Terapia de emulsão lipídica intravenosa para o tratamento de toxicidades em cães e gatos

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Março de 2024

Nos dias de hoje Garota veterinária veterinário online CE PodcastDr. Justine Lee, DACVECC, DABT fala sobre o uso da terapia com emulsão lipídica intravenosa (ILE) para o manejo de toxicidades em cães e gatos. Quer você seja um veterinário em uma clínica geral, especializada ou de emergência, certamente verá casos de envenenamento. Felizmente, com cuidados de suporte agressivos e uso adequado de descontaminação, o prognóstico para a maioria dos tóxicos é razoável a bom.

Uma abordagem geral para o tratamento do paciente envenenado pode incluir:

  • Descontaminação apropriada (por exemplo, indução de vômito, administração de carvão/colestiramina)
  • Fluidoterapia (por exemplo, para auxiliar na perfusão, tratamento de hipotensão, auxiliar na eliminação urinária, vasodilatar vasos renais, prevenir hipernatremia, etc.)
  • Suporte gastrointestinal (por exemplo, para prevenir vômitos, controlar náuseas, tratar diarreia, etc.)
  • Suporte cardiovascular (por exemplo, para tratar taquiarritmias ou bradiarritmias, tratar hipotensão, etc.)
  • Suporte neurológico (por exemplo, para tratar tremores ou convulsões, etc.)
  • Terapia antídoto (por exemplo, se disponível)

O uso da terapia de emulsão lipídica intravenosa (ILE) foi utilizado para nutrição parenteral (na década de 1960), para administração de medicamentos (por exemplo, transportador para propofol) e, mais recentemente, como uma opção de tratamento promissora para tóxicos solúveis em gordura.[1 -9] Nas últimas 2 décadas, tem sido amplamente utilizado na medicina humana e veterinária.[1-16] É agora amplamente aceito para uso no tratamento de overdoses e toxicidades potencialmente fatais, onde foi descoberto que ser particularmente eficaz no tratamento de tóxicos lipofílicos. O primeiro relatório bem-sucedido de ILE em medicina humana foi publicado em 2006 [5]. Na área veterinária, o ILE foi usado pela primeira vez no manejo clínico de um filhote com intoxicação por moxidectina.[10] Nesta postagem do blog, discutiremos as indicações para o uso de ILE, seu mecanismo de ação, potenciais efeitos adversos e os dados científicos que apoiam seu uso no manejo de toxicidades em cães e gatos.

Quais toxinas justificam o uso de ILE em medicina veterinária?
ILE é mais eficaz no tratamento de compostos lipofílicos, que são compostos altamente solúveis em gorduras e óleos. A literatura veterinária descreve o uso de ILE para lactonas macrocíclicas (por exemplo, moxidectina, ivermectina),[10,12,14,17] anestésicos locais (por exemplo, bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, ropivacaína),[11] piretrinas,[15] e toxicoses por bloqueadores dos canais de cálcio.[16] Publicações recentes também têm defendido o uso de ILE com betabloqueadores (por exemplo, propranolol), colecalciferol, maconha, pentobarbital, antiinflamatórios não esteróides e vários outros medicamentos humanos (por exemplo, clomipramina, bupropiona, haloperidol, quetiapina, doxepina, carbamazepina, flecainida, hidroxicloroquina, etc.).[19] O ASPCA Animal Poison Control Center obteve sucesso anedótico com o uso de ILE para certos medicamentos adicionais com uma estreita margem de segurança (por exemplo, baclofeno, colecalciferol, β-bloqueadores).[a] A revisão de última geração por Fernandez et al fornece uma discussão completa sobre o uso de ILE em medicina veterinária.[13]=”472″ />

Qual é o mecanismo de ação do ILE?
O mecanismo de ação do ILE não é totalmente compreendido; no entanto, existem várias teorias, incluindo:[7,13]

• Fornecer substratos energéticos aos miócitos, aumentando assim o desempenho cardíaco

• Restaurar a função miocárdica aumentando a concentração intracelular de cálcio

• Atuar como sumidouro lipídico por meio do sequestro de compostos lipofílicos no recém-criado compartimento lipídico intravascular (um sumidouro lipídico ou farmacológico). Com esta hipótese de sumidouro lipídico, a compartimentalização do fármaco na fase lipídica resulta numa diminuição da concentração do fármaco livre disponível para os tecidos.

