兽医如何治疗顽固性角膜溃疡？ VETgirl 兽医继续教育博客

该职业女孩在线兽医继续教育博客，博士谢尔比·赖因斯坦, DVM, DACVO 回顾了如何在兽医学中治疗难治性角膜溃疡。

难治性角膜溃疡
难治性角膜溃疡是浅表性溃疡，不进行性发展，但在 5-7 天内也无法愈合。犬最常见的难治性角膜溃疡类型是慢性角膜上皮缺损 (CCED)，也称为惰性溃疡。 CCED 是由于上皮细胞未能正常附着在下面的基底膜上。任何干扰正常上皮形成或上皮细胞粘附的情况都可能导致 CCED。

难治性角膜溃疡的原因
治疗难治性角膜溃疡的第一步是确定潜在的病因。彻底的身体和眼科检查对于确定可能导致屈光愈合状态的因素至关重要。难治性角膜溃疡可由原发性角膜疾病或继发于其他过程引起。眼睑异常很常见，可能导致不愈合的角膜溃疡。具体而言，由双歧杆菌、异位纤毛、睑内翻或眼睑肿块引起的持续角膜创伤会干扰正常的细胞愈合。妨碍正常眨眼的异常可导致难治性溃疡；眼球突出（不完全眨眼）可能与眼睑构造不良、眼球突出、眼球突出或颅神经缺陷有关。干燥性角结膜炎（KCS，干眼症）在狗中极为常见，泪膜定量和定性异常都会干扰正常角膜愈合并导致难治性角膜溃疡。多种原发性角膜疾病会阻止或延迟正常的细胞愈合。角膜中的脂质、胆固醇或钙沉积会抑制强细胞附着物的形成。角膜水肿可导致前角膜基质中形成大疱或液袋。这些区域容易发生溃疡，而这种溃疡在性质上通常是难治的。过多的基质液会抑制正常的上皮细胞附着在下面的基质上。最后，没有明显潜在原因的浅表难治性溃疡被称为自发性慢性角膜上皮缺损或 SCCED（“拳击手溃疡”，惰性溃疡）。

浅表慢性角膜上皮缺陷
拳击手是发展 SCCED 的最常见品种，约占病例的 25%。其他据报道 SCCED 发病率增加的品种包括贵宾犬和贵宾犬杂交、威尔士柯基犬、拉布拉多猎犬和德国牧羊犬及其杂交犬。受 SCCED 影响的狗的平均年龄为 7-9 岁，没有显着的性别偏好。通过识别具有非粘附上皮边界的浅表溃疡的典型临床表现，通常很容易诊断 SCCED。荧光素染色可以经典地看到在这个松散的上皮细胞唇下扩散，并表现为不太强烈的染色吸收环。 SCCED 最常位于轴向或近轴角膜中，大约 60% 的时间是血管化的。如果没有适当的治疗，SCCED 可能会持续数月甚至数年，平均转诊时间为 7.5 周。

正常的角膜伤口愈合是通过上皮细胞迁移覆盖暴露的基质，然后上皮细胞增殖以恢复上皮层的正常厚度来完成的。上皮细胞通过粘附复合物与前角膜基质形成牢固的附着。当这些上皮间质粘连的形成受到抑制时，就会出现 SCCED。因此，通常注意到 SCCED 溃疡正常上皮化，但是这种新形成的上皮很容易被剥落，导致愈合的难治性。已经对 SCCED 进行了组织学研究，并描述了正常愈合过程中的多个标志性改变。在几乎所有 SCCED 样本中，与溃疡相邻的上皮细胞与下面的基质连接不良。最后，形成一个无细胞的、透明的区域，覆盖暴露的角膜基质。这个异常区域现在被认为对 SCCED 的病理生理学有显着影响，因为它干扰了强上皮 - 基质粘附复合物的形成。

难治性角膜溃疡的治疗
浅表角膜溃疡非常疼痛，因为该区域的角膜神经密度最大。尽管存在根本原因，难治性角膜溃疡应通过局部预防性抗生素治疗（每 8-12 小时一次）和局部睫状肌麻痹剂（如阿托品）进行治疗。口服非甾体抗炎药或额外的止痛药有利于控制不适，而硬质塑料 E 项圈对于防止自我创伤是必要的。如前所述，难治性角膜溃疡有多种原因，应尽一切努力识别和治疗任何易患疾病。

浅表慢性角膜上皮缺损的治疗
已经描述了用于治疗 SCCED 的医学和外科手术方法。所有成功的 SCCED 治疗方式的基础和关键的第一步是上皮清创术。在使用局部麻醉剂后，可以安全地使用无菌棉头涂抹器去除松散的上皮。正常上皮非常牢固地粘附，因此不会通过温和的清创术去除。据报道，上皮清创术本身的成功率约为 50%。旨在去除或破坏无细胞、透明的浅表基质区的技术比单独的上皮清创术提高了已发表的成功率。

最近报道的 SCCED 治疗方法是金刚石毛刺清创术 (DBD)。 DBD 是使用手持式电池供电的抛光钻进行的，在人类眼科中已被描述用于治疗浅表难治性溃疡。 DBD 技术在狗中进行了组织学研究，结果表明可以安全地去除上皮基底膜（可能是基质透明区），而不会深入到角膜基质中。最近，DBD 技术结合绷带隐形眼镜 (BCL) 放置在狗的临床环境中进行了评估，单次治疗后成功率为 92.5%。注意到最小的并发症，并且 95% 的狗在研究期间保留了隐形眼镜。 BCL 被认为通过保护迁移的上皮细胞来改善愈合，并通过覆盖暴露的角膜神经来提高患者的舒适度。总体而言，DBD 被认为是有利的，因为它的成本最低，不需要专门的设备，程序简单，副作用小。

在临床实践中，除了标准的局部抗生素外，作者还通过上皮清创术、DBD、BCL 放置和口服强力霉素治疗狗的 SCCED，并且经常口服 NSAIDs 治疗任何角膜溃疡。已知四环素可调节某些参与角膜伤口愈合的生长因子的表达，并且用外用土霉素眼膏或口服强力霉素治疗的狗比对照组愈合得更快。有趣的是，在作者的实践中，成功率为 90-95%，BCL 保留率约为 30%。