сентябрю 2023
Доктор Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC, операционный директор / соучредитель, VETgirl
Неотложные состояния сердца в отделении неотложной помощи: Часть 1 с доктором Гарретом Пахтингером
В части 1 из двух частей ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование БлогДоктор Гаррет Пачтингер, DACVECC рассказывает о ЗСН, перикардиальном выпоте, аритмиях и многом другом! Вместо того, чтобы страдать тахипноэ, обязательно зайдите сюда через несколько недель и прочитайте Часть 2 ЗДЕСЬ.
Сердечные заболевания, которые обычно наблюдаются в отделениях неотложной помощи мелким животным, включают застойную сердечную недостаточность (митральную или трикуспидальную регургитацию, гипертрофическую кардиомиопатию, дилатационную кардиомиопатию), миокардиальную недостаточность (дилатационная кардиомиопатия, терминальная стадия сердечной недостаточности), выпот в перикарде, аритмии и тромбоэмболию аорты у кошек. вторичен по отношению к HCM. Поскольку сердечная недостаточность будет обсуждаться в другой лекции, эта лекция будет посвящена другим неотложным состояниям сердца.
Независимо от предъявленной жалобы, при обращении к любому пациенту, требующему неотложной помощи, важно помнить о быстром первичном обследовании с учетом ABCD оценки и реанимации. Коротко: «A" относится к Aшоссе или Aповторное кровотечение. «B" BНе менее важно дыхание для оценки характера дыхания больного. «C" относится к Cкровообращения и общего перфузионного статуса пациента. Окончательно, "D" относится к DОсобенно важно психическое состояние пациентов.
Экстренная терапия
Неотложная помощь пациенту с респираторным дистрессом включает системную доставку кислорода и минимизацию стресса пациента. Хотя подача кислорода через поток и через кислородную маску позволит проводить одновременное обследование пациента, бывают случаи, когда необходимы другие методы подачи кислорода.
| Техника добавок | Требуемый расход | Максимальный вдыхаемый кислород достигнутая концентрация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После первоначального обследования пациента необходимо провести более тщательное физическое обследование для диагностики и ведения пациентов, нуждающихся в неотложной сердечной помощи.
Сердечная тампонада/перикардиальный выпот
Тампонада сердца возникает в результате давления перикардиального выпота на сердце, что приводит к уменьшению наполнения, уменьшению сердечного выброса и, в конечном итоге, к лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности. Степень давления, оказываемого перикардиальным выпотом, зависит от нескольких факторов. К ним относятся объем перикардиального выпота, скорость накопления перикардиальной жидкости и растяжимость фиброзного перикарда. По мнению автора, существуют две распространенные проявления перикардиального выпота. У пациентов с острой тампонадой сердца часто наблюдается небольшой объем перикардиального выпота (50–100 мл), что вызывает выраженное внутриперикардиальное давление и тампонаду сердца. Однако мы также видим пациентов с более хроническим и медленным накоплением жидкости, у которых наблюдается повышенная податливость, позволяющая перикардиальному мешку вместить значительно большее количество жидкости, прежде чем внутриперикардиальное давление увеличится настолько, что приведет к тампонаде сердца.
Клинические признаки пациентов, страдающих от выпота в перикард, могут включать тахикардию, тахипноэ, плохой или отсутствующий бедренный пульс, парадоксальный пульс, набухание яремных вен, тупые тоны сердца, непереносимость физической нагрузки, слабость и обмороки. Если заболевание носит хронический характер, у пациентов могут проявляться признаки правосторонней застойной сердечной недостаточности, включая гепатомегалию, асцит и набухание яремных вен.
Помимо традиционной диагностики (например, обычного анализа крови и рентгенографии грудной клетки), для диагностики выпота в перикард рекомендуется эхокардиография. Перикардиальный выпот диагностируют по наличию гипоэхогенной жидкости между эпикардом и перикардом.
