2025 年 5 月
在本 VETgirl 在线兽医继续教育 博客, 艾米·卡普兰博士，cVMA，DACVECC，MRCVS 回顾犬胰岛素瘤，包括如何识别临床症状、需要哪些诊断（STAT 红顶！）、如何治疗以及总体预后。胰岛素瘤是一种罕见且难以诊断的犬胰腺肿瘤，但了解何时将其列入鉴别诊断清单可以帮助您及早发现并改善患者的预后。
犬胰岛素瘤：识别、诊断和治疗
由博士 艾米·卡普兰·扎特勒， 英国兽医学会会员、英国兽医学会会员、英国皇家兽医学会会员
VETgirl CE 项目经理
胰岛素瘤体积较小，直径通常小于2.5厘米，更常发生在胰腺的右肢或左肢，而非胰体。这些是功能性肿瘤，这意味着它们会过量分泌胰岛素，导致低血糖。由于负反馈机制受损，肿瘤性胰腺β细胞无法抑制血糖下降时产生的胰岛素释放，从而加剧了低血糖。
犬胰岛素瘤的发生有哪些信号？
一般来说，我们看到患有胰岛素瘤的狗年龄较大（> 9 岁），体型较大的品种，包括：
然而，像西高地白梗、吉娃娃和约克夏犬这样的小型犬也面临风险。本文作者已在多种中年（例如6-8岁）小型犬（例如吉娃娃混血犬、法国斗牛犬）中诊断出胰岛素瘤（并经组织病理学确诊），因此，即使是中老年小型犬，也务必注意这种鉴别诊断。
主人可能会注意到的线索
胰岛素瘤的早期症状模糊且缺乏特异性。主人早期常抱怨的是“我的狗狗表现得‘茫然’和‘迷失’”。症状可能是偶发性的——通常由运动或禁食引发——而在发作期间，狗狗表现得完全正常！因此，主人可能会忽略这些不频繁、轻微的发作，直到症状的频率或严重程度恶化才带狗狗去检查。随着胰岛素分泌的增加——可能是由于肿瘤生长、转移或神经性低血糖症（脑内低血糖）的慢性化——我们开始看到更严重的症状。
神经系统体征的多变性
现在，您可能会想：“为什么有些狗血糖 (BG) 达到 40 mg/dL (2.2 mmol/L) 时会摇尾巴，而有些狗却会癫痫发作？” 神经系统损伤的程度与特定的血糖水平并无直接关联。个体反应会因以下因素而异：
- 血糖变化幅度
- BG变化速度
- 低血糖持续时间
血糖缓慢或轻微变化，例如偶发性低血糖症，其临床症状往往表现为细微的行为变化（例如意识模糊、虚弱），并随着血糖恢复正常而消退。这些犬只的血糖可能正常或低于正常值，但更常见的是低血糖，可以通过使用手持式血糖仪或家用血糖分析仪快速检测血糖来确认。 提醒 - 贫血会导致手持式血糖仪（例如 Alphatrak®)。另一方面，血糖快速、严重或持续下降会导致更严重的神经系统问题，如震颤或癫痫。
我们如何诊断狗的胰岛素瘤？
首先，我们必须确保对任何出现轻微或偶发性行为变化的狗狗进行密切关注。对于急诊科医生来说，我们更常接诊癫痫发作的病人——所以在对这些癫痫发作的病人进行分诊时，一定要随身携带血糖仪！
接下来，我们调查患者是否符合 Whipple 三要素：
-
- 低血糖
- 出现与低血糖相关的临床症状
- 血糖水平恢复后（通常通过静脉注射葡萄糖或喂食）这些临床症状得到缓解
然而，惠普尔三联征并非胰岛素瘤所特有。其他鉴别诊断需要排除，例如胰岛素样生长因子分泌肿瘤（例如肝细胞癌、平滑肌肉瘤、淋巴瘤）、脓毒症、肾上腺皮质功能减退、门体分流、肝功能衰竭、中毒（例如木糖醇、蓝绿藻、SGLT2抑制剂）、外源性胰岛素过量、糖原累积病和实验室错误。部分鉴别诊断可以通过基础血液检查（例如全血细胞计数、生化检查、尿液分析）排除，皮质醇水平检查也可排除肾上腺皮质功能减退；如果没有发现其他病因，可将血样送至兽医诊断实验室进行胰岛素-葡萄糖比 (IGR) 测定。IGR 升高表明胰岛素过量（由胰岛素分泌过剩和胰岛素分泌负反馈受损引起）。
图片由 Heidi Fay 博士提供
这项测试是在低血糖期间和补充葡萄糖之前进行的。这对您意味着什么？ 您必须记住在注射葡萄糖推注剂或开始葡萄糖 CRI 之前填充额外的红色顶管！
胰岛素瘤的金标准影像学检查是增强CT扫描，用于定位肿瘤、检查转移并帮助确定TNM分期（TNM代表肿瘤、淋巴结和转移）。腹部超声检查可能更容易获得且价格合理，但可靠性较低，仅能识别约1/3的胰岛素瘤。对于因胰岛素瘤局部扩散导致的肝脏病变或腹部淋巴结肿大，仍然建议使用超声进行细针穿刺（FNA）或活检。切记同时进行胸部三视图淋巴结检查。
康涅狄格州的拉布拉多猎犬。照片由 Amanda M. Shelby 提供。
胰岛素瘤可以治疗吗？
理想情况下，建议手术彻底切除肿瘤（例如，剜除术、部分胰腺切除术），这已被证明可以延长预期寿命数年。然而，约一半的病例在确诊时已出现转移，即使手术切除原发肿瘤，预期寿命也会缩短。
