ISCAID 指南及犬猫细菌性尿路感染的管理：第一部分
在今天 VETgirl 在线兽医继续教育 播客，我们将回顾我们几乎每天在兽医医院看到的一种情况的最新指南——尿路感染 (UTI)。 这是基于关闭最新 国际伴侣动物传染病学会 (ISCAID) 犬猫细菌性尿路感染诊断和管理指南 . 这是一个由 2 部分组成的播客，所以请在下周收听第 2 部分！
我敢肯定，和我一样，你们都有自己的方法来根据具体情况处理和治疗尿路感染。 但随着人类医学和兽医学中抗菌素耐药性的上升，我们可以从这些指南中受益，以帮助修改我们的做法，并有望限制任何过度使用抗菌素的行为。 请记住，这些指南虽然旨在帮助我们处理大多数情况，但绝不是唯一的实践方法。 我们将审查每种情况下的许多考虑因素——比如动物是否已经反复感染？ 是否存在可以滋生细菌的结石？ 是否有预防性和经验性使用抗生素的规则？ 因此，我们将总结这些相当长的指南，希望简化我们对猫和狗的各种尿路感染的诊断方法和治疗。
这些指南是对类似指南的最新修订版，该指南由美国抗菌药物指南工作组发布 国际伴侣动物传染病学会. 这些指南很可能会随着时间的推移而不断调整，因为针对泌尿道感染的兽医抗菌药物使用进行了更新的高水平研究。 目前，这些指南反映了从人类和兽医研究以及轶事信息中获得的信息。
散发性细菌感染
首先，我们将了解我们所知的典型膀胱感染——有时称为“单纯性 UTI”——在这些指南中称为“散发性细菌性膀胱炎”。 这些指南偏离使用“复杂”或“简单”等术语来描述 UTI，因为这些术语在兽医界缺乏明确的定义。 散发性细菌性膀胱炎被定义为在 3 个月内膀胱炎发作少于 12 次的动物中没有解剖异常或合并症的 UTI，在未怀孕的雌性或绝育雄性中。
狗最常出现尿频、排尿困难或尿淋的临床症状。 猫的细菌性膀胱炎并不常见，因为大多数猫科动物都患有称为无菌猫特发性膀胱炎的无菌过程。 猫也会患上尿石症，但通常没有细菌成分。 猫中真正的细菌性膀胱炎并不常见，并且由于存在其他合并症，更可能出现在年长的猫身上。
所有表现出较低 UTI 迹象的动物都应接受尿液分析，包括尿液试纸、USG 和尿液沉渣检查，以及最好通过膀胱穿刺术获得的有氧尿液培养。 如果可用，应使用超声进行膀胱穿刺术，因为这种方式可以在任何膀胱壁异常、肾脏异常和结石筛查中进行潜行检查。 如果无法进行膀胱穿刺术，则作为最后的手段，可以对排泄样本进行培养处理。 排泄的尿液必须在收集后立即冷藏和/或在收集后数小时内进行培养处理。 排空的样本会产生假阳性，因此重要的是这些样本必须由兽医诊断实验室进行处理以进行解释以确定哪些细菌是最具致病性的。 从新放置的导尿管收集的尿液也应以这种方式处理。 通过膀胱穿刺术收集的尿液应冷藏保存，并在收集后 24 小时内进行培养处理。 让我们在这一点上竖琴片刻。 建议在收集尿液后 24 小时内对尿液进行处理以进行培养。 这是因为当尿液储存在体外时，细菌的活力会降低。 因此，如果您正在收集尿液进行培养，请记住，周五或周六收集的样本可能不会在此时间范围内进行初始处理。 最好与您当地的实验室协商，以简化医院的提交流程，确保所有样本及时到达目的地实验室，并且每个样本都处于最理想的运输条件。
散发性细菌性膀胱炎的治疗分为两部分：减轻疼痛和消除感染。 对于疼痛，指南建议使用止痛药，例如 NSAIDS。 注意：VETGirl 提醒您在开 NSAID 之前先检查肾脏和肝脏的值，对猫始终谨慎使用，并遵循 FDA 批准的药物剂量。 当您等待尿培养结果可用时，用经验性抗生素治疗犬来治疗疑似细菌性膀胱炎是合理的。 然而，在获得培养结果之前，单独使用止痛药治疗也是可行的。 在猫中，由于真正的细菌性膀胱炎的可能性并不常见，因此在获得培养结果之前停止抗菌治疗是合理的。 另外，养猫的人通常不能用药，所以让我们在这里考虑客户的依从性！ 对于这种情况，阿莫西林是一种很好的一线经验性抗菌药物。 如果阿莫西林不容易买到，您可以考虑使用含克拉维酸的阿莫西林。 TMS 是另一种合理的一线药物，但它可能有副作用，尽管很少见。 请记住，与治疗简单的 UTI 相比，TMS 的负面副作用发生在更高剂量且持续时间更长的情况下。 业主合规构成了一种特殊情况，可能需要偏离这些一线建议。 与每天两次的阿莫西林/克拉维酸相比，每天一次的第三代头孢菌素可能更容易让您的客户记住和服用。 令人惊讶的是，散发性细菌性膀胱炎的剂量建议仅为 3-3 天（而不是我们过去几年一直在做的 5-10 天！）！
