Рекомендации ISCAID и лечение бактериальных инфекций мочевыводящих путей у собак и кошек: Часть I
В сегодняшней ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование Подкаст, мы рассмотрим последние рекомендации по состоянию, с которым мы сталкиваемся почти каждый день в ветеринарной больнице – инфекциям мочевыводящих путей (ИМП). Это основано на самых последних Рекомендации Международного общества инфекционных заболеваний домашних животных (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевыводящих путей у собак и кошек . Это подкаст из двух частей, так что ждите вторую часть на следующей неделе!
Я уверен, что, как и я, у всех вас есть свой собственный способ лечения ИМП в каждом конкретном случае. Но с ростом устойчивости к противомикробным препаратам как в человеческой, так и в ветеринарной медицине мы можем извлечь выгоду из таких руководств, которые помогут изменить нашу практику и, надеюсь, ограничить любое чрезмерное использование противомикробных препаратов. Имейте в виду, что эти рекомендации, хотя и призваны помочь нам в большинстве наших случаев, ни в коем случае не предназначены для того, чтобы быть единственным способом практики. В каждом случае есть так много соображений, которые мы будем рассматривать — например, у животного уже были рецидивирующие инфекции? Присутствуют ли камни, которые могут способствовать размножению бактерий? Существуют ли правила профилактического и эмпирического применения антибиотиков? Итак, мы обобщим эти довольно длинные рекомендации в надежде упорядочить наш подход к диагностике и лечению различных инфекций мочевыводящих путей у кошек и собак.
Эти рекомендации являются последней обновленной версией аналогичных руководств, выпущенных Рабочей группой по антимикробным препаратам Международное общество инфекционных болезней домашних животных. Вполне вероятно, что эти рекомендации будут корректироваться с течением времени по мере проведения новых исследований высокого уровня в отношении использования ветеринарных противомикробных препаратов при инфекциях мочевыводящих путей. В настоящее время эти рекомендации отражают информацию, полученную как в ходе исследований на людях, так и в ветеринарных исследованиях, а также неофициальную информацию.
Спорадические бактериальные инфекции
Во-первых, мы рассмотрим то, что мы знаем как типичную инфекцию мочевого пузыря, иногда называемую «неосложненной ИМП», которая упоминается в этих рекомендациях как «спорадический бактериальный цистит». В этих рекомендациях не используются такие термины, как «осложненный» или «неосложненный» для описания ИМП, потому что эти термины не имеют четких определений в ветеринарном мире. Спорадический бактериальный цистит определяется как ИМП у животных без предрасполагающих анатомических аномалий или сопутствующих заболеваний, у небеременных самок или кастрированных самцов, у которых было менее 3 эпизодов цистита в течение 12 месяцев.
У собак чаще всего наблюдаются клинические признаки поллакиурии, дизурии или странгурии. Бактериальный цистит у кошек обычно не встречается, так как большинство кошачьих вместо этого страдают бесплодным процессом, называемым стерильным кошачьим идиопатическим циститом. У кошек также может развиться мочекаменная болезнь, но обычно без бактериального компонента. Истинный бактериальный цистит у кошек встречается редко и чаще встречается у пожилых кошек из-за наличия других сопутствующих заболеваний.
Всем животным с признаками более низкой ИМП следует предложить анализ мочи, который включает тест-полоску для мочи, УЗИ и обзор осадка мочи, а также аэробную культуру мочи, которую предпочтительно получают с помощью цистоцентеза. Если возможно, для цистоцентеза следует использовать ультразвук, потому что этот метод позволяет выявить любые аномалии стенки мочевого пузыря, аномалии почек и камни. Если цистоцентез невозможен, образцы из мочеиспускательного канала могут быть обработаны для посева в качестве крайней меры. Выделенная моча должна быть охлаждена сразу после сбора и/или обработана для посева в течение нескольких часов после сбора. Пропущенные образцы будут давать ложноположительные результаты, поэтому важно, чтобы эти образцы были обработаны ветеринарной диагностической лабораторией для интерпретации, чтобы определить, какие бактерии являются наиболее патогенными. Таким же образом следует обращаться с мочой, собранной из недавно установленных мочевых катетеров. Моча, собранная с помощью цистоцентеза, должна храниться в холодильнике и обрабатываться для посева в течение 24 часов после сбора. Давайте остановимся на этом моменте. Рекомендуется ОБРАБОТАТЬ мочу для посева в течение 24 часов после ее сбора. Это связано с тем, что жизнеспособность бактерий снижается, когда моча хранится вне организма. Поэтому, если вы собираете мочу для посева, имейте в виду, что образец, собранный в пятницу или субботу, может не пройти первоначальную обработку в течение этого периода времени. Всегда лучше проконсультироваться с местной лабораторией, чтобы упростить процесс подачи в вашу больницу, гарантируя, что все образцы будут доставлены в лабораторию назначения своевременно и в самых идеальных условиях доставки для каждого образца.