Диагностический и лечебный перикардиоцентез показан пациентам с выпотом в перикард. Оборудование, необходимое для перикардиоцентеза, включает ножницы, антимикробный скраб, 70% этиловый спирт, стерильные салфетки, стерильные перчатки, электрокардиограмму (ЭКГ), УЗИ (если доступно), большой внутривенный катетер или катетер для перикардиоцентеза, удлинительный набор, трехходовой кран, шприц, набор для отбора проб. пробирки (красная крышка и ЭДТА) и 2% лидокаин (как для местного обезболивания, так и для готовности в случае развития желудочковой тахикардии).
Для выполнения перикардиоцентеза пациента укладывают на грудину или на бок. Анестезия не обязательна, хотя седация комбинацией опиоидов и диазепама может быть полезной для легкого химического сдерживания. Для уменьшения дискомфорта также можно использовать местную блокаду с 2% лидокаином. Следует избегать применения препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, таких как пропофол, ацепромазин и ингаляционная анестезия. Если ультразвуковой контроль не указывает на более подходящее место, пациента подготавливают путем стрижки и чистки между 4th и 6th межреберье. Хотя существуют разногласия относительно того, какую сторону лучше использовать, автор предпочитает входить в правую сторону грудной клетки. Подобно торакоцентезу, описанному выше, игла должна входить краниально от ребра, поскольку межреберные сосуды и нервы проходят каудальнее ребра.
По желанию врача, чтобы предотвратить проскальзывание катетера через кожу, можно сделать небольшой надрез кожи с помощью лезвия скальпеля № 11. Также по желанию врача в дистальной части перикардиоцентезного катетера могут быть расположены боковые отверстия. Если сделаны боковые отверстия, избегайте отверстий размером более 40% окружности катетера и отверстий, расположенных прямо напротив друг друга на катетере, поскольку и то, и другое увеличивает риск слабости катетера.
При соответствующем мониторинге пациента, включая ЭКГ, катетер вводится через кожу в плевральную полость. Попав в плевральную полость, катетер медленно продвигают (на 1–2 мм за раз) к сердцу, постоянно контролируя состояние пациента на предмет дискомфорта и ЭКГ на предмет аритмий. По мере продвижения катетера врач внимательно следит за скоплением жидкости в втулке катетера. Типичная жидкость из перикардиального пространства имеет цвет от красного до цвета портвейна. Как только жидкость видна внутри втулки катетера, катетер продвигают еще на 1–2 мм, чтобы убедиться, что он лучше всего расположился в перикардиальном пространстве. Затем стилет удаляют, а катетер подключают к удлинительной трубке вместе с трехходовым краном. С помощью шприца объемом 10–20 мл отсасывают жидкость. Образец аспирированной жидкости помещается в красную верхнюю пробирку и лавандовую верхнюю пробирку для дальнейшего анализа. В частности, красная верхняя пробирка контролируется на предмет свертывания крови. Сгусток в красной верхней трубке может привести к травме сердца через катетер, поэтому катетер следует удалить из перикардиального пространства. Количество получаемой жидкости может варьироваться, но у собак крупных пород может составлять от 1/2 до 1 литра. Поскольку при поступлении часто возникает тахикардия, врач должен заметить довольно резкое снижение частоты сердечных сокращений в течение нескольких минут после успешного перикардиоцентеза.
