Dovremmo usare il perossido di idrogeno al 3% come agente emetico nei cani?

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In questa VETgirl formazione continua veterinaria online Podcast, discutiamo se dovremmo usare o meno il perossido di idrogeno al 3% (H202) come agente emetico nei cani. Con la maggior parte delle ingestioni di tossine dei nostri animali domestici che si verificano al di fuori dell'ospedale veterinario, noi, come professionisti veterinari, dobbiamo usare il nostro miglior giudizio quando formiamo raccomandazioni ai proprietari di animali domestici riguardo al modo migliore per aiutare il loro animale domestico. Se l'animale ha ingerito una sostanza tossica o un'overdose di farmaci e sai che la migliore linea d'azione è prevenire un ulteriore assorbimento attraverso l'emesi, cosa consigli al cliente? Il tuo ospedale induce vomito con apomorfina o con perossido di idrogeno? A volte consigli ai clienti di indurre il vomito a casa? Oppure li indirizzi semplicemente al Centro antiveleni animali ASPCA anziché?

Se i proprietari di animali domestici non possono trasportare il loro cane in sicurezza in un ospedale veterinario in tempo per l'induzione del vomito, spesso consigliamo al cliente di provare a farlo sul proprio animale domestico a casa. (Ricorda, NON ci sono agenti emetici sicuri che i proprietari di animali domestici possono usare a casa per i gatti, quindi fai vedere immediatamente quei pazienti felini alla tua clinica veterinaria!). Il perossido di idrogeno è un comune disinfettante domestico utilizzato come uno dei nostri agenti per la decontaminazione gastrica nei cani. Le concentrazioni di soluzioni di perossido di idrogeno vanno dal 3% nei nostri disinfettanti a >10% nelle soluzioni detergenti (con concentrazioni più elevate essendo corrosive). Le raccomandazioni veterinarie per indurre il vomito sono di somministrare 1-2 ml/kg della soluzione di perossido di idrogeno al 3% con 1 dose aggiuntiva se il vomito non viene raggiunto.1

Sebbene spesso diamo per scontato che un piccolo volume di perossido di idrogeno al 3% sia benigno se ingerito, al momento non disponiamo di studi veterinari a sostegno di questa ipotesi. Rapporti dal lato umano della medicina documentano alcune complicanze significative, anche se rare, derivanti dall'ingestione di perossido di idrogeno come ulcere gastriche, gastrite emorragica, emboli gassosi e persino la morte.2,3 Detto questo, questi esseri umani ne avevano ingerito concentrazioni molto più elevate (ad 35% di perossido di idrogeno)!

Così, Niedzwecki et al volevano indagare su questo nello studio Effetto del perossido di idrogeno orale al 3% utilizzato come emetico sulla mucosa gastroduodenale di cani sani. Hanno condotto uno studio prospettico volto a indagare gli effetti del perossido di idrogeno al 3% sulla mucosa gastrointestinale nei cani sani quando ingerito in quantità che usiamo abitualmente per l'induzione del vomito. I ricercatori hanno ipotizzato che queste dosi ingerite di perossido di idrogeno causerebbero in effetti lesioni significative della mucosa nello stomaco e nell'intestino tenue di cani altrimenti sani. In questo studio, un totale di 6 cani di proprietà del personale (i migliori colleghi di lavoro di sempre!) sono stati selezionati per rappresentare il gruppo di studio dopo aver prima escluso lesioni gastroduodenali preesistenti mediante analisi del sangue e gastroduodenoscopia con biopsie gastriche e duodenali. A tutti i cani di questo gruppo di studio sono stati somministrati per via orale 2 ml/kg di perossido di idrogeno al 3% per indurre il vomito. Un cane non ha vomitato dopo questa dose iniziale e ha avuto bisogno di un'altra dose 10 minuti dopo (sempre 2 ml/kg). Un cane è stato utilizzato come gruppo di controllo dopo essere stato sottoposto allo stesso screening di base per la malattia gastrointestinale preesistente e ha ricevuto apomorfina subcongiuntivale invece del perossido di idrogeno. Questo cane richiedeva solo una singola dose di 0.25 mg/kg di apomorfina per ottenere un'emesi efficace. In realtà, è stato documentato che questo cane ha vomitato circa 4 volte di più rispetto al numero medio di volte di vomito riscontrato nel gruppo del perossido di idrogeno.