Лечение спорадического бактериального цистита состоит из двух частей: облегчение боли и устранение инфекции. При болях в руководствах рекомендуется использовать анальгетики, такие как НПВП. ПРИМЕЧАНИЕ. VETGirl советует вам сначала проверить показатели почек и печени перед назначением НПВП, всегда соблюдать осторожность у кошек и следовать дозировкам лекарств, одобренным FDA. Пока вы ждете результатов посева мочи, целесообразно лечить подозрение на бактериальный цистит эмпирической противомикробной терапией у собак. Тем не менее, лечение только анальгетиками также возможно до тех пор, пока не будут доступны результаты посева. У кошек, поскольку вероятность истинного бактериального цистита невелика, разумно воздержаться от антимикробной терапии до получения результатов посева. Кроме того, владельцы кошек часто все равно не могут принимать лекарства, поэтому давайте подумаем о соблюдении требований клиента! Амоксициллин является хорошим эмпирическим противомикробным средством первой линии при этом заболевании. Если амоксициллин недоступен, вы можете рассмотреть возможность применения амоксициллина с клавулановой кислотой. ТМС — еще один разумный препарат первой линии, но он может иметь негативные побочные эффекты, хотя и редко. Имейте в виду, что негативные побочные эффекты, наблюдаемые при ТМС, возникают при более высоких дозах в течение более длительного периода времени, чем при лечении простой ИМП. Соблюдение правил владельцем представляет собой особое обстоятельство, которое может служить основанием для отклонения от этих основных рекомендаций. Возможно, вашим клиентам будет легче запомнить и назначать цефалоспорин 3-го поколения один раз в день по сравнению с амоксициллином/клавулановой кислотой два раза в день. Удивительно, но рекомендации по дозировке при спорадическом бактериальном цистите составляют всего 3-5 дней (а не 10-14 дней, как мы делали в прошлые годы!)!
Теперь есть множество соображений по делу, которые могут разрушить ваш хорошо продуманный план. Допустим, ваш пациент не подвергался воздействию многих противомикробных препаратов в прошлом. Разумно лечить этого пациента эмпирической терапией без проведения посева мочи (хотя здесь, в VETgirl, мы рекомендуем по крайней мере предлагать этот вариант своим клиентам). Это не относится к кошке; поскольку у них обычно нет бактериального цистита, кошки должны получать противомикробные препараты только в том случае, если посев мочи указывает на необходимость. В другой ситуации предположим, что результаты посева вашего пациента возвращаются и предполагают, что эмпирический противомикробный препарат, который вы им принимаете, демонстрирует образец резистентности, но ваш пациент на самом деле клинически улучшается. Совершенно разумно держать вашего пациента на полном курсе этого противомикробного препарата и основывать свой успех или неудачу на том, достигнете ли вы полного исчезновения клинических признаков. Или наоборот — скажем, у вас есть пациент, принимающий эмпирически выбранный противомикробный препарат, который, по результатам посева, должен работать, но у вашего пациента не наблюдается клинического улучшения. Пришло время переключиться на другой противомикробный препарат, основываясь на первоначальных результатах посева. Или что, если вы изначально не занимались культурой? Это вполне разумно для животных, у которых нет рецидивирующих ИМП, но если состояние вашего пациента не улучшается в течение 48 часов после начала эмпирического лечения противомикробными препаратами, пора провести посев мочи перед сменой противомикробных препаратов, чтобы получить рекомендации по лечению, а также начать лечение. поиск сопутствующих заболеваний, которые могут помешать противомикробным препаратам вылечить инфекцию. Последующие анализы мочи и посев мочи не рекомендуются после прекращения лечения спорадического бактериального цистита до тех пор, пока не достигнуто клиническое разрешение. Да, вы не ослышались. Пока клинические признаки исчезли, при неосложненных спорадических ИМП нет необходимости проводить посев после антимикробной терапии.
