2023年9月

博士による ギャレット・パッチティンガー、VMD、DACVECC、運営ディレクター / 共同創設者、VETgirl

ER における心臓緊急事態: パート 1 (Dr. Garret Pachtinger)

1 部構成の第 XNUMX 部で VETgirl オンライン獣医学継続教育 blog、博士 ギャレット・パッチティンガー、DACVECC は、CHF、心嚢液貯留、不整脈などについて話します。 頻呼吸にならないように、数週間後に必ず戻って読んでください。 パート2はこちら.

小動物救急室でよく見られる心臓病には、うっ血性心不全（僧帽弁または三尖弁逆流、肥大型心筋症、拡張型心筋症）、心筋不全（拡張型心筋症、末期心臓病）、心嚢液貯留、不整脈、猫の大動脈血栓塞栓症などがあります。ホーチミン市に次ぐもの。 心不全については別の講義で説明するため、この講義では他の心臓の緊急事態に焦点を当てます。

訴えの内容に関係なく、救急患者に接する際に覚えておくべき重要な概念は、評価と蘇生の ABCD を念頭に置き、迅速な一次調査を行うことです。 簡単に言うと、「A」とは Aアイウェイか A動脈性出血。 「B" B呼吸は、患者の呼吸の性質を評価することと同様に重要です。 「C」とは C患者の循環および全体的な灌流状態。 ついに、 "D」とは D能力の低下、特に患者の精神状態。

緊急治療
呼吸困難を呈する患者の緊急管理には、全身に酸素を供給し、患者のストレスを最小限に抑えることが含まれます。 フローバイ酸素供給と酸素マスク酸素供給により患者の同時評価が可能になりますが、他の酸素供給方法が必要な場合もあります。

補給テクニック 必要な流量 最大吸気酸素量
達成された集中力

通り過ぎ

3-15リットル/分

40%

酸素ケージ

15リットル/分

45-60％

酸素フード（袋未開封）

5-15リットル/分

85-95％

酸素カラー

1リットル/体重10kg/分

鼻カニューレ

50～100ml/kg/分

40%

鼻カテーテル

50～100ml/kg/分

40-50％

鼻咽頭カテーテル

50～100ml/kg/分

60-70％

経鼻気管カテーテル

25～50ml/kg/分

80-90％

最初の患者評価が行われた後は、緊急の心臓病患者の診断と管理において、より徹底的な身体検査が不可欠です。

心タンポナーデ/心嚢液貯留
心タンポナーデは、心臓に対する心膜液の圧力によって生じ、充満の減少、心拍出量の減少、そして最終的には左右の心不全を引き起こします。 心膜液によって及ぼされる圧力の程度は、いくつかの要因によって異なります。 これらには、心膜液貯留の量、心膜液の蓄積速度、および線維性心膜の伸張性が含まれます。 著者の意見では、心嚢液貯留には 50 つの一般的な症状があります。 急性心タンポナーデを呈する患者は、少量の心膜液（100 ～ XNUMX ml）を抱えていることが多く、これが顕著な心膜内圧と心タンポナーデを引き起こします。 しかし、コンプライアンスが向上し、心膜内圧が十分に上昇して心タンポナーデを引き起こす前に、心膜嚢がかなり大量の体液を収容できるようになり、より慢性的でゆっくりとした蓄積がみられる患者さんも見られます。

心嚢液貯留に苦しむ患者の臨床症状には、頻脈、頻呼吸、大腿部の脈拍の低下または欠如、奇脈、頸静脈の拡張、鈍い心音、運動不耐症、脱力感、失神などが含まれる場合があります。 性質がより慢性的な場合、患者は肝腫大、腹水、頸静脈拡張などの右側うっ血性心不全の兆候を示すことがあります。

従来の診断法（ルーチンの血液検査や胸部X線写真など）とは別に、心嚢液貯留の診断には心エコー検査が推奨されます。 心膜液貯留は、心外膜と心膜の間に低エコー液が存在することによって診断されます。

診断および治療のための心嚢穿刺は、心嚢液貯留のある患者に適応されます。 心膜穿刺に必要な器具には、クリッパー、抗菌スクラブ、70% エチル アルコール、滅菌ドレープ、滅菌手袋、心電図 (ECG)、超音波 (利用可能な場合)、太い静脈内カテーテルまたは心膜穿刺カテーテル、延長セット、三方活栓、注射器、サンプリングが含まれます。チューブ (レッドトップおよび EDTA) および 2% リドカイン (局所鎮痛と心室頻拍が発症した場合の備えの両方)。

