сентябрю 2023

Доктор Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC, операционный директор / соучредитель, VETgirl

Неотложные состояния сердца в отделении неотложной помощи: Часть 2 с доктором Гарретом Пахтингером

В этом онлайн-блоге ветеринарной CE VETgirl Dr. Гаррет Пачтингер, VMD, DACVECC рассматривает все, что вам нужно знать о неотложных сердечных заболеваниях. Если вы еще не прочитали первую часть этого блога, состоящего из двух частей:Неотложные состояния сердца в отделении неотложной помощи: Часть 1», обязательно прочитайте больше о застойной сердечной недостаточности, аритмиях и многом другом. ВОТ.

Остановка сердечно-легочной деятельности/СЛР
Остановка сердечно-легочной деятельности связана с плохим прогнозом и не улучшается по мере развития технологий и медицины. Более того, большинство протоколов, ранее использовавшихся в ветеринарной медицине, были экстраполированы на основе руководств для людей (Американская кардиологическая ассоциация). Кампания по переоценке ветеринарной реанимации (RECOVER) недавно завершила систематический обзор литературы, относящейся к ветеринарной СЛР, и разработала первые научно обоснованные, согласованные рекомендации по СЛР для мелких животных. Инициатива RECOVER — одна из первых в ветеринарной медицине, которая оценивает СЛР и создает рекомендации по СЛР.

Основные жизнеобеспечения (BLS)
Базовое жизнеобеспечение (BLS) должно быть начато как можно быстрее после диагностики остановки сердца и легких (CPA), включая компрессию грудной клетки, обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляцию легких.

Кровообращение: Сжатие грудной клетки
У больных с ХПА отсутствует прямой ток крови из сердца и, следовательно, наблюдается недостаточность доставки кислорода к тканям и выведения продуктов жизнедеятельности из тканей, что увеличивает риск гипоксемии, ишемического повреждения органов и реперфузионного повреждения при восстановлении кровообращения. тканевый кровоток. Целью компрессий грудной клетки является обеспечение легочного кровотока для поглощения кислорода и удаления отходов, а также перфузия тканей для доставки кислорода для восстановления метаболической активности клеток.

Существует две теории начала СЛР с закрытой грудной клеткой.

«Теория сердечной помпы»
Чаще всего это касается кошек, маленьких собак и более крупных собак с килевой грудью (таких как грейхаунды, доберманы). В этом принципе сердце считается основным элементом, поскольку сердце сжимается между ребрами. Во время этого процесса происходит ручное открытие легочного и аортального клапанов, что приводит к принудительному выбросу крови из желудочков через легочный и аортальный клапаны. Ретроградный поток предотвращается путем закрытия обоих AV-клапанов с последующей искусственной диастолой (отдых и возврат), которая наполняет желудочки.

Важные принципы этой теории:

  • Компрессии происходят непосредственно над сердцем (вентральная 1/3 грудной клетки на протяжении 4th-6th межреберья) с пациентом в положении лежа на боку
  • Скорость: 100–120/мин.
  • Продолжайте вентиляцию с частотой 10 вдохов в минуту на протяжении всего цикла компрессии.
  • Обеспечьте достаточную отдачу грудной клетки между сжатиями.

Теория торакальной помпы
Чаще всего это рассматривается для средних, крупных и гигантских пород с круглой грудью (таких как лабрадоры, ротвейлеры). В этом принципе сердце считается второстепенным, а не первичным элементом. Цель состоит в том, чтобы сильные сжатия изменили внутригрудное давление, что привело к открытию и закрытию сердечных клапанов и движению кровотока. Ретроградный кровоток предотвращается увеличением внутригрудного давления, вызывающим коллапс грудной сосудистой сети.

Важные принципы этой теории:

  • Сжатие происходит в самой широкой части грудной клетки, обычно между 7-мth-8th межреберья
  • Компрессии должны сжимать грудную клетку на 1/3.
  • Скорость 100–120/мин.
  • Продолжайте вентиляцию с частотой 10 вдохов в минуту на протяжении всего цикла компрессии.
  • Идеальное соотношение сжатия и релаксации 1:1.
  • Обеспечьте достаточную отдачу грудной клетки между сжатиями.