Наконец, в этих руководствах не рекомендуется использовать внутрипузырные инфузии противомикробных и противовоспалительных препаратов из-за отсутствия доказанной эффективности. У нас также нет надежных данных, чтобы дать рекомендации в поддержку использования дополнительных методов лечения, таких как экстракт клюквы, хотя маловероятно, что это нанесет вред пациенту.
Рецидивирующий бактериальный цистит
Рецидивирующий бактериальный цистит определяется как три или более ИМП в течение 12-месячного периода или две или более ИМП в течение 6-месячного периода; это могут быть рецидивы одной и той же инфекции или они могут быть вызваны разными видами бактерий. Выявление сопутствующих заболеваний у этих пациентов важно для устранения основных причин рецидивирующего бактериального цистита. Диагноз включает положительную культуру мочи в течение установленного периода времени. Другие методы диагностики, которые необходимо выполнить в этих случаях, включают УЗИ, рентгенограммы, контрастные рентгенограммы и, возможно, цистоскопию. Если посев мочи отрицательный для роста, но вы действительно подозреваете бактериальный цистит, следует отправить биопсию стенки мочевого пузыря на посев, чтобы выявить бактериальные инфекции, которые могут находиться глубоко в стенке мочевого пузыря. Если у пациента наблюдаются повторные инфекции, вызванные другими патогенами, врач должен внимательно следить за другими сопутствующими заболеваниями, которые могут предрасполагать животное к ИМП. Если инфекция представляет собой рецидив или персистирующую инфекцию, клиницист должен сначала убедиться, что противомикробный препарат применялся надлежащим образом – проверить схему чувствительности к препарату, дозу, интервалы и обязательно узнать о соблюдении пациентом режима лечения.
Опять же, лечение рецидивирующего бактериального цистита состоит из двух частей: облегчение боли и лечение инфекции. В ожидании результатов посева мочи эти пациенты всегда должны получать преимущества анальгетиков. Опять же, эмпирическая антимикробная терапия является разумной, пока ожидаются результаты посева для направления направленной медикаментозной терапии. Затем выбор противомикробного препарата следует скорректировать на основе результатов посева и клинических признаков. Таким образом, если клинические признаки вашего пациента не улучшаются после приема противомикробного препарата, который вы начали в ожидании результатов посева, этот препарат следует прекратить и начать новый противомикробный препарат на основе результатов посева. Если клинические признаки улучшаются, но результаты посева показывают, что ИМП устойчива к выбранному вами эмпирическому противомикробному препарату, разумно продолжать прием этого препарата до тех пор, пока животное не достигнет клинического разрешения.
Как и при спорадическом бактериальном цистите, повторное заражение другим возбудителем (новым для пациента) можно лечить коротким 3-5-дневным курсом противомикробных препаратов. Стойкую или рецидивирующую инфекцию следует лечить в течение 7-14 дней. Инфекции, затрагивающие стенку мочевого пузыря, следует лечить противомикробными препаратами, которые, как известно, хорошо проникают в ткани, но при этом следует соблюдать следующие правила продолжительности лечения.
Теперь, когда мы рассмотрим возможность повторной проверки посева мочи при рецидивирующем бактериальном цистите? В середине лечения, чтобы убедиться, что наши противомикробные препараты работают? После лечения, чтобы убедиться, что мы избавились от инфекции? Насколько далеко от прекращения лечения достаточно времени? Если ваш пациент получает короткий курс (3-5 дней) противомикробного лечения, посев мочи во время лечения не поможет. Если ИМП вашего пациента относится к более длительному (7-14 дней) лечению, то посев мочи примерно через 5-7 дней является разумным, но не обязательным. Если эта культура мочи во время лечения дает положительные результаты, то клиницист должен изучить соблюдение пациентом режима лечения и провести дальнейшее тестирование на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут быть основными причинами отсутствия ответа на терапию. Не рекомендуется просто менять противомикробный препарат без дальнейшего исследования. Если вы хотите определить, прошла ли инфекция, целесообразно провести посев мочи через 5-7 дней после окончания антимикробной терапии. Теперь, если эта культура после лечения показывает положительный рост, клиницист может исследовать соблюдение пациентом режима лечения, но эта постоянная инфекция должна стать поводом для направления к специалисту. В руководствах еще нет рекомендаций относительно того, следует ли использовать пульс-терапию или другие творческие схемы дозирования лекарств, чтобы помочь справиться с этими трудноизлечимыми инфекциями. У женщин иногда используются ежедневные дозы противомикробных препаратов для лечения этих трудноизлечимых инфекций, но исследования на собаках и кошках отсутствуют, поэтому в настоящее время это не является ветеринарной рекомендацией.