Угрожающие жизни аритмии
Наиболее распространенной аритмией, с которой сталкивается ветеринарный врач мелких животных, является тахиаритмия. Они также считаются наиболее тревожными, поскольку тахиаритмии требуют повышенного потребления кислорода и приводят к снижению диастолического наполнения и перфузии коронарных артерий. К основным причинам тахиаритмии относятся шок, анемия, гипоксия, гипертиреоз, инфекция, воспаление и боль. Суправентрикулярная тахикардия должна улучшиться при лечении и устранении основной причины (например, инфузионная терапия при гиповолемическом шоке или кислородная терапия при гипоксемии). Если частота сердечных сокращений не снижается при соответствующей терапии, можно попытаться провести вагусный маневр, надавив на глаза или надавив на каротидный синус. Если улучшения не наблюдается, несмотря на соответствующую терапию и вагусный маневр, рассматривается возможность медикаментозной терапии, особенно дигоксина. Другие антиаритмические средства, которые могут быть эффективными, включают пропранолол (20–60 мкг/кг внутривенно медленно в течение 5–10 минут) или верапамил (05 мг/кг внутривенно каждые 10–30 минут, до 3 раз). Оба препарата являются отрицательными инотропами, и их следует применять с осторожностью при наличии сопутствующих признаков застойной сердечной недостаточности. Для контроля наджелудочковой тахикардии вместо верапамила можно использовать внутривенное введение дилтиазема (0.25 мг/кг, медленно в течение 3 минут).
Желудочковая тахикардия — еще одна распространенная аритмия, связанная с первичным заболеванием сердца или вторичная по отношению к системному заболеванию. Аритмию лечат фармакологически, если присутствуют признаки гемодинамической нестабильности, особенно при наличии данных ЭКГ, включая тахикардию (>160 ударов в минуту), мультиформные конфигурации QRS, феномен R на Т и/или гипотонию. Лидокаин является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, его первоначально вводят болюсно в дозе 2–4 мг/кг внутривенно медленно для достижения эффекта при мониторинге электрокардиограммы. За этим болюсом следует CRI (25-80 мкг/кг/мин). Рефрактерные желудочковые аритмии можно лечить новокаинамидом (2–15 мг/кг внутривенно в течение 20–30 минут).
Брадиаритмии в клинической практике наблюдаются не так часто, хотя часто наблюдается брадикардия в результате гиперкалиемии, наблюдаемой при (кошачьей) обструкции уретры. Помимо гиперкалиемии в результате обструкции уретры у кошек, другие распространенные причины включают гипоадренокортицизм и почечную недостаточность. Лечение будет зависеть от основной причины, но при гиперкалиемии может включать инфузионную терапию, глюконат кальция (0.2–0.5 мл/кг внутривенно), обычный инсулин (0.25 ЕД/кг внутривенно), декстрозу (0.5 г/кг) или бикарбонат натрия ( 1-2 мг-экв/кг в/в медленно).
Аортальная/артериальная тромбоэмболия
Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) — состояние, связанное с высокой заболеваемостью и смертностью у кошек, чаще всего с острым проявлением, возникающим на фоне кардиомиопатии. Общие данные анамнеза и результатов обследования включают потерю периферического пульса, бледность тканей, симптомы нижних двигательных нейронов и холодные конечности при наличии боли. Эти пациенты также могут иметь гипотермию с более низкой ректальной температурой. Среди кошек, получавших лечение по поводу ATE в общей практике, выживаемость в течение 7 дней оценивается в 55%. Из кошек, живших через 1 неделю, выживаемость через год составила 1%. (Боргеат и др., 20).
Лечение пациентов с АТЕ может включать:
- Кислородная терапия и терапия диуретиками (например, фуросемидом), поскольку общая тема является основной кардиомиопатией, у пациентов с артериальной тромбоэмболией также может наблюдаться ХСН.
- Анальгезия (например, бупренорфин, торбутрол, фентанил и т. д.)
- Аспирин или клопидогрел.
Хроническая сердечная недостаточность:
Экстренная терапия
Неотложная помощь пациенту с застойной сердечной недостаточностью и респираторным дистрессом включает системную доставку кислорода и минимизацию стресса пациента. Хотя подача кислорода через поток и через кислородную маску позволит проводить одновременное обследование пациента, бывают случаи, когда необходимы другие методы подачи кислорода. После первоначального обследования пациента необходимо провести более тщательное физическое обследование для диагностики и ведения пациентов, нуждающихся в неотложной сердечной помощи.