В то время как большинству пациентов будет полезна СЛР, выполняемая в положении лежа на боку, собакам с широкой грудью, таким как бульдоги, может быть полезна СЛР, выполняемая в положении лежа на спине, как и людям. При выполнении СЛР в положении лежа на спине компрессии должны сжимать грудину на 1–2 дюйма.

Непрямой массаж сердца следует проводить без перерывов, циклами по 2 минуты. Новый компрессор начинает компрессию грудной клетки после каждого цикла, чтобы снизить вероятность утомления, снижающего эффективность СЛР. Прерывание компрессий грудной клетки должно быть сведено к минимуму, чтобы уменьшить вероятность падения коронарного перфузионного давления (КПД). ЦПД является критическим фактором, определяющим кровоток в миокарде и вероятность восстановления спонтанного кровообращения (ВСК).

Дыхание и дыхательные пути: вентиляция
Хотя задержку непрямого массажа сердца следует по возможности свести к минимуму, во время СЛР пациента следует как можно скорее интубировать для контроля проходимости дыхательных путей, оксигенации и вентиляции легких. Хотя это и не является общепринятым для большинства ветеринаров, интубацию можно проводить в положении лежа на боку, чтобы свести к минимуму необходимость прекращения компрессий грудной клетки во время установки эндотрахеальной трубки. Рекомендуется время вдоха около 1 секунды.

Если эндотрахеальная трубка недоступна, альтернативой для улучшения оксигенации и удаления продуктов выделения (CO) является вентиляция изо рта в нос.2) удаление. Для выполнения вентиляции рот-морда рот пациента плотно удерживается закрытой одной рукой, а шея вытягивается, чтобы совместить морду с позвоночником. Это позволяет открыть дыхательные пути для достижения наилучшей оксигенации и вентиляции. Затем врач прикладывает рот к ноздрям пациента и сильно дует в ноздри, чтобы надуть грудную клетку.

Опять же, не следует откладывать непрямой массаж грудной клетки во время интубации или вентиляции с помощью метода «изо рта в морду», а выполнять их одновременно во время вентиляции. Интубированных пациентов следует вентилировать с частотой 10 вдохов в минуту и ​​временем вдоха около 1 секунды. Дыхательный объем можно оценить с помощью спирометра, ориентировочно примерно 10 мл/кг на каждый вдох. Следует избегать гипервентиляции, поскольку это может привести к снижению уровня CO.2  и церебральная вазоконстрикция, в конечном итоге снижающая перфузию.

Расширенное жизнеобеспечение (АЛС)
После запуска BLS бригада СЛР должна инициировать расширенную жизнеобеспечение (ALS). БАС фокусируется на медикаментозной терапии и электрической дефибрилляции.

В зависимости от ритма остановки сердца медикаментозная терапия может включать применение вазопрессоров, парасимпатолитиков и/или антиаритмических средств, реверсивных средств, внутривенного введения жидкости и подщелачивающих препаратов. По этой причине рекомендуется установка периферического или центрального внутривенного или внутрикостного катетера.

Вазопрессоры
Вазопрессоры рекомендуются для усиления периферической вазоконстрикции и улучшения сердечного выброса, поскольку даже самые сильные компрессии грудной клетки не имитируют сердечную функцию здорового пациента. Затем врач должен рассмотреть возможность применения лекарств для улучшения перфузии жизненно важных органов, включая сердце, легкие и мозг.