• Aumento do conjunto global de ácidos graxos, que supera a inibição do metabolismo mitocondrial de ácidos graxos (por exemplo, intoxicação por bupivacaína).

Atualmente, as hipóteses mais apoiadas são de que o ILE melhora o desempenho cardíaco e proporciona um efeito de drenagem lipídica no compartimento vascular. Isto limita a distribuição do tóxico aos órgãos e tecidos e pensa-se que reduz os seus efeitos tóxicos.

Qual é o regime posológico recomendado para ILE?
O uso antídoto de ILE é considerado extra-rótulo e existem várias recomendações posológicas que são extrapoladas de dados humanos. Vários estudos recomendam um bolus de 20% de ILE a 1.5 – 4 ml/kg durante 1-2 minutos, seguido por um IRC de 0.25 ml/kg/min IV, por 30 a 60 minutos.[7,13] Alguns médicos recomendam o uso. alíquotas adicionais de 0.5 mL/kg/h até que os sinais clínicos melhorem se não houver resposta inicial. Outros recomendam repetir o bolus/IRC original em 4-6 horas ou assim que a lipemia desaparecer. Se nenhuma melhora for observada dentro de 12 a 24 horas, o ILE deve ser descontinuado e provavelmente será benéfico. (Observe a errata na dosagem em Fernandez et al State of the Art Review.)[13]

Quais são os potenciais efeitos adversos que podem ocorrer com o uso de ILE?
Embora o ILE seja geralmente considerado seguro e bem tolerado, existem alguns efeitos adversos potenciais dos quais você deve estar ciente. As complicações observadas do uso extra-rótulo de ILE na medicina humana e veterinária incluem síndrome de sobrecarga de gordura, reações pirogênicas, pancreatite, reações de hipersensibilidade*, lesão renal aguda, lesão pulmonar aguda, êmbolos gordurosos, aumento da suscetibilidade a infecções, lipemia persistente, hemólise , coagulopatia, turvação da córnea, parada cardiorrespiratória e falta de eficácia.[7,13,20,21]

*ILE não deve ser utilizado em pacientes com alergia a ovo ou soja, pois é feito a partir desses produtos.

Quais são as evidências para o uso de ILE no manejo da toxicose em cães e gatos?
Há um conjunto crescente de dados científicos que apoiam o uso de ILE no manejo de toxicidades em cães e gatos. Muitos relatos de casos e séries de casos relataram resultados bem-sucedidos quando o ILE é usado como parte do regime de tratamento. No entanto, são necessárias mais pesquisas para compreender completamente o mecanismo de ação e os protocolos ideais de dosagem e administração para ILE em medicina veterinária. Como tal, é importante usar o ILE criteriosamente e em consulta com o Centro de controle de veneno animal ASPCA.

Logotipo do Centro de Controle de Intoxicação Animal da ASPCA

Na opinião do autor, o uso do ILE deve ser reservado para intoxicações potencialmente fatais e com sinais clínicos graves. Se uma terapia ou antídoto eficaz já estiver bem estabelecido no campo da toxicologia veterinária, recomenda-se o seu uso continuado em detrimento do ILE devido aos efeitos desconhecidos da administração do ILE. Tenha em mente que certas terapêuticas (por exemplo, anticonvulsivantes, medicamentos para RCP, relaxantes musculares, etc.) podem se tornar ineficazes com a administração de ILE; portanto, a terapia de suporte é sempre garantida antes do uso experimental de ILE. Entretanto, se o paciente tiver sofrido colapso cardiovascular secundário à toxicose ou demonstrar sinais clínicos significativos de toxicose (por exemplo, por baclofeno, ivermectina ou moxidectina), o ILE deve ser considerado.

Conclusão
O ILE surgiu como uma opção de tratamento promissora para o manejo de toxicidades em cães e gatos, particularmente aquelas causadas por compostos lipofílicos. Embora seja necessária mais investigação para compreender completamente o seu mecanismo de ação, indicações de utilização e protocolos de administração ideais, os dados existentes apoiam a sua eficácia e segurança em muitos casos. Como veterinário, é importante manter-se atualizado sobre as opções de tratamento emergentes, como o ILE, e usá-las criteriosamente e em consulta com especialistas na área. Ao fazer isso, podemos continuar a melhorar os resultados para os nossos pacientes e avançar no campo da medicina veterinária como um todo.

