2023年9月

博士による ギャレット・パッチティンガー、VMD、DACVECC、運営ディレクター / 共同創設者、VETgirl

ER における心臓緊急事態: パート 2 (Dr. Garret Pachtinger)

この VETgirl オンライン獣医 CE ブログでは、Dr. ギャレット・パッチティンガー、VMD、DACVECC では、心臓の緊急事態について知っておくべきことを確認します。 この 1 部構成のブログのパート XNUMX をまだ読んでいない場合は、「ER における心臓緊急事態: パート 1」、うっ血性心不全、不整脈などについて詳しくお読みください。 Pr_media.

心肺停止/CPR
心肺停止は予後不良に関連しており、技術や医学が進歩しても改善されていません。 さらに、獣医学で以前に使用されていたプロトコールのほとんどは、人間のガイドライン (米国心臓協会) から外挿されたものです。 獣医蘇生に関する再評価キャンペーン (RECOVER) は最近、獣医 CPR に関連する文献の系統的レビューを完了し、小動物向けの初の証拠に基づくコンセンサス CPR ガイドラインを開発しました。 RECOVER イニシアチブは、CPR のガイドラインを作成するために CPR を評価する獣医学の最初の取り組みの XNUMX つです。

基本的生活支援（BLS）
心肺停止（CPA）の診断後は、胸骨圧迫、開存気道の確保、換気などの基本的救命処置（BLS）をできるだけ早く開始する必要があります。

循環: 胸骨圧迫
CPA患者では心臓から順方向に血流が流れないため、組織への酸素の供給と組織からの老廃物の除去が不足し、低酸素血症、虚血性臓器損傷、および再灌流損傷のリスクが高まります。組織の血流。 胸骨圧迫の目的は、酸素の摂取と老廃物の除去のために肺血流を提供し、細胞の代謝活動を回復するために酸素を供給するために組織を灌流することです。

閉胸心肺蘇生を開始する際には 2 つの理論があります。

「心臓ポンプ理論」
これは、猫、小型犬、キールチェストの大型犬 (グレイハウンド、ドーベルマンなど) で最もよく考えられます。 この原理では、心臓は肋骨の間で圧迫されているため、心臓が主要な要素とみなされます。 このプロセス中に、肺動脈弁と大動脈弁が手動で開かれ、心室から肺動脈弁と大動脈弁を通って血液が強制的に送出されます。 逆流は、両方の房室弁の閉鎖とその後の人工拡張（静止と反動）によって心室を再充填することによって防止されます。

この理論の重要な原則:

  • 圧迫は心臓の真上で発生します（胸部腹部1/3、胸部4分のXNUMX）th-6th 肋間）側臥位の患者
  • 料金: 100～120/分
  • 圧迫サイクル全体を通して毎分 10 呼吸の換気速度を継続します
  • 圧迫の間に胸部の適切な反動を許容する

胸部ポンプ理論
これは、中型、大型、巨大な丸い胸の品種 (ラブラドール、ロットワイラーなど) で最もよく考慮されます。 この原則では、心臓は主要な要素ではなく、二次的な要素とみなされます。 目標は、強力な圧迫によって胸腔内圧を変化させ、心臓弁の開閉と血流の移動を引き起こすことです。 逆行性血流は、胸腔内圧の上昇により胸部血管系が崩壊することによって妨げられます。

この理論の重要な原則:

  • 圧迫は胸部の最も広い部分、通常は胸郭の 7 つの部分で行われます。th-8th 肋間腔
  • 圧迫では胸部を 1/3 まで下げる必要があります
  • 料金 100 ～ 120/分
  • 圧迫サイクル全体を通して毎分 10 呼吸の換気速度を継続します
  • 圧縮と弛緩の比率は 1:1 が理想的です
  • 圧迫の間に胸部の適切な反動を許容する

ほとんどの患者は側臥位で CPR を行うと効果が得られますが、ブルドッグなどの胸の広い犬は人間と同様に背臥位で CPR を行うと効果が得られる場合があります。 背臥位で CPR を行う場合、胸骨を 1 2/XNUMX ～ XNUMX インチ押し下げる必要があります。

胸骨圧迫は 2 分間のサイクルで中断することなく行う必要があります。 新しいコンプレッサーは、CPR の有効性を鈍らせる疲労の可能性を減らすために、各サイクル後に胸骨圧迫を開始します> 冠動脈灌流圧 (CPP) の低下の可能性を減らすために、胸骨圧迫の中断を最小限に抑える必要があります。 CPP は、心筋血流と自然循環再開 (ROSC) の可能性の重要な決定要因です。

気道と呼吸: 換気
胸骨圧迫の遅れは可能な限り最小限に抑える必要がありますが、CPR中は気道制御、酸素供給、換気のために患者にできるだけ早く挿管する必要があります。 ほとんどの獣医師にとっては一般的ではありませんが、気管内チューブ留置中に胸骨圧迫を中止する必要性を最小限に抑えるために、側臥位で挿管を行うことができます。 吸気時間は約 1 秒が推奨されます。

