Março de 2023

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS destaca uma condição incomum que pode surgir de trauma contuso em cães e gatos: pneumopericárdio. Sintonize para aprender mais!

Por Dra. Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS
Colaboradora do VETgirl/Moderadora do Webinar

Pneumopericárdio em Cão Pós-Trauma

No blog de educação continuada online VETgirl de hoje, destacamos uma condição incomum que pode surgir de trauma contuso em cães e gatos... pneumopericárdio e pneumo-em todos os lugares!

Como um talvez "experiente?" Médico ECC (esses cabelos grisalhos e dores estão realmente se instalando...) Atendimento Urgente a Animais de Estimação, sinto que já vi um de quase tudo no pronto-socorro. Vemos muitos pacientes com traumas veiculares e eu tratei pessoalmente atropelados por... carros, motos, motos, ônibus, motos de neve, trens e, sim, até um atropelamento por trator aqui no Centro-Oeste . O tratamento e a triagem de trauma veicular agora são um pouco mais como um reflexo: triagem do choque inicial do paciente, enfarinhar rapidamente suas feridas sangrantes para tratar em um momento posterior e, acima de tudo, avaliar o estado respiratório do paciente e tratar qualquer condição que ameace a vida . Mesmo que o exame de trauma contundente possa ser um pouco rotineiro neste momento, de vez em quando tenho a alegria de ver um "bem, ISSO é o primeiro!" para me manter na ponta dos pés.

O caso começou como tantos outros pacientes atropelados antes: um labrador retriever castrado de 7 anos foi transferido para nosso pronto-socorro de um veterinário rural para cuidarmos das consequências de um acidente suspeito (mas não testemunhado). evento de carro. Os donos do cachorro o encontraram às 6 da manhã deitado do lado de fora e consciente, respirando muito mais rápido do que o normal e viram sangue em sua pata dianteira. Por volta das 8h, o cão estava no consultório veterinário local, onde foi sedado com dexmedetomidina para radiografias e para enfaixar a pata (Figura 1). Os registros médicos relataram evidências radiográficas de pneumotórax bilateral e enfisema subcutâneo, mas essas imagens não estavam disponíveis para revisão no momento da apresentação.

Lesão canina esquerda Foto da Dra. Amanda Meyer

Figura 1. Perna lesionada. Foto cortesia da Dra. Amanda Meyer

Como um FYI, como tudo é mais fácil com a retrospectiva 20:20, lembre-se de que as lacerações sem risco de vida são de baixa prioridade na triagem e devem ser rapidamente enfaixadas e tratadas cirurgicamente APÓS o paciente ter sido estabilizado. A regra geral do crítico? A menos que algo com risco de vida (por exemplo, intestinos, etc.) esteja pendurado para fora da ferida, ele pode esperar (até mesmo os globos oculares). Como crítico, costumo usar dexmedetomidina no pronto-socorro, pois é um ótimo sedativo; no entanto, esteja ciente de suas consequências vasoativas. Em geral, limito o uso de dexmedetomidina em pacientes instáveis ​​e em choque até que estejam ressuscitados e estáveis.

Para a visita de emergência. Quando o cão chegou ao pronto-socorro, estava em estado de choque descompensado. Sua pressão arterial não foi mensurável ao Doppler, ele tinha uma frequência respiratória de 90 bpm e sons pulmonares dorsais ausentes bilateralmente, uma frequência cardíaca de 180 bpm e uma TRC prolongada por 3 segundos. Um cateter IV foi colocado e uma toracocentese do lado esquerdo foi realizada onde 3 litros de ar foram removidos. Um bolus de 1 litro de Normosol-R foi administrado IV durante 10 minutos para melhorar a perfusão, seguido por uma injeção IV de metadona para alívio da dor. Depois que a toracocentese e o bolus foram concluídos, a nova verificação da pressão arterial via Doppler mostrou uma sistólica de 130 mm Hg.

