2024 年 5 月
如何治疗猫慢性肠病
By 亚当·鲁丁斯基, DVM, MS, DACVIM（内科）
该 职业女孩 在线兽医继续教育 博客， 亚当·鲁丁斯基俄亥俄州立大学兽医学院兽医临床科学系和比较肝胆和肠道研究计划 (CHIRP) 的 DVM、MS、DACVIM（内科）回顾了如何治疗猫慢性肠病。如果您即将看到一只患有慢性呕吐和腹泻的猫，或者那只体重无法恢复的瘦猫，您一定会想要收听！
在临床实践中，我们经常遇到患有慢性胃肠道症状的猫，需要确定每位患者的潜在病因。这个过程最常见的结果之一是建立猫科动物的诊断 慢性肠病（CE）。最近的共识声明（Marsilo S 等人）将慢性肠病定义为慢性（3 周或更长时间）胃肠道症状，无肠外 (GI)、代谢或感染原因。那么这就引出了一个问题，我们如何诊断慢性肠病？这仅仅意味着对患者进行了彻底的评估，并排除了包括传染病、寄生虫、代谢性疾病、内分泌疾病等在内的鉴别诊断。最传统的诊断方法（在我看来也是最简单的）是记住并考虑“GI”类别和“非 GI”类别中的差异。就患病率而言，慢性肠病通常是胃肠道类别中的主要区别。然而，尽管这种情况很常见，但它仍然是一种排除性诊断，需要进行广泛的诊断和治疗才能自信地达到这一终点。
在诊断方面，我从 CBC、生化特征、尿液分析、粪便分析和甲状腺水平（6 岁以上的猫）开始这个过程。如果发现异常，我会评估它们是否会导致该患者出现临床症状（例如未确诊的甲状腺功能亢进症）。如果它们是一个潜在的解释，则在进行额外的 CE 诊断评估之前解决这些问题。如果没有观察到异常，诊断症状的非胃肠道原因的可能性就会降低。一般来说，所有这些初始诊断的效果随着年龄的增长而增加。然而，这并不是绝对的规则，如果您的客户可行，仍然建议推荐这些测试。如果受到主人的限制，我会优先考虑对患者进行粪便漂浮、内分泌检测和生化检测，因为更有可能成为高产诊断或导致我的治疗建议发生重大改变。
根据信号和表现的不同，我对每个患者的第二层诊断建议也有很大差异。例如，对于有大肠症状的年轻猫，我会优先测试 胎毛滴虫 或有体重减轻和大便增多迹象的猫（怀疑外分泌胰腺功能不全），TLI。总之，这些是针对适合患者表现的特定疾病过程的测试。与所有诊断的情况一样，这些诊断应针对每个患者进行量身定制。
此时，CE 的下一个诊断步骤涉及腹部成像（例如腹部 X 光片、腹部超声）。腹部 X 光片虽然在实践中经常使用，但不太可能对 CE 的诊断有帮助。相反，它们的价值与排除潜在问题（例如异物阻塞、腹部肿块等）密切相关。或者，在我的理想情况下，腹部超声检查将由一名驻场放射科医生进行。特别是对于猫科动物肠道、胰腺和肝脏的超声成像，经验极其重要，因为它非常容易受到用户解释的影响。与筛查诊断一样，腹部超声的产量随着年龄的增长而增加。同样重要的是要记住，即使使用超声波，您也无法得出 CE 的明确诊断。在许多情况下，CE 看起来完全正常或仅肠壁层厚度有细微变化。超声波在识别肿块病变或其他不利于 CE 诊断的变化方面要敏感得多。如果超声发现显着异常，它还有一个额外的好处，有助于有针对性地采集细胞学样本。
我考虑的最终实验室诊断旨在通过测定血清钴胺素和叶酸水平来直接评估胃肠道。钴胺素和叶酸是肠道健康所必需的，但 CE 猫体内的含量通常较低。因此，评估是否缺乏并补充可能会影响您的治疗结果。对于愿意的主人，应对所有患有 CE 的猫进行这些维生素的评估。然而，如果主人担心成本，那么在治疗期间凭经验补充钴胺素或叶酸是合理且安全的。