気管内チューブが容易に入手できない場合は、酸素化と老廃物（COXNUMX）を改善するための代替手段として口から鼻への換気が行われます。2）の削除。 口から鼻への換気を行うには、患者の口を片手でしっかりと閉じたまま、首を伸ばして鼻を脊椎に合わせます。 これにより、気道が開かれて最適な酸素供給と換気が可能になります。次に臨床医は患者の鼻孔の上に口を置き、鼻孔にしっかりと息を吹き込んで胸を膨らませます。

繰り返しますが、胸骨圧迫は挿管中や口鼻法による換気中に遅らせるべきではなく、換気中に同時に行う必要があります。 挿管された患者は、約 10 秒の吸気時間で 1 分あたり 10 回の呼吸の速度で換気する必要があります。 一回換気量は肺活量計を使用して評価でき、各呼吸で約 XNUMX ml/kg を目標とします。 過呼吸は二酸化炭素濃度の低下につながる可能性があるため、避けるべきです。2  そして脳血管収縮、最終的には灌流が減少します。

高度生命維持装置（ALS）
BLS が開始されたら、CPR チームは高度救命処置 (ALS) を開始する必要があります。 ALSは薬物療法と電気除細動に重点を置いています。

停止リズムに応じて、薬物療法には、血管収縮薬、副交感神経遮断薬、および/または抗不整脈薬、逆転薬、静脈内輸液、およびアルカリ化薬の使用が含まれる場合があります。 このため、末梢または中心の静脈内または骨内カテーテルの配置が推奨されます。

昇圧剤
最も強力な胸部圧迫であっても健康な患者の心臓機能を模倣することはできないため、末梢血管収縮を高め、心拍出量を改善するには昇圧剤が推奨されます。 心臓、肺、脳などの重要な臓器への灌流を改善するための薬物療法を検討するのは臨床医の責任です。

  • エピネフリンはαの刺激を介して末梢血管収縮を引き起こします1アドレナリン受容体およびβ1 およびβ2
    • 最初は低用量 (0.01 mg/kg) が推奨されます。 長期にわたる CPR の後は、高用量の投与が考慮される場合があります (0.1 mg/kg)。
    • エピネフリンは静脈内または骨内経路での投与が推奨されていますが、エピネフリンは、気管内チューブを介して長いカテーテルを介して ET チューブ（投与量の 0.02 倍 – 低用量 0.2 mg/kg、高用量 1 mg/kg）を介して投与することもできます。等張性(1%)の生理食塩水。
  • バソプレシンは末梢 V1 受容体の活性化を介して血管収縮効果を発揮します
    • これは、エピネフリンと組み合わせて、またはエピネフリンの代わりに、0.8 U/kg IV/IO の用量で使用できます。
    • バソプレシンの潜在的な利点には、α1受容体がエピネフリンに反応しなくなる可能性がある
    • バソプレシンにはβが欠如している1この影響は、ROSC 時の心筋酸素消費量の増加と心筋虚血の悪化を引き起こす可能性があります。
    • バソプレシンは、エピネフリンについて上記で説明した技術を使用して、気管内チューブを介して投与することもできます。

抗コリン薬
アトロピンは、CPR で考慮される一般的な抗コリン薬であり、副交感神経を遮断する薬です。 原因が迷走神経緊張の増加に関連する心収縮またはPEAの結果であると考えられる場合、犬および猫のCPR中に0.04 mg/kg IV/IOでの投与が考慮されます。 アトロピンは、ET チューブを介して投与することもできます (0.08 mg/kg)。

抗不整脈薬
心室細動または脈拍のない心室頻拍（VT）は、電気的除細動によってできるだけ早く治療する必要があります。 電気除細動で改善しない場合は、薬物療法が必要になる場合があります。 2.5 ～ 5 mg/kg IV/IO で投与されるアミオダロンが考慮されます。 あるいは、利用できない場合は、リドカイン 2 mg/kg をゆっくりと IV/IO で投与することもできます。 アミオダロンの副作用には、アナフィラキシー反応、低血圧、末梢血管拡張、膨疹、蕁麻疹などがあります。 ROSC後にこれらの兆候が見られる場合は、ジフェンヒドラミン（2 mg/kg IM）および/または抗炎症性コルチコステロイド（0.1 mg/kg デキサメタゾンリン酸ナトリウム IV）による治療が推奨されます。

逆転エージェント
可逆性麻酔薬が最近投与された場合には、逆転剤が検討されます。 ナロキソン (0.01 mg/kg IV/IO) はオピオイドを逆転させるために使用でき、フルマゼニル (0.01 mg/kg IV/IO) はベンゾジアゼピン、およびアチパメゾール (0.1 mg/kg IV/IO) またはヨヒンビン (0.1 mg/kg IV/IO) を回復するために使用できます。 IO）α用2 アゴニスト。