O exame de sangue basal (por exemplo, hemograma, química) revelou um leucograma de estresse: neutrofilia leve de 12.35 × 10^3/uL (ref. 3.62-12.3 × 10^3/uL), linfocitopenia leve de 0.66 × 10^3/uL (ref 0.83-4.91×10^3/uL) e eosinopenia leve de 0.03 (ref. 0.04-1.62×10^3/uL). A química mostrou uma elevação leve de fósforo de 5.4 mg/dL (ref. 1.9-5.0 mg/dL), ALT elevada de > 1000 (ref 0-120 U/l) e proteína total levemente diminuída de 5.3 (ref. 5.5- 7.7 g/dL) com todos os outros valores nas faixas de referência normais. As alterações bioquímicas foram avaliadas como secundárias ao choque e má perfusão dos órgãos. O monitoramento do ECG revelou contrações ventriculares prematuras polimórficas (VPCs) com uma taxa flutuante entre 100-160 bpm. Devido à natureza polimórfica dos VPCs (e pequeno, mas potencial risco de evoluir para uma arritmia fatal), o paciente recebeu um bolus de 2mg/kg de lidocaína IV; os VPCs resolveram logo em seguida e imediatamente revelaram uma nova arritmia…

Enquanto consultava este caso em casa, recebi o texto: “Isso parece com alternância elétrica para você?” (Ver Figura 2).

ECG cão elétrico alternans

Figura 2. Parece-me com alternância elétrica... Foto cedida pela Dra. Amanda Meyer

Eu vi talvez o que poderia ser alternância elétrica leve com um VPC isolado ocasional, e perguntei se o médico assistente viu algum derrame pericárdico. O texto de volta? Figura 3 abaixo!

Figura 3. Pneumo-tudo. Cortesia da foto da Dra. Amanda Meyer

Posteriormente, o radiologista embarcado confirmaria nossas suspeitas: pneumotórax bilateral, pneumomediastino, pneumoretroperitônio, enfisema subcutâneo e ar no saco pericárdico (AKA-pneumopericárdio)!

Então, como diabos o AIR entra no saco pericárdico? Afinal, mesmo como crítico, raramente vejo pneumopericárdio em cães!

Desculpem a todos, mas infelizmente ainda não sabemos exatamente a teoria de por que o pneumopericárdio se desenvolve em cães e gatos! Olhando apenas para as causas traumáticas de força contundente do pneumopercárdio, uma teoria é que uma pequena ruptura se forma no pericárdio, permitindo que o ar se comunique de uma traqueia rompida, brônquios ou de ar no espaço pleural (pneumotórax).1 Outra teoria de humanos a literatura descreve algo chamado "efeito Macklin", em que o ar dos alvéolos rompidos segue ao longo da parte externa dos vasos sanguíneos dentro do interstício pulmonar, subindo pela bainha perivascular onde os vasos sanguíneos se unem ao coração dentro do pericárdio.2

Então, a pergunta era? Temos que remover o ar/pneumopericárdio pericárdico neste cão? Bem, assim como no derrame pericárdico, a taxa e o volume do ar determinarão se precisamos tirá-lo de lá. Quando o acúmulo de ar ou líquido no espaço pericárdico ocorre rapidamente ou em grandes volumes, o coração fica comprimido e o paciente pode sofrer um colapso circulatório (tamponamento cardíaco é isso!). Se o acúmulo for lento e em baixo volume, é improvável que o paciente sofra efeitos cardiovasculares que exijam intervenção (por exemplo, não cause danos!). O ar se resolverá com o tempo nesses casos - se o ar vaza de uma ruptura pericárdica ou se o ar é reabsorvido ainda não é realmente conhecido, e os relatórios sugerem que pode levar de 24 horas a uma semana para resolver.2,3

Então, como é que este cão fez? Inicialmente, esse paciente foi monitorado durante o dia com insuflação nasal de oxigênio. À noite, sua frequência respiratória aumentou; verifique novamente as radiografias com piora de suas contusões pulmonares (o que é esperado) junto com piora de seu pneumotórax. Drenos torácicos bilaterais foram colocados, mas por razões de custo, a evacuação contínua não foi realizada, mas foi e é aconselhada quando o ar no espaço pleural se acumula a este grau em curto período de tempo. Em vez disso, os drenos torácicos foram aspirados assepticamente a cada hora, com frequência decrescente se a produção diminuísse a cada aspiração. O dreno torácico esquerdo drenou ar e cerca de 30-40ml de secreção serossanguinolenta a cada 2-3 horas. A dor foi controlada com metadona e bloqueio de bupivacaína nos tubos de toracostomia. Como os parâmetros de perfusão do cão melhoraram, a taxa de fluido IV foi reduzida para 60-75 ml/kg/dia para evitar sobrecarga de fluido (que poderia piorar as contusões pulmonares). O paciente também foi iniciado em ampicilina/sulbactam (22 mg/kg, IV q 8) devido ao ferimento na pata que ainda não havia sido tratado.