  • Адреналин вызывает периферическую вазоконстрикцию посредством стимуляции альфа-рецепторов.1адренергические рецепторы, а также β1 и β2
    • Первоначально рекомендуются низкие дозы (0.01 мг/кг). После продолжительной СЛР можно рассмотреть возможность введения высоких доз (0.1 мг/кг).
    • Хотя адреналин рекомендуется внутривенно или внутрикостно, его также можно вводить через внутритрахеальную трубку (двойная доза – низкая доза 0.02 мг/кг; высокая доза 0.2 мг/кг) через длинный катетер через эндотрахеальную трубку, разбавляя 1:1 изотонический (0.9%) физиологический раствор.
  • Вазопрессин оказывает сосудосуживающее действие посредством активации периферических рецепторов V1.
    • Его можно использовать в сочетании с адреналином или вместо него в дозе 0.8 ЕД/кг внутривенно/внутривенно.
    • Потенциальные преимущества вазопрессина включают эффективность в кислой среде, в которой α1рецепторы могут перестать реагировать на адреналин
    • Вазопрессин лишен β1эффекты, которые могут вызвать увеличение потребления кислорода миокардом и ухудшение ишемии миокарда при ROSC.
    • Вазопрессин также можно вводить через эндотрахеальную трубку, используя метод, описанный выше для адреналина.

Антихолинергические
Атропин является распространенным антихолинергическим средством, рассматриваемым при СЛР, и является парасимпатолитическим препаратом. Дозу 0.04 мг/кг внутривенно/внутривенно рассматривают во время СЛР у собак и кошек, когда причиной считают результат асистолии или ПЭА, связанного с повышенным тонусом блуждающего нерва. Атропин также можно вводить через эндотрахеальную трубку (0.08 мг/кг).

Антиаритмические средства
Фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию без пульса (ЖТ) следует лечить как можно раньше с помощью электрической дефибрилляции. Если электрическая дефибрилляция не помогает, может быть оправдана медикаментозная терапия. Рассматривается возможность введения амиодарона в дозе 2.5–5 мг/кг внутривенно/внутривенно. В качестве альтернативы, если он недоступен, альтернативой может быть лидокаин 2 мг/кг медленно внутривенно/в/в. Побочные эффекты амиодарона включают анафилактические реакции, гипотонию, периферическую вазодилатацию, волдыри или крапивницу. Лечение димедролом (2 мг/кг в/м) и/или противовоспалительными кортикостероидами (0.1 мг/кг дексаметазона натрия фосфата внутривенно) рекомендуется, если эти признаки наблюдаются после ВСК.

Агенты разворота
Реверсивные агенты рассматриваются в тех случаях, когда недавно применялись обратимые анестетики. Налоксон (0.01 мг/кг внутривенно/0.01 раз) можно использовать для отмены опиоидов, флумазенил (0.1 мг/кг внутривенно/0.1 раз) для бензодиазепинов и атипамезол (XNUMX мг/кг внутривенно/XNUMX раз) или йохимбин (XNUMX мг/кг внутривенно/XNUMX раз). IO) для α2 агонисты.

Внутривенные (IV) жидкости
Внутривенное введение жидкости пациентам с эуволемией или гиперволемией во время СЛР не рекомендуется, так как это приведет к повышению давления в правом предсердии, что приведет к снижению перфузии головного мозга и сердца. И наоборот, пациентам с гиповолемией рекомендуется внутривенное введение жидкости для восстановления адекватного объема циркулирующей крови и повышения эффективности компрессий грудной клетки с улучшением перфузии.

Кортикостероиды
Использование кортикостероидов во время СЛР у собак и кошек не рекомендуется. Не существует доказательств, подтверждающих значительную пользу от использования стероидов во время СЛР. Более того, побочные эффекты применения стероидов включают изъязвление желудка, подавление иммунной системы и снижение выработки простагландинов в почках.

Подщелачивающая терапия
У пациентов с длительной ЦПА (более 10–15 минут) рассматривается возможность проведения подщелачивающей терапии. Можно рассмотреть возможность применения бикарбоната натрия в дозе 1 мэкв/кг (разбавленный внутривенно). Обоснованием этой терапии является то, что длительная CPA приводит к тяжелой ацидемии (лактатная кислота, уремические кислоты и венозный респираторный ацидоз) из-за плохой перфузии и накопления CO.2. Ацидемия в конечном итоге приводит к расширению сосудов и ингибированию нормальной ферментативной и метаболической активности.