医疗管理包括通过药物治疗、调整饮食和限制运动来维持充足的血糖水平。二氮嗪和糖皮质激素（例如泼尼松龙）是用于降低低血糖发生频率和严重程度的主要药物。二氮嗪是一种苯并噻二嗪类药物，经FDA批准用于治疗人类高胰岛素血症。它通过与ATP敏感的钾离子（K三磷酸腺苷) 通道作用于胰腺 β 细胞，导致过度极化，从而抑制其释放胰岛素的能力。此外，二氮嗪可增强肝脏葡萄糖生成，同时降低肝脏葡萄糖的摄取。二氮嗪的副作用在犬类中并不常见，但可能包括厌食、呕吐和流涎。泼尼松和泼尼松龙等糖皮质激素通过增加骨骼肌和脂肪组织的胰岛素抵抗、降低葡萄糖摄取、刺激肝脏糖异生以及促进胰腺 α 细胞分泌胰高血糖素来升高血糖水平。由于链脲佐菌素和奥曲肽对犬类的疗效有限且有潜在的副作用，因此不再常规推荐用于治疗犬胰岛素瘤。膳食应少量多餐 - 每天最多 4-6 餐 - 饮食中应富含蛋白质、脂肪和复合碳水化合物，但要减少简单碳水化合物，以尽量减少可能引发额外胰岛素释放的血糖峰值。运动应限制为短距离牵绳散步，以尽量减少葡萄糖需求。
低血糖犬胰岛素瘤患者的治疗
低血糖可能危及生命，因此需要及时识别和治疗。同样，在补充葡萄糖之前，应采集红色盖管内的胰岛素水平，以便送去进行血糖调节障碍 (IGR) 评估。清醒的犬可以喂食，而临床症状较重的犬应立即给予 50% 葡萄糖（1 mL/kg 用生理盐水以 1:4 的比例稀释，静脉注射），在几分钟内注射完毕，以避免血糖突然飙升，从而引发额外的胰岛素分泌和反弹性低血糖。对于癫痫持续状态的患者，需要及时治疗：立即放置静脉导管，推注稀释的 50% 葡萄糖，然后立即进行持续性胰岛素抵抗 (CRI)（通常为 5% 葡萄糖，并根据需要缓慢减少至 2.5% 葡萄糖补充）；在罕见的严重病例中，血糖恢复正常后仍持续癫痫发作，可能需要使用苯二氮卓类药物（例如咪达唑仑、地西泮）和其他抗癫痫药物。 （如有疑问，请不要忘记经常检查血糖！）不确定如何计算葡萄糖 CRI – 请查看此简短视频 这里！
视频1. 胰岛素瘤患者，尽管血糖已恢复正常，但由于慢性神经性低血糖症，仍出现持续性局灶性和全身性癫痫发作。给予1 mL/kg葡萄糖（稀释；静脉注射）后，患者血糖从45 mg/dL（2.5 mmol/L）升至288 mg/dL（15.5 mmol/L），但癫痫发作持续，如图所示。视频由Amy Kaplan医生提供。
视频2. 同一患者接受0.5 mg/kg咪达唑仑静脉注射治疗后。视频由Amy Kaplan博士友情提供。
虽然喂食和静脉注射葡萄糖可以暂时缓解症状，但它们也可能刺激肿瘤进一步释放胰岛素。胰高血糖素是另一种既能升高血糖又不刺激胰岛素释放的治疗方案，尽管它并非总是容易获得或负担得起。低剂量右美托咪啶（1 微克/千克）也有助于抑制胰岛素释放，通常包含在胰岛素瘤患者的麻醉方案中。
犬胰岛素瘤的预后如何？
如果出现转移，预后则不容乐观。单纯药物治疗，中位生存期仅为4个月（范围：0-8个月）。然而，对于未检测到转移的犬，手术切除可带来良好的生活质量，预期寿命为1至3年（中位生存期为2.5年），部分病例术后可存活长达5年。如有疑问，必须告知宠物主人，了解药物治疗与手术治疗的重要性、需要监测的临床症状以及犬胰岛素瘤治疗的相关预后。
缩写：
BG：血糖
CBC：血细胞计数
CRI：恒速输注
CT：计算机断层扫描（即CAT扫描）
FNA：细针抽吸
IGR：胰岛素与葡萄糖的比例
IV：静脉注射
LN：淋巴结
TNM：肿瘤、淋巴结、转移（分期）
资源：
- Buishand FO.犬胰岛素瘤的诊断、治疗和预后的当前趋势。 兽医学 29，9（10）：540。
- Datte K、Guillaumin J、Barrett S 等。回顾性评估胰高血糖素输注作为犬低血糖辅助治疗的效果：9 例（2005-2014 年）。 J Vet Emerg Crit 护理. 2016;26(6):775-781.
- Green R、Musulin SE、Baja AJ 等。病例报告：低剂量右美托咪啶输注治疗患有胰岛素瘤的狗的低血糖症。 前兽医科学. 2023;10:1161002。2023 年 6 月 XNUMX 日发布。
- Ryan D、Pérez-Accino J、Gonçalves R 等。胰岛素瘤犬的临床发现、神经系统表现及生存情况：116 例（2009-2020 年）。 J 小动画实践。 2021;62(7):531-539.
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