Миксоматозная болезнь митрального клапана (MMVD) является наиболее распространенной причиной застойной сердечной недостаточности у собак. При этом застойная сердечная недостаточность (ЗСН) не просто подразумевает наличие сердечной патологии (например, MMVD), скорее, ЗСН следует рассматривать как клинический синдром, характеризующийся специфическими признаками, включая учащенное дыхание/одышку в результате отека легких, плеврального выпота. , асцит) или другие обследования и диагностические отклонения.
Клинические признаки
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью часто наблюдается респираторный дистресс. Общие результаты обследования включают увеличение частоты дыхания и усилий. При наличии отека легких при аускультации обычно выявляются легочные хрипы. Чаще у кошек наблюдаются тупые звуки в легких с вентральной стороны и плевральный выпот. Асцит также может присутствовать при правосторонней сердечной недостаточности в результате трикуспидальной регургитации, ДКМП или сердечного червя. Другие распространенные результаты физикального обследования включают выслушивание шумов в сердце, гипотермию у кошек, бледность слизистых оболочек и другие признаки респираторного дистресса (т. е. расширение головы/шеи, отведение локтей и нежелание ложиться). У собак отсутствие пульса на бедренной кости, холодные задние конечности и парез задних конечностей встречаются редко, но наблюдаются при аортальной тромбоэмболии (АТЭ), которая чаще всего является следствием гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у кошек.
Диагностический подход
Наряду с сбором анамнеза и физическим осмотром, диагностика, которую следует учитывать, включает артериальное давление, пульсоксиметрию, рентгенограмму грудной клетки или УЗИ грудной клетки. Перед проведением диагностики важно убедиться, что пациент стабилен и может переносить диагностику без риска декомпенсации.
Рентгенограммы грудной клетки часто считаются основным методом диагностики сердца и легких. При фульминантной застойной сердечной недостаточности рентгенограммы обычно показывают застой/растяжение легочных сосудов и интерстициальные или альвеолярные легочные инфильтраты. У собак легочное интерстициально-альвеолярное заболевание часто наблюдается в перихилярной области, тогда как у кошек может наблюдаться более генерализованный легочный отек. Специфические заболевания сердца также могут стать более очевидными при использовании рентгенограмм, особенно большое шаровидное сердце с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) или перикардиальным выпотом. При выполнении рентгенограмм грудной клетки всегда следует использовать как минимум две проекции, причем многие кардиологи предпочитают латеральную проекцию и дорсовентральную (ДВ) проекцию.
Хотя рентгенограммы грудной клетки часто подтверждают диагноз ЗСН, УЗИ грудной клетки является предстоящим методом диагностики в отделениях неотложной помощи. Наряду с TFAST и AFAST недавно обсуждался новый термин «Vet Blue». С помощью этих ультразвуковых методов патология легких оценивается на основе различия между влажными (ультразвуковые ракеты легких (ULR)) и сухими легкими (линии А со знаком скольжения). Цель использования этого метода — обеспечить быстрое и точное исследование легких. -общая оценка пациента, находящегося в неотложном состоянии, с минимальным ограничением и риском декомпенсации.Для процедуры TFAST (Vet Blue) пациента укладывают либо в положение лежа на правом боку, либо на грудине.Расположение на спине не рекомендуется, поскольку оно не было проверено для VetBlue и также может увеличить стресс пациента. Сканирование легких Vet Blue «L» (VBLS и «синий» означает цианоз, «L» означает схему сканирования) представляет собой быструю оценку дыхания, основанную, главным образом, на концепции влажных и сухих легких. Было показано, что у пациентов-людей ультразвуковое исследование легких превосходит аускультацию грудной клетки в обнаружении легочной патологии. Целью сканирования VBLS является выявление легочных структур, которые ускоряют диагностику пациентов с респираторным расстройством, предотвращая стресс, вызываемый рентгенографией грудной клетки.
