Agosto de 2023

Nos dias de hoje Garota veterinária educação continuada veterinária on-line patrocinada blog, blogueiro convidado Dr. David C. Twedt DVM, DACVIM discute o tratamento da pancreatite aguda canina (ACP). Se você está prestes a ver um cachorro que se apresenta naquela posição “clássica” de oração, com vômitos, dor abdominal e desidratação, sintonize-se para saber o que há de novo quando se trata de tratamento!

Tratamento de pancreatite canina aguda: você está pronto para uma mudança de paradigma? com o Dr. David C. Twedt

By Dr. David C. Twedt DVM, DACVIM (Medicina Interna de Pequenos Animais), Fort Collins, CO

Vomitar de novo? Preocupado com a pancreatite? Às vezes, pode ser uma doença difícil de diagnosticar e entender, especialmente quando o mecanismo exato não é claro para direcionar o tratamento. O que nós sabemos?

Qual é o seu primeiro pensamento quando se depara com um Schnauzer vomitando? E o labrador que se meteu no lixo ontem à noite? Se você está pensando em pancreatite, provavelmente está certo. Na verdade, a pancreatite é provavelmente mais comum do que se pensava anteriormente (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

A prevalência exata é desconhecida, mas estudos de necropsia, dados de seguro e experiência clínica podem fornecer informações sobre essa doença comum. Em 2004, um total de 73 pâncreas de cães se apresentou para exame post-mortem. 47 do pâncreas mostraram evidência histológica de pancreatite (Watson, e outros, 2007). Ao revisar os dados do seguro de animais de estimação, os distúrbios gastrointestinais são a doença mais comumente relatada (Abrace Pet Insurance, sd). Finalmente, estima-se que cada veterinário dos EUA veja pelo menos 4 casos de pancreatite aguda canina por mês ou 48 anualmente (Dados em arquivo, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD., 2018).

A fisiopatologia exata da pancreatite canina não é clara. Na medicina veterinária, a culpa é da autodigestão do pâncreas a partir de zimogênios pancreáticos ativados prematuramente (precursores de enzimas), mas agora o que sabemos é que o mecanismo não é claro (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

Também sabemos que a pancreatite pode progredir de leve, sem necrose tecidual reconhecível, a grave, com necrose acinar, inflamação e lesão de órgãos extrapancreáticos, nos quais a morbidade e a mortalidade são maiores (Cridge, Lim, Algul, & JM, 2022).

Então, o que está causando a pancreatite? Sabemos que o processo patobiológico subjacente à pancreatite necrotizante resulta da atração de leucócitos para o pâncreas e tecidos adjacentes. A marca registrada da pancreatite é a inflamação mediada por neutrófilos que libera mediadores inflamatórios adicionais potencializando o dano pancreático. Atualmente, considera-se que a inflamação desempenha um papel significativo na patogênese da pancreatite, em vez da autodigestão (Cridge, Lim, Algul e JM, 2022).

Tratamento: O que podemos aprender com a medicina humana?
Para humanos que sofrem de pancreatite aguda, há uma importante janela terapêutica de 48 horas para o manejo bem-sucedido da pancreatite aguda (Mayerle, Simon e Lerch, 2004). As taxas de sobrevivência diminuíram e as taxas de complicações aumentaram se o tratamento fosse adiado além desse período inicial. A ressuscitação rápida com fluidos é a linha de primeiros socorros para minimizar ou prevenir o comprometimento da microcirculação do pâncreas, evitando casos mais graves de pancreatite necrotizante. Podemos aplicar isso ao manejo da pancreatite canina, pois o rápido reconhecimento e a terapia precoce são essenciais para melhores resultados.

Um fórum ACVIM de anos atrás identificou as quatro terapias mais importantes por um grupo de gastroenterologistas veterinários (Multiple, 2006). Isso incluiu fluidoterapia, analgésicos, antieméticos e terapia nutricional. Outras terapias foram sugeridas como de menor importância, incluindo antibióticos, antiácidos, corticosteroides e cirurgia. As terapias mencionadas, mas carecem de estudos adequados em cães, são a reposição de enzimas pancreáticas, dopamina, antioxidantes, oxigênio hiperbárico e terapia a laser frio.