静脈内（IV）輸液
正常血液量または血液量過多の患者における静脈内輸液は、右心房圧を上昇させ、脳および心臓の灌流を低下させるため、CPR中に推奨されません。 逆に、血液量が少ない患者には、適切な循環量を回復し、灌流を改善して胸骨圧迫の有効性を高めるために、点滴輸液が推奨されます。

コルチコステロイド
犬や猫の心肺蘇生中にコルチコステロイドを使用することは推奨されません。 CPR中のステロイドの使用が大きな利益をもたらすことを示す一連の証拠はありません。 さらに、ステロイド使用の副作用には、胃潰瘍、免疫系の抑制、腎臓でのプロスタグランジン産生の減少などがあります。

アルカリ化療法
CPA が長期にわたる（10 ～ 15 分を超える）患者では、アルカリ化療法が考慮されます。 重炭酸ナトリウムを 1 mEq/kg (希釈 IV) で投与することを考慮してもよい。 この治療法の理論的根拠は、長期にわたるCPAは灌流不足とCOの蓄積により重度のアシデミア（乳酸、尿素酸、静脈呼吸性アシドーシス）を引き起こすというものです。2。 アシデミアは最終的に血管拡張を引き起こし、正常な酵素活性と代謝活性を阻害します。

電気除細動
心室細動 (VF) の患者には電気的除細動が考慮されます。 除細動器は、単相 (パドルを横切って一方向に電流を流す) または二相 (一方向に電流を流し、反転して反対方向に電流を流す) のいずれかです。

  • 患者の除細動を成功させるにはより低い電流が必要であり、心筋損傷の可能性が減少するため、二相性除細動器の使用が推奨されます。
  • 単相性除細動器は初期線量 4 ～ 6 J/kg で使用しますが、二相性除細動器は最初に 2 ～ 4 J/kg で使用する必要があります。 最初の除細動が失敗した場合は、用量を 50% 増やして XNUMX 回目の除細動を試みることができます。

除細動後は直ちに胸骨圧迫を再開する必要があります。 ECG を再評価し、心室頻拍が続く場合に患者に追加の除細動が必要かどうかを判断する前に、完全な 2 分間の CPR サイクルを実行する必要があります。

開胸心肺蘇生法
閉胸式 CPR と比較して、開胸式 CPR では出力が向上します。 重要なのは、開胸心肺蘇生法は侵襲性が高く、費用がかかり、ROSC後の重要な計画が必要であるということです。 開胸CPRの適応には、心膜疾患、胸膜腔疾患、および多数の肋骨骨折やフレイルチェストなどの胸壁欠陥が含まれます。 腹部手術で患者が全身麻酔下にある場合は、横隔膜を切開して直接心臓マッサージを行うことができます。 最後に、超大型犬や胸部が非常に大きい犬は閉胸式心肺蘇生法に反応しない可能性があり、このような患者には開胸式心肺蘇生法を考慮する必要があります。

追加のモニタリング
CPR に一般的に使用されるモニタリング装置には、パルスオキシメトリー、直接および間接的な血圧モニター、継続心電図 (ECG) および呼気終末 CO が含まれます。2 モニター（ETCO2).

心電図（ECG）
CPR中のECGモニタリングは、停止リズムを診断するために使用されます。

  • 心静止
  • 無脈電気活動 (PEA)
  • 心室細動 (VF)。

ECG は、治療中および治療後に心臓のリズムに変化があるかどうかを判断するためにも使用されます。

終末呼気二酸化炭素
ETCO2 CPR中にはいくつかの兆候があります。 XNUMX つの指標は、気管内挿管が成功したかどうかを判断することです。 気管内チューブが誤って食道に配置された場合、測定値はほとんど、またはまったく得られません。 測定可能なCOがある場合2 ETCOによる2これは、気管内チューブの正しい配置をサポートします。 重要なのは、自発循環の回復 (ROSC) がある場合、ETCO2 流通量の急激な増加により、急速に増加します。 したがって、CPR 中の ROSC の早期指標として使用されます。

結論
疑問がある場合、獣医師は全生存期間の向上に貢献するために、獣医 ER で心臓の緊急事態に安心して対処できる必要があります。

参考文献 (このブログのパート 1 とパート 2 の両方):

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  1. ホリー・シュミット 言います：

    ROSCが達成された場合、心電図、血圧、ETCo2のモニタリングとともに患者を評価するために使用できる連続検査施設はありますか? 血液ガス、血糖値、電解質をチェックすることで、CPA イベントが再発する可能性を示す追加の兆候が得られる可能性があります。

  3. ジル・ラザフォード・バーク 言います：

    私は人工呼吸器と薬物療法による胸骨圧迫CPRを試しましたが、開胸CPRを試すのは不安です。

  4. パトリシア・リチャーズ 言います：

    人工呼吸器と薬物療法を伴う胸部圧迫CPRですが、開胸CPRを試すのは不安です。

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