Неотложная помощь
Начальное лечение застойной сердечной недостаточности будет незначительно различаться в зависимости от пациента, а также от конкретного диагноза, но основная терапия обычно включает кислород и фуросемид (1–4 мг/кг внутривенно каждые 1–2 часа на начальном этапе при молниеносных отеках). а также мониторинг, включая артериальное давление, пульсоксиметрию, статус гидратации, электролитный статус и статус почек.
Дополнительные терапевтические варианты могут включать:
- Нитроглицериновая мазь 1/8-1/4 дюйма каждые 8-12 часов.
- Гидралазин перорально (1–2 мг/кг перорально каждые 8–12 часов)
- Нитропруссид натрия – начиная с 0.5 мкг/кг/мин CRI.
- Пимобендан 0.2-0.3 мг/кг POq12
Пимобендан является ингибитором фосфодиэстеразы-III, который повышает чувствительность миокарда к кальцию и улучшает инотропную активность, а также вызывает расширение артериол и вен. Помимо использования в качестве инодилататора длительного действия при лечении собак с ЗСН, пимобендан также рекомендуется использовать при неотложной терапии ЗСН, поскольку его эффект может проявиться в течение одного часа.
В случаях недостаточности низкого выброса (слабый пульс, бледность мембран, медленная СРТ, слабость, гипотермия, азотемия) рассматривается применение добутамина – синтетического бета-адренергического агониста. Это обычно используется у пациентов с ДКМП. Диапазон доз добутамина составляет 2–20 мкг/кг/мин. При более низких дозах добутамин улучшает сократимость сердца с минимальным влиянием на хронотропию или частоту сердечных сокращений. Однако в более высоких дозах добутамин может оказывать проаритмогенное действие.
Обзор
Пациентов с признаками неотложной сердечной недостаточности следует быстро осмотреть и немедленно начать лечение, чтобы снизить заболеваемость и смертность. Кислород является основным методом лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и его следует назначать при поступлении и на этапе первоначального обследования. Прогноз будет варьироваться в зависимости от основной причины заболевания, хотя при тщательном наблюдении пациенты могут жить несколько лет.
Но подождите, это еще не все. Обязательно зайдите сюда через несколько недель, чтобы прочитать Часть 2 ЗДЕСЬ. Потому что это действительно душераздирающе!
| Ключевой препарат | Класс наркотиков | Диапазон доз | частота | дорога | Показания к применению |
| Фуросемид | Мочегонный | 2-4 мг / кг | Каждые 2–4 часа по мере необходимости, затем каждые 8 часов. | IV лучше всего у пациентов с ЗСН; Я | Отек легких вследствие ЗСН |
| Нитроглицерин | сосудорасширяющий | Полоска 1/8 дюйма на ушной раковине | Каждые 6 часа | Актуальный | Вазодилатация для уменьшения постнагрузки на сердце |
| Добутамин | β-1 агонист | 2-10 мкг/кг/мин | CRI | IV | Положительный инотроп для увеличения сердечного выброса у пациентов с первичной миокардиальной недостаточностью |
| Лидокаин | Антиаритмические средства I класса. | 40–80 мкг/кг/мин | CRI | IV | Желудочковая тахикардия |
| Прокаинамида | Антиаритмические средства I класса. | 25–40 мкг/кг/мин | CRI | IV | Желудочковая тахикардия |
| Дилтиазем | Блокатор кальциевых каналов | 0.25 мг/кг медленный болюс | Вопрос 20 мин. | IV | СВТ +/- мерцательная аритмия |
| Эсмолол | Бета-блокатор | 0.01 мг/кг медленный болюс | Вопрос 5 мин. | IV | СВТ |
| нитропруссида | азотнокислый | от 2 до 10 мкг/кг/мин | CRI | IV | Огнеупорный CHF |
Рекомендации
- Андрека П., депутат парламента от Френно. Гемодинамика остановки сердца и реанимации.Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):198–203.
- Берг Р.А., Отто К.В., Керн К.Б.,и др.. Рандомизированное слепое исследование высоких доз адреналина по сравнению со стандартными дозами адреналина на свиной модели асфиксической остановки сердца у детей. Крит Уход Мед. 1996;24(10):1695–1700.