Субклиническая бактериурия
Термин «субклиническая бактериурия» в этих рекомендациях относится к домашним животным, которые клинически здоровы и не имеют симптомов, но имеют бактерии, присутствующие в их моче, что подтверждается посевом мочи, полученной с помощью цистоцентеза. Это состояние не редкость и чаще встречается у животных с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет. Это состояние не так хорошо изучено у кошек, хотя в этих руководствах сообщается о подтвержденной частоте у кошек в диапазоне от 1 до 13%.
В рамках нашего скрининга при различных состояниях здоровья и при периодических проверках здоровья мы рекомендуем проводить анализ мочи. Итак, что нам делать с обнаружением бактериурии у домашних животных, у которых нет симптомов, характерных для ИМП? Исследования на людях показали, что нелеченая субклиническая бактериурия вряд ли перерастет в клиническую бактериурию. У нас нет подобных надежных ветеринарных исследований, но в настоящее время рекомендации против которого выступает большинство исследователей в области общественного здравоохранения. лечение субклинической бактериурии, если вы не чувствуете, что это влияет на сопутствующие заболевания. Даже если проведен посев и бактерии проявляют множественную лекарственную устойчивость, но у пациента нет симптомов, лечение не рекомендуется. Отказ от лечения в этих случаях привел к замене бактерий с множественной лекарственной устойчивостью чувствительными организмами, которые затем легче поддаются лечению. Однако у животных с такими состояниями, как сахарный диабет, мы часто проводим скрининг мочи как часть исследования причины нарушения регуляции диабета. Если мы обнаруживаем субклиническую бактериурию у больных сахарным диабетом или у парализованных больных после травм спинного мозга, лечим? В руководящих принципах нет строгих рекомендаций для этих состояний. Это ситуации, в которых мы должны использовать наше клиническое суждение, и если мы чувствуем, что нарушение регуляции у домашнего животного может быть связано с ИМП, или если мы чувствуем, что качество жизни парализованного пациента может быть улучшено путем лечения подозрения на ИМП, тогда мы должны приступить к лечению. короткий курс (3-5 дней) противомикробных препаратов. Если клиницист обеспокоен тем, что у его пациента высокий риск восходящей инфекции, приводящей к пиелонефриту, лечение также целесообразно, но у нас нет данных, чтобы доказать, что представляет собой пациента с высоким риском. При положительной культуре у бессимптомного пациента вырастает бляшкообразователь (Коринебактерии уреалитикум) или продуцент уреазы (Staph виды), лечение целесообразно для предотвращения сложного цистита и, возможно, образования струвитных уролитов с помощью 3-5-дневного курса противомикробных препаратов. Нет никаких противопоказаний к использованию дополнительных методов лечения, таких как экстракты клюквы или пробиотики, но нет никаких доказательств того, что они полезны. Также не рекомендуется периодически перепроверять мочу животных с субклиническим бактериальным циститом, пока они остаются бессимптомными.
Инфекции верхних мочевых путей
Диагностика инфекций верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит) у кошек и собак представляет собой сложную задачу. Мы достигаем этого диагноза при сочетании положительных культур мочи, клинических признаков, таких как лихорадка, ЯБ/БП или олигурия/анурия, пальпации почек или брюшной полости и анализе крови, документирующих нарушения функции почек и нейтрофилию со сдвигом влево или без него. УЗИ брюшной полости может показать расширение почечной лоханки, но этот результат может ввести в заблуждение, поскольку у нормальных животных или животных, получающих инфузионную терапию, может наблюдаться расширение почечной лоханки. Лабораторные значения, такие как сывороточный креатинин и сывороточный симметричный диметиларгинин (СДМА), являются индикаторами СКФ, поэтому они указывают на повреждение почек, но не являются специфическими для пиелонефрита. Если культура мочи, полученная при цистоцентезе, отрицательна, можно рассмотреть возможность проведения пиелоцентеза. Если у пациента лихорадка и/или иммуносупрессия, рекомендуется сдавать посев крови одновременно с посевом мочи. Для лечения пиелонефрита важно рассмотреть противомикробные препараты с хорошим проникновением в ткани, в отличие от противомикробных препаратов только с хорошей концентрацией в моче. Убедитесь, что вы делаете это различие, когда читаете данные о чувствительности к противомикробным препаратам в результатах вашей культуры. Пациенты с отрицательными посевами мочи должны быть обследованы на лептоспироз с помощью ПЦР и серологических тестов.