一旦排除其他差异，CE 的诊断就确定了，CE 最可能的解释是慢性炎症性肠病 (CIE) 或低度肠淋巴瘤 (LGIL)。其他原发性胃肠道疾病（例如大细胞淋巴瘤、嗜酸性硬化性纤维增生等）也是可能的，但人群患病率要低得多。需要额外的诊断评估（通常包括肠道活检）来区分这些疾病，因为实验室测试和影像学研究是非特异性的。从这个意义上说，肠道活检提供了建立明确诊断的最佳机会，为临床医生、宠物主人，最重要的是为猫科动物患者提供预后信息以及治疗指南。然而，即使进行了肠道活检，某些病例的诊断仍不确定。当试图区分 CIE 和 LGIL 时，这种情况最常见。那么活检有什么好处呢？事实上，应该指出的是，对于是否在所有情况下都绝对需要进行活检，存在相互矛盾的证据，因为它可能会或可能不会改变我们常见的差异 CIE 和 LGIL 的预后或治疗。如前所述，活检的主要好处包括排除更严重的疾病（淋巴瘤）、诊断需要特定治疗的疾病、在经验治疗之前获得肠道炎症的明确诊断，以及可能诊断非炎症性慢性肠病（IBS）。这是至关重要的信息，尤其是在治疗反应未达到预期的情况下。
经过诊断评估后，这意味着我们作为临床医生经常将病例明确或推定为 CIE 或 LGIL。信号、临床体征、诊断测试、腹部成像，甚至活检都对区分这些疾病提出了挑战。然而幸运的是，CIE 和 LGIL 的治疗方式以及受影响猫的预后也有显着的重叠。 CIE 和 LGIL 均通过营养管理、调节肠道细菌种群、减少炎症和细胞浸润的药物治疗以及减少压力作用的环境丰富来治疗。
一般来说，我通常从广谱驱虫药（例如芬苯达唑）的经验性试验开始。这将治疗许多在粪便检查中可能被遗漏的寄生虫差异（例如 纹翅目）。否则，在大多数情况下，CIE 的确切原因尚不清楚，但可能涉及至少 3 个因素：猫的免疫系统、进入胃肠道的物质（饮食）以及居住在那里的人（微生物群）。从概念上讲，这是一个非常重要的想法，因为它构成了我们针对这种疾病综合征以及 LGIL 的核心治疗方法的基础。
平均而言，大约一半患有 CIE 的猫仅对营养管理有反应（例如食物反应性肠病），这强调了为什么如此关注这些猫的饮食选择。对营养管理的反应时间非常快（一项研究报告平均反应在 4-8 天内），这就是为什么大多数胃肠道饮食试验要进行两周的原因。还有证据表明，营养管理可以减少需要多模式管理的猫对药物管理的依赖。因此，所有 CIE 和 LGIL 患者都应接受饮食建议。 CIE 饮食方法通常涉及选择有限成分、水解、易消化或纤维增强的饮食。低脂饮食已被证明对猫科动物 CIE 不太重要。更具体地说，研究表明，有限成分、水解且易于消化的饮食可用于治疗患有小肠症状的猫科动物 CIE。或者，如果大肠疾病的症状占主导地位，那么关于易于消化、成分有限以及纤维增强饮食的证据有限。在记录大肠结果的研究中，最常见的饮食类型是增强纤维，这就是为什么在这种情况下这是我首选的一线饮食选择。让猫恢复原来的饮食可能会导致复发，因此我再次建议长期使用治疗饮食。
真正的免疫性食物过敏需要进行至少 8 周的长期饮食试验，与其他形式的食物反应性肠病相比，这种过敏的发生率似乎要低得多。食物过敏猫经常表现出各种各样的临床症状，但是呕吐和小肠腹泻伴有皮肤病症状很常见，这让我更加怀疑这是猫出现症状的原因。如果怀疑食物过敏，应使用基于完整饮食史的有限成分或水解饮食，以避免以前接触过过敏原。