心膜穿刺を行うには、患者は胸骨横臥位または側臥位になります。 麻酔は必要ありませんが、軽い化学物質の抑制にはオピオイドとジアゼパムの組み合わせによる鎮静が役立ちます。 不快感を軽減するために、2% リドカインを含む局所ブロックも使用できます。 プロポフォール、アセプロマジンなどの心血管を損なう薬剤や吸入麻酔は避けるべきです。 超音波ガイドによりより適切な位置が指示されない限り、患者は 4 つの領域の間でクリッピングとスクラブを行うことで準備を整えます。th そして、6th 肋間空間。 どちらの側を使用するのが最適かについては議論がありますが、著者は胸部の右側から入力することを好みます。 上で説明した胸腔穿刺と同様に、肋間血管と神経が肋骨の尾側を走っているため、針は肋骨の頭側から刺さなければなりません。

臨床医の希望に応じて、皮膚を通るカテーテルの引きずりを防ぐために、No.11 メスの刃を使用して小さな皮膚刺し切開を行うことができます。 また、臨床医の好みに応じて、心膜穿刺カテーテルの遠位部分に側孔を配置することもできる。 横穴を開ける場合は、カテーテルの円周の 40% を超える穴や、カテーテル上で互いに真向かいにある穴は避けてください。どちらもカテーテルが弱くなる危険性が高くなります。

超音波による心嚢液貯留の画像

ECG などの適切な患者モニタリングを行いながら、カテーテルは皮膚を通して胸膜腔に挿入されます。 胸膜腔に入ると、患者の不快感や不整脈の有無を心電図で継続的に監視しながら、カテーテルを心臓に向かってゆっくりと（一度に 1 ～ 2 mm）進めます。 カテーテルを進めるとき、臨床医はカテーテルのハブ内に体液が蓄積していないか注意深く観察します。 心膜腔からの典型的な液体は、赤からポートワインの色までさまざまです。 カテーテルのハブ内に流体が確認されたら、カテーテルをさらに 1 ～ 2 mm 進めて、心膜腔内に最適に装着されていることを確認します。 次に、スタイレットが取り外され、カテーテルが三方活栓とともに延長チューブに接続されます。 10～20mlの注射器を使用して液体を吸引します。 吸引された液体のサンプルは、さらなる分析のために赤いトップチューブとラベンダー色のトップチューブに入れられます。 具体的には、赤いトップチューブの凝固が監視されます。 赤いトップチューブ内の血栓は、カテーテルによる心臓への外傷の懸念があるため、カテーテルを心膜腔から除去する必要があります。 得られる水分の量はさまざまですが、大型犬の場合は 1/2 ～ 1 リットル程度になる場合があります。 多くの場合、発症時には頻脈であるため、臨床医は心膜穿刺が成功してから数分以内に心拍数がかなり劇的に低下していることに気づくはずです。

生命を脅かす不整脈
小動物の獣医師が診察する最も一般的な不整脈は頻脈性不整脈です。 頻脈性不整脈は酸素消費量の増加を必要とし、拡張期充満と冠動脈灌流の低下につながるため、これらは最も懸念されるものであるとも考えられています。 頻脈性不整脈の根本的な原因には、ショック、貧血、低酸素症、甲状腺機能亢進症、感染症、炎症、痛みなどがあります。 上室性頻拍は、根本的な原因の治療と解消（血液量減少性ショックに対する輸液療法や低酸素血症に対する酸素療法など）によって改善するはずです。 適切な治療を行っても心拍数が低下しない場合は、目に圧力を加えたり頸動脈洞を圧迫したりして、迷走神経操作を試みることができます。 適切な治療や迷走神経操作にもかかわらず改善が見られない場合は、薬物療法、特にジゴキシンが検討されます。 効果的と思われる他の抗不整脈薬には、プロプラノロール（20～60 mcg/kg、5～10分かけてゆっくり静注）またはベラパミル（05 mg/kg、10～30分毎、最大3回静注）などがあります。 これらはどちらも陰性変力薬であり、うっ血性心不全の兆候が同時に見られる場合は注意して使用する必要があります。 上室性頻脈を制御するには、ベラパミルの代わりにジルチアゼムの静脈内投与（0.25 mg/kg を 3 分間かけてゆっくり投与）を使用できます。

心室頻拍もよく見られる不整脈で、原発性心臓疾患または全身性疾患に関連して発生します。 血行力学的不安定の兆候、特に頻脈（>160bmp）、多形式QRS構成、R on T現象、および/または低血圧を含む心電図所見が存在する場合、不整脈は薬理学的に治療されます。 リドカインは心室性不整脈に最適な薬剤で、最初に 2 ～ 4 mg/kg のボーラスを IV でゆっくりと投与し、心電図を監視しながら効果を発揮します。 このボーラスの後に CRI (25 ～ 80 μg/kg/分) が続きます。 難治性の心室不整脈は、プロカインアミド（2～15分かけて20～30 mg/kg IV）で治療できます。