Хотя в случаях бактериального цистита может быть целесообразно воздержаться от приема противомикробных препаратов до получения результатов посева, при подозрении на пиелонефрит лечение следует проводить немедленно. Эмпирический подбор противомикробных препаратов должен быть направлен на лечение Enterobacter виды на основе региональных моделей восприимчивости, предоставленных вашей местной лабораторией. Разумные препараты первой линии для лечения пиелонефрита включают фторхинолоны, цефподоксим и цефотазим. Если у пациента относительно недавно был проведен посев мочи за последние несколько месяцев, эмпирический выбор противомикробного препарата должен основываться на этих результатах посева, имея в виду, что концентрации перечисленных противомикробных препаратов в тканях более важны, чем концентрации в моче. Если пациент ест и в остальном чувствует себя хорошо, можно использовать пероральные противомикробные препараты. Тогда как, если пациент обезвожен или не ест, лучше всего начать с внутривенного введения противомикробных препаратов. Когда результаты посева доступны, пациента можно снять с комбинированной терапии. Любые противомикробные препараты, которые принимает пациент и которые вызывают резистентность, должны быть прекращены. Если пациент принимает противомикробный препарат, который имеет благоприятный результат на чувствительность, но клиническое улучшение состояния животного не наблюдается, разумно заменить противомикробный препарат на другой, указанный как чувствительный. Если пациенту было начато лечение противомикробным препаратом, у которого выявляется резистентность, но состояние животного клинически улучшается, то разумно продолжить курс, но также было бы разумно сменить противомикробный препарат. Клиницист должен осторожно интерпретировать, улучшается ли состояние пациента от других методов лечения, таких как внутривенная инфузионная терапия или коррекция электролитов, а не приписывать все клинические улучшения антимикробным препаратам. Если результаты посева показывают множественную лекарственную устойчивость, клиницист должен проконсультироваться с ветеринарным специалистом в области внутренних болезней, фармакологии или микробиологии. Если пациент принимает соответствующие противомикробные препараты в течение 72 часов и не показывает клинического ответа, а почечные показатели не улучшаются, то клиницист должен дополнительно исследовать причину повреждения почек, отличную от пиелонефрита.
По данным человека продолжительность лечения острого пиелонефрита должна составлять 10-14 дней. Через 1-2 недели после завершения антимикробного курса больной должен быть повторно осмотрен ветеринарным врачом. Домашнее животное должно пройти полное медицинское обследование, оценить показатели почек по анализу крови и собрать образец мочи с помощью цистоцентеза для анализа мочи и аэробной культуры. Если домашнее животное клинически нормально с положительным посевом мочи, инфекцию следует лечить по типу «субклинической бактериурии» и следует провести исследование сопутствующих заболеваний.
Если вы сомневаетесь, убедитесь, что вы в курсе последних обновлений в ведении и лечении ИМП у собак и кошек на основе этих рекомендаций ISCAID! На следующей неделе ждите Часть 2.
Сокращения:
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
СДМА – сывороточный симметричный диметиларгинин
СД – сахарный диабет
IV - внутривенное
Референсы:
Рекомендации Международного общества инфекционных заболеваний домашних животных (ISCAID) по диагностике и лечению бактериальных инфекций мочевыводящих путей у собак и кошек . Ветеринарный журнал 2019;247:8-25
Вы не являетесь участником VETgirl ELITE? Продолжайте обучение с помощью ветеринарного ресурса CE №1 - клинически актуального, практичного и доступного 24/7 в свободное время! Не пропустите - нажмите ВОТ чтобы проверить свои варианты, в том числе нашу новую 14-дневную пробную версию ELITE без обязательств.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!