Um novo avanço na terapia da pancreatite (Tire a “ITIS” da pancreatite)

Qualquer que seja a etiologia, todos sabemos que quando a pancreatite evolui da forma edematosa leve para a forma necrotizante mais grave, a gravidade da doença aumenta. Mas quando um paciente apresenta sinais clínicos de pancreatite, muitas vezes não é possível prever o resultado. Você nunca sabe onde isso pode ir. Mesmo casos leves podem progredir rapidamente. É por isso que a intervenção precoce é necessária. O recrutamento e ativação de células inflamatórias resulta na liberação local de fatores pró-inflamatórios com recrutamento de neutrófilos para os tecidos inflamatórios. Este é um processo de várias etapas chamado extravasamento. O sequestro de leucócitos começa com a ativação e adesão às superfícies endoteliais microvasculares e culmina com a transmigração de neutrófilos através da barreira endotelial para os tecidos. À medida que os neutrófilos são chamados para o local de ativação, eles começam a desacelerar e rolar ao longo do endotélio vascular. A ICAM-1 (molécula de adesão da superfície celular endotelial – 1) regula essa barreira e atua nas interações e migrações de neutrófilos para áreas inflamadas. O receptor do antígeno-1 associado à função leucocitária (LFA-1) na superfície dos leucócitos desempenha um papel fundamental neste processo de ligação ao ICAM-1. As citocinas inflamatórias ativam o LFA-1 no neutrófilo por meio de uma sinalização de dentro para fora que desdobra o receptor LFA-1 permitindo que ele se ligue ao ICAM-1 e migre para os tecidos inflamados.

Tem havido uma pesquisa considerável na medicina nos últimos anos procurando drogas para inibir as propriedades de adesão de neutrófilos e prevenir a infiltração no pâncreas para prevenir a inflamação dos tecidos. Especificamente, em um estudo com camundongos, o papel do ICAM-1 e seu contra-receptor LFA-1 em modelos de pancreatite aguda descobriu que o bloqueio dessa via é uma importante janela de oportunidade no tratamento da pancreatite aguda. Identificado por um pesquisador veterinário no Japão há vários anos, o fuzapladib sódico foi criado como um inibidor de LFA-1 para pancreatite canina aguda. Foi testado pela primeira vez in vivo em um modelo experimental de pancreatite canina que usava infusão de bile no ducto pancreático para causar pancreatite. Isso teve uma taxa de mortalidade de 50% em cães não tratados, enquanto o grupo tratado com fuzapladibe não apresentou mortalidade. O próximo estudo foi um estudo multicêntrico no Japão que descobriu que cães tratados com pancreatite aguda tiveram maiores escores de melhora em ambos os sinais clínicos e níveis de proteína c-reativa do que os não tratados. A droga (BRENDA™) tornou-se comercialmente disponível no Japão e agora é amplamente utilizada por veterinários japoneses para tratar casos de pancreatite canina aguda. Os seguintes eventos adversos foram relatados voluntariamente durante o uso pós-aprovação do produto em cães no Japão: inchaço facial e da língua, colapso e convulsão. Esses eventos adversos ocorreram dentro de 24 horas após a administração. Esta formulação possui o mesmo princípio ativo e concentração encontrados no PANOQUELL®-CA1 (fuzapladib sódico injetável).

O PANOQUELL®-CA1 agora é aprovado condicionalmente pelo FDA, aguardando uma demonstração completa de eficácia sob o pedido número 141-567. É indicado para o tratamento dos sinais clínicos associados ao início agudo da pancreatite em cães e está disponível através da Ceva Animal Health nos Estados Unidos. PANOQUELL®-CA1 (um inibidor seletivo de LFA-1) tem efeitos antiinflamatórios por meio de sua capacidade de inibir a ativação de LFA-1, resultando na inibição da adesão e migração de células inflamatórias para locais de lesão tecidual e inflamação. Acredita-se que essas propriedades anti-inflamatórias limitem a expansão da lesão pancreática e ajudem a prevenir complicações, como falência de múltiplos órgãos. Com base nos dados enviados pelo patrocinador para a aprovação condicional do PANOQUELL®-CA1, a FDA determinou que o medicamento é seguro e tem uma expectativa razoável de eficácia quando usado de acordo com a bula.

A eficácia do fuzapladib sódico foi demonstrada em um estudo de campo piloto bem controlado. Os cães tratados com fuzapladib sódico tiveram uma redução estatisticamente significativa nas pontuações do Índice de Atividade Canina Modificado (MCAI) em comparação com o controle. Neste estudo, PANOQUELL-CA1 foi administrado com segurança com outros tratamentos de suporte, incluindo antieméticos e controle da dor. As reações adversas mais comuns incluíram anorexia, distúrbios do trato digestivo, distúrbios do trato respiratório e hepatopatia e icterícia.