- Берг Р.А., Отто К.В., Керн К.Б.,и др.. Высокие дозы адреналина приводят к увеличению ранней смертности после реанимации от длительной остановки сердца у свиней: проспективное рандомизированное исследование.Крит Уход Мед. 1994;22(2):282–290.
- Бакли Г.Дж., Розански Э.А., Раш Дж.Е. Рандомизированное слепое сравнение адреналина и вазопрессина для лечения естественной остановки сердца и легких у собак.Джей Вет Стажер Мед. 2011;25(6):1334–1340.
- Флетчер DJ, Боллер М., Брейнард Б.М.,и др.. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 7: Клинические рекомендации. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях (Сан Антонио). 2012;22(Приложение 1):S102–131.
- Хоппер К., Эпштейн С.Э., Флетчер DJ,и др.. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 3: Базовое жизнеобеспечение. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях (Сан Антонио). 2012;22(Приложение 1):S26–43.
- Ивами Т., Китамура Т., Кавамура Т.,и др.. Сердечно-легочная реанимация только с компрессией грудной клетки при внебольничной остановке сердца с общедоступной дефибрилляцией: общенациональное когортное исследование. Обращение. 2012;126(24):2844–2851
- Керн К.Б., Хилвиг Р., Эви Г.А. Ретроградный коронарный кровоток во время сердечно-легочной реанимации у свиней: внутрикоронарная допплеровская оценка.Ам Харт Дж. 1994;128(3):490–499.
- Линднер К., Хаак Т., Келлер А.,и др.. Высвобождение эндогенных вазопрессоров во время и после сердечно-легочной реанимации. Сердце. 1996;75(2):145–150.
- Линднер К.Х., Диркс Б., Строменгер Х.У.,и др.. Рандомизированное сравнение адреналина и вазопрессина у пациентов с внегоспитальной фибрилляцией желудочков. Ланцет. 1997;349(9051):535–537.
- Менцелопулос С.Д., Закинтинос С.Г., Сиемпос I,и др.. Вазопрессин при остановке сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. оживление. 2012;83(1):32–39.
- Паради Н.А., Мартин ГБ, Риверс Э.П.,и др.. Коронарное перфузионное давление и возврат спонтанного кровообращения при сердечно-легочной реанимации человека. J Am Med Assoc. 1990;263(8):1106–1113
- Розански Э.А., Раш Дж.Э., Бакли Г.Дж.,и др.. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 4: Расширенное жизнеобеспечение. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях (Сан Антонио). 28.
- Стилл И.Г., Эберт ПК, Уэллс Дж.А.,и др.. Вазопрессин по сравнению с адреналином при внутригоспитальной остановке сердца: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2001;358(9276):105–109.
- Вик Л, Нэсс П.А., Илебекк А,и др.. Влияние различной степени компрессии и активной декомпрессии на гемодинамику, CO в конце выдоха2и вентиляция при сердечно-легочной реанимации свиней. оживление. 1996;31(1):45–57
- Боргеат К., Райт Дж., Гаррод О. и др. Артериальная тромбоэмболия у 250 кошек в общей практике: 2004–2012 гг. J Ветеринар-стажер, мед. 2012;28:102–108.
- Смит, Ф.В.К., Кин, Б.В.: Левосторонняя застойная сердечная недостаточность. В Пятиминутная ветеринарная консультация, 3rd(редакторы Л. Тилли и Ф.В.К. Смит) Балтимор, Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2004.
- Тилли, Л. П. и Гудвин, Дж.: Руководство по кардиологии собак и кошек, 3rdФиладельфия, У.Б. Сондерс, 2000.
- Норсуорси Г., Кристал М., Фуши С., Тилли Л.П.: Кошачий пациент.Балтимор, Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 1998.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!
Отличный справочник по дозам кислорода и режимам терапии для сердечных больных, а также информацию о том, какой уровень оксигенации достигается.