一旦患者未能通过适当的饮食试验（即排除食物反应性肠病），主要的差异就变成微生物组反应性 CIE、类固醇反应性 CIE 以及 LGIL。新的证据记录了 CIE 和 LGIL 猫的胃肠道生态失调（胃肠道内细菌种群的相对变化）。历史上，对抗生素治疗有反应的慢性腹泻综合征被称为抗生素 CIE。然而，最近的认识已将其焦点从抗菌药物转向益生菌和粪便移植 (FMT)，作为调节微生物组的更全面的方法。在 CIE 管理中不再推荐使用抗生素。益生菌和 FMT 在猫科医学中的数据还只是初步的，但这是兽医学研究的一个活跃领域。一般来说，猫很少会对益生菌产生反应。这是因为缺乏确凿的证据支持使用益生菌治疗猫科动物 CIE。然而，个别案例中也有一些成功的轶事报道，并且对主要益生菌的有限研究显示出一些希望。在我的实践中，我相信益生菌最好用作传统疗法的辅助疗法。目前还没有关于哪种益生菌最好以及在什么情况下最好的数据。此外，由于益生菌没有严格的生产标准，我推荐具有质量保证标准和功效证据的兽用产品。 FMT 是微生物组调节的前沿。再次有证据表明，这可以成功治疗一些猫科动物 CIE 患者。然而，该领域的知识还为时过早，无法就 FMT 的实施提出明确的建议。我们在难治性 CIE 病例中采用 FMT，而不是作为传统方法之前的一线治疗。
第二大反应者群体属于通常称为免疫调节反应性 CIE 的类别。据推测，这种类型的 CE 与导致不适当炎症反应的免疫反应有关。由于在这些病例中没有确定根本原因，我们利用免疫调节药物来阻止炎症。最好根据对您作为临床医生来说重要的事情以及对主人来说重要的事情来选择免疫抑制剂。具体来说，作为临床医生，起效时间（即药物起效的速度）、对患者的副作用以及最后每种药物的循证医学都是重要的考虑因素。通常，主人关心宠物的副作用以及药物的费用。因此，药物选择有一些一般规则，但每种药物计划必须根据您的特定患者和客户量身定制。
糖皮质激素，包括泼尼松龙和布地奈德，是免疫调节药物的支柱，因为它们的费用最低并且对抑制免疫系统具有多因素作用。然而，它们有一系列可预测的、广泛的副作用。大多数猫通过糖皮质激素单一疗法即可得到充分控制。然而，添加辅助药物（见下文）的两个最大原因是在糖皮质激素单一疗法不足以控制疾病症状或减少与糖皮质激素相关的副作用的情况下提供控制。
烷化剂（苯丁酸氮芥和环磷酰胺）是兽医胃肠病学中最常用的抗肿瘤药物，也是我治疗患有 CIE 和 LGIL 的猫科动物患者的二线选择。我倾向于使用标准剂量的苯丁酸氮芥。对于对口服药物有抵抗力的猫，还有每两周一次的给药方案，这可以提高客户的依从性，更重要的是减轻患者的压力。环磷酰胺不太常用，在我们机构仅用于难治性病例。需要监测的最常见副作用是骨髓抑制，CBC 有助于治疗期间的监测。也可以使用其他免疫抑制剂，包括环孢素、霉酚酸酯等。
最后，压力是胃肠健康的重要因素。有趣的是，在猫间质性膀胱炎研究中，用于改善泌尿症状的相同环境管理和改变也改善了这些猫的胃肠道症状。此外，肠易激综合症可能受到患者压力和焦虑的影响，在兽医学中诊断具有挑战性。因此，我选择向所有猫科 CIE 患者推荐环境丰富和改造，并且在我的实践中看到了成功的轶事，这可能与压力或潜在的肠易激综合症有关。具体建议与猫间质性膀胱炎的建议没有什么不同。
猫科动物 CE 可以通过饮食、微生物改造、免疫抑制剂、环境管理进行有效管理，与其他疗法相比，每种方法都有潜在的优点或缺点。考虑所有这些因素将使您能够在治疗计划期间为每只猫及其看护者量身定制理想的计划。在我手中，我估计使用这些工具可以控制大约 95% 或更多的 CIE 和 LGIL 患者。对于其余的难治性病例，可以使用其他实验方法和技术来尝试控制疾病。
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