PANOQUELL®-CA1 é administrado na dose de 0.4 mg/kg IV uma vez ao dia por 3 dias consecutivos. A droga vem em um frasco multiuso (14mg) como um pó liofilizado que é reconstituído com um diluente estéril. Uma vez reconstituído, o medicamento permanece estável na geladeira por 28 dias. Efeitos adversos mínimos relatados em alguns casos incluem hipertensão gastrointestinal, transitória ou inflamação no local da injeção. É uma violação da lei federal usar este produto de forma diferente da indicada na rotulagem.

Quando devemos usar o PANOQUELL®-CA1? Aprendendo com a medicina humana, sabemos que a intervenção precoce ajuda esses pacientes. Olhando para o mecanismo de ação da medicação, a janela terapêutica mais benéfica para prevenir a infiltração neutrofílica no pâncreas é assim que você vê sinais clínicos e tem uma indicação clínica em seu exame físico para pancreatite aguda canina.

Acompanhamento: você tratou a pancreatite com sucesso. E agora? Orientação sobre o tratamento pós-pancreatite
As diretrizes não foram especificamente estabelecidas, mas aqui está uma boa prática deste internista:

  • Colocar em DIETA BAIXA DE GORDURA
  • Terapia antioxidante, como vitamina E a 10 UI/kg/dia E SAMe (s-adenosilmetionina ou outros medicamentos de suporte hepático, como SAMeLQ).
  • Se na verificação novamente em 2-3 semanas:
    • O animal de estimação está clinicamente estável:
      • Repita Spec CPL ou Precision PSL: se normal, então RECUPERADO!
      • Gradualmente, retorne à dieta balanceada completa
      • Corrija quaisquer fatores de risco
      • Descontinuar a terapia antioxidante.
    • Animal de estimação é clinicamente normal, mas Spec CPL ou Precision PSL é ANORMAL:
      • Suspeitar de pancreatite crônica de baixo grau
      • Continuação da dieta de BAIXA GORDURA
      • Continuar a terapia antioxidante
  • Lembre-se, para animais de estimação crônicos, LEMBRE os donos de que eles podem ter um FLAIR AGUDO a qualquer momento. Tente controlar ou evitar todos os fatores de risco potenciais (hiperlipidemia, refeições gordurosas, etc.) e resolva quaisquer complicações persistentes.

*INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA IMPORTANTES: O uso seguro de PANOQUELL®-CA1 não foi avaliado em cães com doença cardíaca, insuficiência hepática, insuficiência renal, cães gestantes, lactantes, destinados à reprodução ou filhotes com menos de 6 meses de idade. PANOQUELL®-CA1 não deve ser usado em cães com hipersensibilidade conhecida ao fuzapladib sódico. PANOQUELL®-CA1 é um medicamento altamente ligado a proteínas e seu uso com outros medicamentos altamente ligados a proteínas não foi estudado. Os efeitos colaterais mais comuns no estudo de campo piloto foram anorexia, distúrbios do trato digestivo, distúrbios do trato respiratório e icterícia. PANOQUELL®-CA1 não é para uso em humanos. Estão disponíveis dados limitados sobre os potenciais efeitos teratogénicos do fuzapladib sódico. Portanto, qualquer pessoa grávida, amamentando ou planejando engravidar deve evitar o contato direto com PANOQUELL®-CA1. Para obter informações adicionais sobre o uso de PANOQUELL®-CA1, consulte o folheto informativo.

Referências

  • Cridge, H., Lim, S., Algul, H., & JM, S. (2022). Novas percepções sobre a etiologia, fatores de risco e patogênese da pancreatite em cães: impactos potenciais na prática clínica. J Vet Intern Med, 36(3), 847-864. doi:10.1111/jvim.16437
  • (2018). Dados em arquivo, Ishihara Sangyo Kaisha, LTD.
  • Mayerle, J., Simon, P., & Lerch, M. (2004). Tratamento clínico da pancreatite aguda. Gastroenterol Clin North Am, 33(4). doi:10.1016/j.gtc.2004.07.012
  • Múltiplo. (2006). Programa Sociedade de Gastroenterologia Comparada. ACVIM.
  • PR Newswire. (nd). Recuperado de https://www.prnewswire.com/news-releases/embrace-pet-insurance-releases-top-pet-names-breeds-and-claims-of-2022-301699250.html
  • Watson, P., Roulois, A., Scase, T., Johnston, P., Thompson, H., & Herrtage, M. (2007). Prevalência e distribuição racial de pancreatite crônica no exame post-mortem em cães de primeira opinião. J of Small Anim Pract., 48(11), 609-618. doi:10.1111/j.1748-5827.2007.00448.x

PANOQUELL® é uma marca registrada de Ishihara Sangyo Kaisha, Ltd.

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