徐脈性不整脈は臨床現場ではそれほど一般的に見られませんが、（猫の）尿道閉塞に伴う高カリウム血症の結果としての徐脈はよく見られます。 雄猫の尿道閉塞による高カリウム血症のほかに、副腎皮質機能低下症や腎不全などの一般的な原因もあります。 治療は根本的な原因によって異なりますが、高カリウム血症の場合は、輸液療法、グルコン酸カルシウム（0.2～0.5 ml/kg IV）、通常のインスリン（0.25 U/kg IV）、ブドウ糖（0.5g/kg）、または重炭酸ナトリウム（ 1-2 mEq/kg IV をゆっくり)。

大動脈/動脈血栓塞栓症
動脈血栓塞栓症（ATE）は、猫において高い罹患率と死亡率を伴う疾患であり、最も一般的には基礎的な心筋症に起因する急性症状を伴います。 一般的な病歴所見および検査所見には、末梢脈拍の喪失、組織の蒼白、下位運動ニューロンの兆候、および痛みがある場合の四肢の冷えが含まれます。 これらの患者は、直腸温が低い低体温症である可能性もあります。 一般診療で ATE の治療を受けた猫の 7 日生存率は 55% と推定されています。 1週間で生存した猫のうち、1年生存率は20%でした。 (Borgeat et al. 2012)。

ATE 患者の治療には次のようなものがあります。

  • 共通のテーマとしての酸素療法および利尿薬療法（フロセミドなど）は、根底にある心筋症であり、ATE患者は同様にCHFを呈する可能性があります。
  • 鎮痛剤（例、ブプレノルフィン、トルブトロール、フェンタニルなど）
  • アスピリンまたはクロピドグレル。

うっ血性心不全:
緊急治療
うっ血性心不全と呼吸困難を呈する患者の緊急管理には、全身酸素の供給と患者のストレスの最小限化が含まれます。 フローバイ酸素供給と酸素マスク酸素供給により患者の同時評価が可能になりますが、他の酸素供給方法が必要な場合もあります。 最初の患者評価が行われた後は、緊急の心臓病患者の診断と管理において、より徹底的な身体検査が不可欠です。

粘液腫性僧帽弁疾患（MMVD）は、犬のうっ血性心不全の最も一般的な原因です。 そうは言っても、うっ血性心不全（CHF）は単に心臓の異常（MMVDなど）があることを意味するものではなく、むしろCHFは肺水腫や胸水の結果として起こる頻呼吸/呼吸困難などの特定の徴候を特徴とする臨床症候群であると考えられなければなりません。 、腹水）またはその他の検査および診断上の異常。

臨床徴候
うっ血性心不全の患者は、呼吸困難を呈することがよくあります。 一般的な検査結果には、呼吸数と努力の増加が含まれます。 肺水腫がある場合、聴診では肺にパチパチ音がすることが一般的に報告されています。 猫の患者ではより一般的ですが、胸水が溜まると腹側に鈍い肺音が現れることがあります。 三尖弁逆流、DCM、またはフィラリア症の結果として、右心不全でも腹水が存在する場合があります。 その他の一般的な身体検査所見としては、心雑音の聴診、猫の低体温、粘膜の青白さ、および呼吸困難のその他の兆候（すなわち、肘の頭頸部外転の伸展、および横になることへの抵抗）が挙げられます。 犬ではまれですが、大動脈血栓塞栓症（ATE）では大腿部の拍動の欠如、後肢の冷たさ、後肢麻痺が見られ、猫では肥大型心筋症（HCM）の結果として最もよく見られます。

診断アプローチ
病歴や身体検査に加えて、考慮すべき診断には、血圧、パルスオキシメトリー、胸部 X 線写真、または胸部超音波検査が含まれます。 診断を行う前に、患者の状態が安定し、代償不全のリスクなく診断に耐えられることを確認することが重要です。

胸部 X 線写真は、心臓と肺を評価する際の主な診断法と考えられています。 劇症性うっ血性心不全では、一般に X 線写真で肺血管のうっ血や拡張、間質性から肺胞への肺浸潤が観察されます。 犬では、間質性肺胞性肺疾患が肺門周囲によく見られますが、猫ではより全身的な肺の浮腫が見られる場合があります。 X 線写真を使用すると、特定の心臓疾患、特に拡張型心筋症 (DCM) または心嚢液貯留を伴う大きな球状心臓がより明らかになる場合もあります。 胸部 X 線撮影を行う場合は、常に少なくとも XNUMX つのビューを撮影する必要がありますが、多くの心臓専門医は側面ビューと背腹 (DV) ビューを好みます。

