. Il monitoraggio varia, ma in genere prevede il test di stimolazione con ACTH 10-14 giorni dopo l'inizio del trattamento, quindi 4 settimane dopo, quindi 3 mesi dopo, quindi ogni 6 mesi finché il dosaggio non cambia e i segni clinici della malattia di Cushing stanno migliorando o sono controllato [Ramsey]. Poiché il cortisolo continua a diminuire dopo le prime due settimane dall'inizio del trilostano, la dose non deve essere aumentata fino al secondo test di stimolazione con ACTH per ridurre il rischio di ipoadrenocorticismo [Feldman]. Se il dosaggio viene regolato, il monitoraggio deve essere riavviato. L'obiettivo del monitoraggio è valutare l'appropriata riserva surrenale e garantire che i livelli di cortisolo non scendano troppo in basso.

Comunicazione con il cliente
La malattia di Cushing è una malattia complicata che dura tutta la vita. Una comunicazione chiara e continua con il proprietario dell'animale domestico è essenziale per spiegare il processo diagnostico e terapeutico. Assicurarsi che il proprietario non stia utilizzando steroidi orali o topici prima del test ormonale garantirà risultati accurati. Una volta diagnosticata la malattia di Cushing, fornire ai proprietari la conoscenza di cosa monitorare a casa sarà utile per valutare la risposta alla terapia e determinare se sono necessari aggiustamenti della dose. La nostra pratica utilizza gli episodi da 9 a 11 del podcast Your Vet Wants You to Know per educare i proprietari sui segni clinici, sui test e sul trattamento della malattia di Cushing nei pazienti dermatologici, poiché molte risorse per i proprietari di animali domestici sono orientate ai pazienti di Cushing con segni clinici osservati più facilmente nei pazienti di medicina interna. È importante gestire le aspettative che i segni clinici possano aumentare e diminuire, ma dopo diversi mesi di trattamento è stato riportato che in oltre il 75% dei casi si verifica un controllo parziale o completo dei segni clinici [Lemetayer].

Referenze:
Behrend et al. "Diagnosi di iperadrenocorticismo canino spontaneo: dichiarazione di consenso ACVIM 2012 (piccolo animale)." GIORNALE DI MEDICINA INTERNA VETERINARIA, vol. 27, n. 6, novembre 2013, pp. 1292–1304.

Feldman EC. Valutazione del trattamento con trilostano somministrato per via orale due volte al giorno in cani con iperadrenocorticismo naturale. J Am Vet Med Assoc 2011;238:1441–1451.

Hensel et al. "Dermatite atopica canina: linee guida dettagliate per la diagnosi e l'identificazione degli allergeni". Ricerca veterinaria BMC (2015) 11:196

Hoffman, JM, et al. "Associazioni di iperadrenocorticismo canino con segnalazione, comorbidità selezionate e mortalità negli ospedali didattici veterinari nordamericani". GIORNALE DI PICCOLO ANIMALE PRATICA, vol. 59, n. 11, novembre 2018, pp. 681–90.

Lemetayer, J e Blois, S. "Aggiornamento sull'uso del trilostano nei cani". CANADIAN VETERINARY JOURNAL-REVUE VETERINAIRE CANADIENNE, vol. 59, n. 4, aprile 2018, pagg. 397–407.

Ramsey IK. Trilostano nei cani. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010; 40: 269–283.

  1. Ami Barron dice:

    Ripartizione molto utile delle malattie, della diagnostica e del trattamento e del motivo per cui ciascuna viene scelta. La malattia di Cushing può essere una malattia complicata e queste informazioni sono scomposte in un ottimo modo che renderebbe facile discuterne con i proprietari.

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