Successivamente, tutti i cani sono stati sottoposti a gastroduodenoscopia per lo screening visivo dell'esofago, dello stomaco e della mucosa duodenale con prelievo di biopsia gastrica e duodenale a 4 ore, 24 ore, 1 settimana e 2 settimane. Quando si esaminava l'esofago da solo per lesioni, la maggior parte dei cani nel gruppo del perossido di idrogeno presentava lievi lesioni esofagee evidenti al primo esame di 4 ore. Queste lesioni grossolane minori sono durate da 24 ore a 2 settimane. Ci sono stati 2 casi nel gruppo di studio che hanno sviluppato esofagite dopo 1 settimana, ma c'è la possibilità che la sola procedura di gastroduodenoscopia sia un fattore precipitante per lo sviluppo del reflusso. L'unico cane che ha ricevuto l'apomorfina non ha mostrato lesioni esofagee grossolanamente visibili in nessun momento.

Quindi cosa hanno trovato? Tutti i cani di entrambi i gruppi presentavano segni visibili di lesioni gastriche al primissimo esame di 4 ore. Tutti i cani nel gruppo del perossido di idrogeno hanno manifestato un peggioramento delle lesioni gastriche entro le prime 24 ore, con un miglioramento osservato in tutti i cani di entrambi i gruppi nel periodo di 2 settimane. I campioni di biopsia prelevati dallo stomaco hanno mostrato che in tutti i cani a cui era stato somministrato perossido di idrogeno c'erano lesioni istopatologiche significative alla mucosa gastrica tra cui ulcere gastriche, degenerazione e necrosi. Il cane apomorfina non ha mostrato alcuna lesione istopatologica nei campioni gastrici forniti. Infine, l'83% dei cani nel gruppo di studio ha subito lesioni visibili della mucosa duodenale, ma tutte sono migliorate nel periodo di 2 settimane. È interessante notare che, sebbene la maggior parte delle lesioni duodenali visibili fossero di natura lieve, il cane che ha subito le lesioni duodenali più gravi del gruppo di studio ha mostrato una diminuzione dell'appetito per 1 mese e le lesioni gastrointestinali erano ancora visualizzate a 2 settimane sia nello stomaco che il duodeno. Le biopsie dello stomaco di questo cane all'esame di 2 settimane hanno rivelato una moderata gastrite linfoplasmocitica multifocale. Non sono state osservate anomalie macroscopiche sulla mucosa duodenale in nessun momento nel cane di controllo che ha ricevuto apomorfina. Nonostante le lesioni duodenali macroscopicamente visibili osservate nel gruppo di studio, non sono state identificate lesioni istopatologiche sulle biopsie duodenali in nessuno dei cani di entrambi i gruppi.

Quindi, come fa il perossido di idrogeno a causare il danno alla mucosa visto in questo studio? Esistono 3 meccanismi noti dietro gli effetti dannosi del perossido di idrogeno:

1) Provoca lesioni caustiche dirette ai tessuti della mucosa
2) In presenza di catalasi, che si trova nelle membrane mucose, nel fegato, nei reni, nei globuli rossi e nel midollo osseo,4 il perossido di idrogeno si dissocerà in acqua e ossigeno che possono portare a perforazione indotta da gas o embolia gassosa
3) Può causare la perossidazione lipidica in tutte le membrane cellulari con cui entra in contatto creando quelle reazioni a catena dei radicali liberi non così divertenti che alla fine distruggono la membrana cellulare.

Nel complesso, cosa possiamo imparare da questo podcast VETgirl?

Questo studio suggerisce che l'effetto diretto del perossido di idrogeno sulla mucosa gastrica è l'agente eziologico delle lesioni istopatologiche osservate sulle biopsie gastriche nel gruppo di studio. Gli autori sono giunti a questa conclusione sulla base dell'assenza di lesioni istopatologiche gastriche nel cane di controllo (nonostante il fatto che questo cane abbia vomitato molte più volte rispetto ai cani dello studio). Una scoperta interessante in questo studio è stata il grado di friabilità della mucosa gastrica osservato in tutti i cani che hanno ricevuto perossido di idrogeno. Questa è anche una scoperta comune negli esseri umani che ingeriscono perossido di idrogeno. Ci sono alcune importanti implicazioni cliniche con questa scoperta. Nei nostri pazienti canini con una malattia nota che sta compromettendo l'integrità della mucosa gastrointestinale, dovremmo considerare seriamente come il perossido di idrogeno influirà sui tessuti della mucosa già friabili. Le condizioni di malattia importanti includerebbero cose come gastroenterite, IBD, shock ipovolemico (che si traduce in una scarsa perfusione intestinale) o se la sostanza che stiamo cercando di evacuare era una sostanza caustica o corrosiva che ha già iniziato a influenzare la mucosa gastrica.