胸部 X 線写真で CHF の診断が確定することがよくありますが、ER では胸部超音波検査が今後の診断となります。 TFAST および AFAST に加えて、「Vet Blue」という新しい用語が最近議論されています。 これらの超音波技術を使用して、湿潤肺（超音波肺ロケット（ULR）と乾燥肺（グライドサインのある A ライン））の区別に基づいて肺の病理を評価します。この技術を使用する目的は、迅速なポイントオブ診断を提供することです。 -ケア 最小限の拘束と代償不全のリスクを伴う緊急患者の全体的な評価 TFAST (Vet Blue) 処置では、患者は右側臥位および/または胸骨側臥位になります。背側臥位は推奨されていないため、推奨されません。 VetBlue については検証されていますが、患者のストレスを増大させる可能性もあります。  Vet Blue “L”ung Scan (VBLS、および「青」はチアノーゼ、「L」はスキャンパターン) は、主に湿潤肺と乾燥肺の概念に基づいた迅速な呼吸評価です。 人間の患者では、肺の病状を検出するには、肺の超音波が胸部聴診よりも優れていることが示されています。 VBLS スキャンの目的は、胸部 X 線撮影のストレスを回避して、呼吸困難患者の診断速度を向上させる肺パターンを特定することです。

急性期管理
うっ血性心不全の初期治療は、患者や特定の診断によって若干異なりますが、主な治療法には通常、酸素とフロセミド（劇症浮腫の場合は最初は1～4時間ごとに1～2 mg/kg IV）が含まれます。血圧、パルスオキシメトリー、水分補給状態、電解質状態、腎臓の状態などのモニタリングも可能です。

追加の治療オプションには以下が含まれる場合があります。

  • ニトログリセリン軟膏 1/8-1/4 インチ q8-12h
  • 経口ヒドララジン (1 ～ 2 mg/kg PO 8 ～ 12 時間ごと)
  • ニトロプルシドナトリウム – CRI 0.5 マイクログラム/kg/分から開始
  • ピモベンダン 0.2-0.3mg/kg POq12

ピモベンダンは、細動脈および静脈の拡張を引き起こすことに加えて、心筋のカルシウム感受性を高め、変力作用を改善するホスホジエステラーゼ III 阻害剤です。 ピモベンダンは、CHF の犬の治療における長期の注入剤としての使用に加えて、XNUMX 時間以内に効果が発現する可能性があるため、CHF の緊急治療での使用にも推奨されています。

低出力障害（脈拍が弱い、膜が青白い、CRTが遅い、衰弱、低体温、高窒素血症）の場合には、合成βアドレナリン作動薬であるドブタミンの使用が考慮されます。 これは DCM 患者によく使用されます。 ドブタミンの用量範囲は低用量で 2 ～ 20 mcg/kg/ 分で、ドブタミンは変時性や心拍数への影響を最小限に抑えながら心臓の収縮性を改善します。 しかし、ドブタミンは高用量では不整脈誘発性となる可能性があります。

製品概要
緊急の心疾患の兆候を示した患者は、罹患率と死亡率を減らすために、迅速にトリアージされ、直ちに治療されるべきです。 酸素は心臓患者にとって主な治療法であり、症状が現れたときと初期評価段階で酸素投与を行う必要があります。 予後は病気の根本的な原因によって異なりますが、注意深く観察すれば患者は数年間生存できる可能性があります。

しかし、待ってください、それだけではありません。 数週間後に必ず戻って読んでください パート2はこちら。 それは本当に心臓が止まるからです！

 

キードラッグ 薬物クラス 線量範囲 周波数 ルート 適応症
フロセミド 利尿薬 2-4 mg / kg 必要に応じて 2 ～ 4 時間ごと、その後は 8 時間ごと CHF患者にはIVが最適です。 私は CHFによる肺水腫
ニトログリセリン 血管拡張剤 耳介の1/8インチのストリップ 6時間ごと 話題の 心臓への後負荷を軽減する血管拡張
ドブタミン β-1アゴニスト 2～10μg/kg/分 CRI IV 原発性心筋不全患者の心拍出量を増加させる陽変力薬
リドカイン クラスI抗不整脈薬 40～80 mcg/kg/分 CRI IV 心室頻拍
プロカインアミド クラスI抗不整脈薬 25～40 mcg/kg/分 CRI IV 心室頻拍
ジルチアゼム カルシウムチャンネルブロッカー 0.25 mg/kg スローボーラス Q 20分 IV SVT +/- 心房細動
エスモロール Β遮断薬 0.01 mg/kg スローボーラス Q 5分 IV SVT
ニトロプルシド 硝酸塩 2～10mcg/kg/分 CRI IV 耐火物CHF

参考情報

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  1. ホリー・シュミット 言います：

    心臓病患者の酸素速度と治療法、および達成される酸素化レベルに関する情報についての優れた参考資料。

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