No dia seguinte, o dreno torácico esquerdo ainda produzia líquido hemorrágico; novas radiografias revelaram que o tubo torácico havia migrado dorsal e caudalmente, por isso foi removido. (Por que esses drenos torácicos simplesmente não ficam no lugar. O dreno torácico direito permaneceu patente apesar de também ter migrado caudalmente.

A oxigenoterapia foi descontinuada após 24 horas, pois o paciente estava oxigenando bem (por exemplo, leituras de oximetria de pulso de 96-97% em ar ambiente). No dia 3, um bloqueio local foi usado ao redor da ferida da pata dianteira esquerda para facilitar o fechamento da ferida sob sedação mínima. No dia 4, o tubo torácico direito foi removido e o cão foi observado durante a noite.

Figura 4. Radiografias de revisão do dia 4. Cortesia da foto da Dra. Amanda Meyer

Figura 4. Radiografias de revisão do dia 4. Cortesia da foto da Dra. Amanda Meyer

Finalmente, no dia 5, o cão recebeu alta com sucesso. Em uma nova verificação de 3 dias, o cão ainda estava comendo e indo muito bem em casa, embora não gostasse de suas atividades restritas para permitir a cura contínua (e resolução de seu pneumo-tudo).

Figura 5. O paciente labrador mais fofo de todos os tempos. Claro que ele estava comendo quando chegou em casa. Foto cortesia da Dra. Amanda Meyer

Embora relatados com pouca frequência, os casos de pneumopericárdio em cães parecem resolver sem a necessidade de qualquer drenagem do espaço pericárdico. Neste caso particular, a resolução radiográfica foi alcançada em 48 horas, apesar da manutenção do pneumotórax e do pneumomediastino. Outra literatura veterinária relatou resolução entre os dias 2 e 10.

O pneumopericárdio traumático aparentemente não é tão incomum no trauma contuso humano quanto parece ser em nossa literatura veterinária. Para cães e gatos, uma rápida pesquisa no Google revelou apenas alguns relatos de casos, então espero que trazer essa condição à tona possa ajudar outras pessoas quando se depararem com esse “bem, isso é o primeiro!” cenário. E é por isso que adoro medicina de emergência, porque mesmo que você tenha um pouco de rotina com os casos de emergência mais comuns, nunca sabe realmente se e quando uma bola curva está vindo em sua direção!

PS Um grande obrigado à Dra. Amanda Meyer e à incrível equipe da Atendimento Urgente a Animais de Estimação por fazer deste um resultado bem-sucedido!

Referências:
1. Leclerc A, Brisson BA, Dobson H. Pneumopericárdio associado a uma comunicação pulmonar-pericárdica em um cão. J Am Vet Med Associação 2004 de março de 1;224(5):710-2, 698. doi: 10.2460/javma.2004.224.710. PMID: 15002809.
2. Anand R, Brooks Md Facs SE, Puckett Y, Richmond RE, Ronaghan CA. Pneumopericárdio Resultante de Trauma Torácico Contuso. Cureus 2020 22 de novembro;12(11):e11625. doi: 10.7759/cureus.11625. PMID: 33376639; PMCID: PMC7755601.
3. Agut A, Costa-Teixeira MA, Cardoso L, Zarelli M, Soler M. Qual é o seu diagnóstico? Pneumopericárdio. J Am Vet Med Associação 2010 de agosto de 15;237(4):363-4. doi: 10.2460/javma.237.4.363. PMID: 20707744.

  1. Danea Allen diz:

    Que caso incrível para um filhote de muita sorte! É bom saber que esses pneumopericárdios se resolvem sozinhos na maior parte se o ar e o fluido não forem muito opressores para o coração! Excelente leitura!

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