Il pro di questo studio? Innanzitutto, è uno studio prospettico, quindi enormi complimenti agli autori. In secondo luogo, questo studio è il primo a documentare che le lesioni della mucosa possono svilupparsi dalla somministrazione di perossido di idrogeno quando utilizzato a dosi "comuni" utilizzate nei cani come agente emetico. I contro? La principale limitazione di questo studio era il numero di cani utilizzati sia nel gruppo di studio che nel gruppo di controllo. Inoltre, non tutti i cani sono stati inizialmente a digiuno (privati del cibo) e noi tossicologi spesso riteniamo che il perossido di idrogeno sia più efficace come agente emetico quando il cibo è presente nello stomaco. Ciò potrebbe aver influito sulla gravità della gastrite diretta in alcuni cani.

In conclusione, i risultati di questo studio supportano che il perossido di idrogeno non è così benigno come forse pensavamo una volta. Mentre il risultato di questo studio degli autori è stato che l'uso del perossido di idrogeno non dovrebbe essere raccomandato per l'uso domestico nei proprietari di animali domestici a meno che i benefici non superino i rischi, il tossicologo che è in me prenderà un approccio leggermente diverso prendilo. VETgirl probabilmente lo userà ancora come agente emetico (di nuovo, solo nei cani), ma ora aggiungerò protettori gastrici e antiacidi per 1-2 settimane dopo la somministrazione di perossido di idrogeno. Inoltre, nella medicina umana, raccomandano la somministrazione di grandi quantità di acqua dopo l'ingestione di perossido di idrogeno per prevenire lesioni esofagee. Qualcuno di noi sta facendo questa raccomandazione ai nostri pazienti canini? Proprio come quando si somministra la doxiciclina, questo potrebbe essere qualcosa che dovremmo prendere in considerazione (una volta che un agente antiemetico è a bordo)?

Tieni presente che se un cane avvelenato non può essere presentato tempestivamente a una clinica veterinaria che può somministrare apomorfina e se la sostanza ingerita è troppo pericolosa per essere trattata in modo di supporto, allora può essere fatta la raccomandazione per la somministrazione di perossido di idrogeno, ma l'animale il proprietario deve essere avvertito delle conseguenze gastrointestinali che possono insorgere. Prima di raccomandare l'induzione del vomito con perossido di idrogeno, è necessario prestare particolare attenzione ai pazienti con malattia gastrointestinale preesistente nota. In caso di dubbio, contatta il Centro antiveleni animali ASPCA per consigli salvavita!

Referenze:
1. Schildt JC, Jutkowitz LA. Approccio all'avvelenamento e all'overdose di droga. In: Silverstein DC, Hopper K. eds. Medicina critica per piccoli animali. 1a ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009, pp.326-329.
2. Caraccio TR, Comer GM, Hnery MC, et al. Esposizione al perossido di idrogeno al 3%. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34(3):323-327.
3. Luna JM, Chun BJ, Min YI. Gastroenterite emorragica ed emboli gassosi dopo l'ingestione di perossido di idrogeno al 3%. J Emerg Med 2006; 30(4):403-406.
4. Pritchett A, Green D, Rossos P. Ingestione accidentale di perossido di idrogeno al 35%. Può J Gastroenterol 2007;21(7):665-667.
5. Schindler AE, Schneider JA, Obstein KL. Schiuma alla bocca: ingestione di soluzione di perossido di idrogeno al 35% (con video). Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:e13-e14.
6. Niedzwecki AH, Libro BP, Lewis KM, et al. Effetto del perossido di idrogeno orale al 3% utilizzato come emetico sulla mucosa gastroduodenale di cani sani. JVECC 27(2):178-184.

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