Referências:
1. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influência da gordura emulsionada na disponibilidade de clorpromazina no sangue de coelhos. Experientia 1974;30(8):924-926.
2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. O pré-tratamento ou reanimação com infusão lipídica altera a dose-resposta à assistolia induzida pela bupivacaína em ratos. Anestesiologia 1998;88:1071-1075.
3. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. A infusão de emulsão lipídica resgata cães da toxicidade cardíaca induzida por bupivacaína. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202.
4. Weinberg G. Reanimação com infusão lipídica para toxicidade anestésica local. Anestesiologia 2006;105:7-8.
5. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Uso bem-sucedido de uma emulsão lipídica a 20% para ressuscitar um paciente após uma parada cardíaca presumida relacionada à bupivacaína. Anestesiologia 2006;105(1):217-218.
6. Turner-Lawrence DE, Kerns W II. Emulsão gordurosa intravenosa: um novo antídoto em potencial. J Med Toxicol 2008;4(2):109-114.
7. Jamaty C, Bailey B, Laroque A, et al. Emulsões lipídicas no tratamento de intoxicações agudas: uma revisão sistemática de estudos em humanos e animais. 2010:48-1.
8. LipidRescue: Reanimação para toxicidade cardíaca. Disponível em: http://lipidrescue.org. Acessado em 10 de novembro de 2011.
9. Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda. Disponível em: http://update.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/12/Management-of-local-anaesthetic-toxicity.pdf Acessado em 25 de novembro de 2012.
10. Crandell DE, Weinberg GL. Toxicose por moxidectina em um filhote tratado com sucesso com lipídios intravenosos. J Vet Emerg Crit Care 2009; 19(2):181-186.
11. O'Brien TQ, Clark-Price SC, Evans EE, et al. Infusão de emulsão lipídica para tratamento de intoxicação por lidocaína em gato. J Am Vet Med Assoc 2010;237:1455-1458.
12. Clarke DL, Lee JA, Murphy LA, Reineke EL. Uso de emulsão lipídica intravenosa para tratar toxicose por ivermectina em Border collie. 2011:(239):10-1328.
13. Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L, et al. O uso de emulsão lipídica intravenosa como antídoto em toxicologia veterinária. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(4):309-320. NOTA: Veja também a errata atualizada.
14. Wright HM, Chen AV, Talcott PA, et al. Emulsão gordurosa intravenosa para tratamento da toxicose por ivermectina em três cães homozigotos para a mutação do gene ABCB1-1Δ. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(6):666-672.
15. Brückner M, Schwedes CS. Tratamento bem-sucedido da toxicose por permetrina em dois gatos com administração intravenosa de lipídios. Tierärztl Prax 2012;40:129-134.
16. Maton BL, Simmonds EE, Lee JA, Alwood AJ. O uso de terapia com insulina em altas doses e emulsão lipídica intravenosa para tratar intoxicação grave e refratária por diltiazem em um cão. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(3):321-327.
17. Epstein SE, Hollingsworth SR. Cegueira induzida por ivermectina tratada com terapia lipídica intravenosa em um cão. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(1):58-62.
18. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Revisão sistemática de eventos adversos clínicos relatados após administração aguda de emulsão lipídica intravenosa. Clin Toxicol 2016;54:365-404.
19. Gwaltney-Brant SM, Lee JA, Fernandez AF. Medicamentos usados ​​​​para tratar a toxicose. Terapia Veterinária Atual de Kirk & Bonagura XVI, 2019.
20. Kollef MH, McCormack MT, Caras WE, et al. A síndrome da sobrecarga de gordura: tratamento bem-sucedido com plasmaférese. Ann Intern Med 1990;112(7):545-546.
21. Seitz MA, Burkitt-Creedon JM. Lipemia macroscópica persistente e suspeita de lipidose corneana após terapia lipídica intravenosa em um gato com intoxicação por permetrina. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(6):804-808.

Notas de rodapé:
a. Comunicação pessoal, Centro de Controle de Envenenamento Animal da ASPCA

NOTA: Em caso de dúvida, todas as dosagens de medicamentos devem ser confirmadas e cruzadas com um guia de referência de farmacologia/medicamentos veterinários.

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