Электрическая дефибрилляция
Электрическую дефибрилляцию рассматривают у пациентов с фибрилляцией желудочков (ФЖ). Дефибрилляторы могут быть либо монофазными (подача тока в одном направлении через электроды), либо двухфазными (подача тока в одном направлении, реверсирование и подача тока в противоположном направлении).

  • Рекомендуется использовать двухфазные дефибрилляторы, поскольку для успешной дефибрилляции пациента требуется меньший ток, что снижает вероятность повреждения миокарда.
  • Монофазные дефибрилляторы используются в начальной дозе 4–6 Дж/кг, тогда как двухфазную дефибрилляцию следует первоначально использовать в дозе 2–4 Дж/кг. Если первая дефибрилляция оказалась неудачной, можно попробовать вторую попытку, увеличив дозу на 50%.

После дефибрилляции компрессию грудной клетки следует немедленно возобновить. Полный 2-минутный цикл СЛР следует выполнить перед повторной оценкой ЭКГ и определением того, требуется ли пациенту дополнительная дефибрилляция при продолжающейся желудочковой тахикардии.

СЛР открытой грудной клетки
По сравнению с СЛР с закрытой грудной клеткой, СЛР с открытой грудной клеткой приводит к улучшению результатов. Важно отметить, что СЛР на открытой грудной клетке более инвазивна, дорога и требует тщательного планирования после ROSC. Показаниями к СЛР на открытом грудном отделе являются заболевания перикарда, заболевания плевральной полости и дефекты грудной стенки, такие как многочисленные переломы ребер или раскачивание грудной клетки. Если пациент находится под общей анестезией во время абдоминальной процедуры, можно выполнить прямой массаж сердца через разрез в диафрагме. Наконец, собаки гигантских пород и собаки с очень большой грудью могут не реагировать на СЛР с закрытой грудной клеткой, и для этих пациентов следует рассмотреть возможность СЛР с открытой грудной клеткой.

Дополнительный мониторинг
Обычно используемые устройства для мониторинга СЛР включают пульсоксиметрию, прямые и непрямые мониторы артериального давления, непрерывную электрокардиограмму (ЭКГ) и определение CO в конце выдоха.2 монитор (ETCO2).

Электрокардиограмма (ЭКГ)
Мониторинг ЭКГ во время СЛР используется для диагностики ритма остановки сердца.

  • асистолия
  • Беспульсовая электрическая активность (ПЭА)
  • Фибрилляция желудочков (ФЖ).

ЭКГ также используется для определения наличия изменений сердечного ритма во время и после терапии.

Углекислый газ в конце прилива
ЭТКО2 во время СЛР имеет несколько показаний. Одним из показаний является определение успешности эндотрахеальной интубации. Если эндотрахеальная трубка была ошибочно помещена в пищевод, показания практически не будут получены. Если есть измеримый CO2 от ETCO2, это будет способствовать правильному размещению эндотрахеальной трубки. Важно, если есть возврат спонтанного кровообращения (ROSC), ETCO2 будет быстро увеличиваться из-за быстрого увеличения тиража. Поэтому он используется как ранний индикатор ВСК во время СЛР.

Заключение
В случае сомнений ветеринар должен чувствовать себя комфортно, оказывая неотложную сердечную помощь в ветеринарном отделении неотложной помощи, чтобы улучшить общую выживаемость.

Ссылки (как для части 1, так и для 2 этого блога):

  1. Андрека П., депутат парламента от Френно. Гемодинамика остановки сердца и реанимации. Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):198–203.
  2. Берг Р.А., Отто К.В., Керн К.Б. и др. Рандомизированное слепое исследование высоких доз адреналина по сравнению со стандартными дозами адреналина на свиной модели асфиксической остановки сердца у детей. Crit Care Med. 1996;24(10):1695–1700.
  3. Берг Р.А., Отто К.В., Керн К.Б. и др. Высокие дозы адреналина приводят к увеличению ранней смертности после реанимации от длительной остановки сердца у свиней: проспективное рандомизированное исследование.Crit Care Med. 1994;22(2):282–290.
  4. Бакли Г.Дж., Розански Э.А., Раш Дж.Е. Рандомизированное слепое сравнение адреналина и вазопрессина для лечения естественной остановки сердца и легких у собак. Журнал Vet Intern Med. 2011;25(6):1334–1340.
  5. Флетчер Д.Д., Боллер М., Брейнард Б.М. и др. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 7: Клинические рекомендации. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2012;22(Приложение 1):S102–131.
  6. Хоппер К., Эпштейн С.Э., Флетчер Д.Д. и др. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 3: Базовое жизнеобеспечение. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 2012;22(Приложение 1):S26–43.
  7. Ивами Т., Китамура Т., Кавамура Т. и др. Сердечно-легочная реанимация только с компрессией грудной клетки при внебольничной остановке сердца с общедоступной дефибрилляцией: общенациональное когортное исследование. Тираж. 2012;126(24):2844–2851
  8. Керн К.Б., Хилвиг Р., Эви Г.А. Ретроградный коронарный кровоток во время сердечно-легочной реанимации у свиней: внутрикоронарная допплеровская оценка. Am Heart J. 1994; 128(3): 490–499.
  9. Линднер К., Хаак Т., Келлер А. и др. Высвобождение эндогенных вазопрессоров во время и после сердечно-легочной реанимации. Сердце. 1996;75(2):145–150.
  10. Линднер К.Х., Диркс Б., Строменгер Х.У. и др. Рандомизированное сравнение адреналина и вазопрессина у пациентов с внегоспитальной фибрилляцией желудочков. Ланцет. 1997;349(9051):535–537.
  11. Менцелопулос С.Д., Закинтинос С.Г., Сиемпос И. и др. Вазопрессин при остановке сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Реанимация. 2012;83(1):32–39.
  12. Паради Н.А., Мартин ГБ, Риверс Е.П. и др. Коронарное перфузионное давление и возврат спонтанного кровообращения при сердечно-легочной реанимации человека. J Am Med Assoc. 1990;263(8):1106–1113
  13. Розански Э.А., Раш Дж.Е., Бакли Г.Дж. и др. ВОССТАНОВЛЕНИЕ фактических данных и анализ пробелов в знаниях по ветеринарной СЛР. Часть 4: Расширенное жизнеобеспечение. J Vet Emerg Crit Care (Сан-Антонио). 28.
  14. Стилл И.Г., Эберт ПК, Уэллс Г.А. и др. Вазопрессин по сравнению с адреналином при внутригоспитальной остановке сердца: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2001;358(9276):105–109.
  15. Вик Л., Нэсс П.А., Илебекк А. и др. Влияние различной степени компрессии и активной декомпрессии на гемодинамику, CO2 в конце выдоха и вентиляцию при сердечно-легочной реанимации свиней. Реанимация. 1996;31(1):45–57
  16. Боргеат К., Райт Дж., Гаррод О. и др. Артериальная тромбоэмболия у 250 кошек в общей практике: 2004–2012 гг. J Ветеринар-стажер, мед. 2012;28:102–108.
  17. Смит, Ф.В.К., Кин, Б.В.: Левосторонняя застойная сердечная недостаточность. В «Пятиминутной ветеринарной консультации», 3-е место (ред. Л. Тилли и Ф.В.К. Смит), Балтимор, Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2004 г.
  18. Тилли Л. П. и Гудвин Дж.: Руководство по кардиологии собак и кошек, 3-е Филадельфийское отделение, WB Saunders, 2000.
  19. Норсуорси, Г., Кристал, М., Фуши, С., Тилли, Л.П.: Кошачий пациент. Балтимор, Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 1998.

  1. Холли Шмидт говорит:

    Если ROSC будет достигнут, существуют ли серийные лаборатории, которые также можно было бы использовать для оценки состояния пациента наряду с мониторингом ЭКГ, артериального давления и ETCo2? Возможная проверка газов крови, уровня глюкозы в крови и электролитов даст дополнительные указания на возможное повторение события CPA.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!