现在有很多案例需要审查，可能会破坏您精心设计的计划。 假设您的患者过去没有接触过许多抗菌药物。 在不进行尿培养的情况下用经验疗法治疗该患者是合理的（尽管在 VETgirl，我们建议至少向您的客户提供此选项）。 这与猫无关； 由于它们通常不患有细菌性膀胱炎，因此只有在尿液培养表明需要时，猫才应接受抗生素治疗。 对于另一种情况，假设你的病人的培养结果回来了，表明你让他们使用的经验性抗生素表现出耐药模式，但你的病人实际上在临床上有所改善。 让您的患者接受这种抗菌素的完整疗程是绝对合理的，并且您的成功或失败取决于您是否完全解决了临床症状。 或相反——假设您有一位患者使用根据经验选择的抗菌剂，培养结果表明该抗菌剂应该有效，但您的患者未能表现出临床改善。 是时候根据最初的培养结果改用不同的抗菌剂了。 或者，如果您一开始就没有表演文化怎么办？ 这对于没有复发性尿路感染的动物来说是完全合理的，但如果您的患者在开始经验性抗生素治疗后 48 小时内没有临床改善，那么是时候在更换抗生素之前提交尿培养以获得指导性治疗建议，并且开始寻找可能阻止抗菌素清除感染的合并症。 只要达到临床缓解，散发性细菌性膀胱炎的治疗停止后，不建议进行后续尿液分析和尿液培养。 是的，你听到的是对的。 只要临床症状已经解决，并且是简单的散发性尿路感染，就不需要在抗菌治疗后进行培养。
最后，由于缺乏已证实的疗效，这些指南建议不要使用囊内输注抗菌剂和抗炎药。 我们也没有可靠的数据来推荐使用蔓越莓提取物等辅助治疗，尽管它不太可能伤害患者。
复发性细菌性膀胱炎
复发性细菌性膀胱炎定义为 12 个月内出现 6 次或更多 UTI，或 XNUMX 个月内出现 XNUMX 次或更多 UTI； 这些可能是同一感染的复发，也可能是由不同的细菌种类引起的。 确定这些患者的合并症很重要，这样可以消除复发性细菌性膀胱炎的根本原因。 诊断包括在指定时间段内尿培养呈阳性。 在这些情况下执行的其他诊断包括超声、X 光片、对比 X 线片和可能的膀胱镜检查。 如果尿液培养呈阴性，但您确实怀疑细菌性膀胱炎在起作用，则应提交膀胱壁活检进行培养，以确定可能存在于膀胱壁深处的细菌感染。 如果患者出现不同病原体的再感染，临床医生应努力寻找可能使宠物易患尿路感染的其他合并症。 如果感染是复发或持续感染，临床医生应首先确保正确使用抗菌药物——检查药物的敏感性模式、剂量、间隔时间，并务必询问客户的依从性。
同样，复发性细菌性膀胱炎的治疗分为两部分：缓解疼痛和治疗感染。 在等待尿培养结果时，这些患者应始终接受止痛药的益处。 同样，经验性抗菌治疗是合理的，同时等待培养结果来指导定向药物治疗。 然后应根据培养结果和临床体征调整抗菌药物的选择。 因此，如果您的患者的临床症状在您等待培养结果时开始使用的抗菌药物没有改善，则应停用该药物并根据培养结果开始使用新的抗菌药物。 如果临床症状正在改善，但培养结果表明 UTI 对您选择的经验性抗菌药物有耐药性，则继续使用这种药物直到宠物达到临床解决方案是合理的。
就像散发性细菌性膀胱炎一样，不同病原体（对患者来说是新病原体）的再次感染可以通过 3-5 天的短期抗菌药物治疗。 持续或复发的感染应治疗 7-14 天。 涉及膀胱壁的感染应使用已知具有良好组织渗透性的抗微生物剂治疗，但仍应遵循这些治疗持续时间规则。
现在，我们什么时候考虑重新检查复发性细菌性膀胱炎的尿培养？ 在确保我们的抗菌药物发挥作用的治疗过程中？ 经过治疗以确保我们已经清除了感染？ 距离停止治疗还有多远？ 如果您的患者正在接受短期（3-5 天）抗菌治疗，则在治疗期间进行尿液培养无济于事。 如果您的患者的 UTI 属于较长时间（7-14 天）的治疗期，那么在 5-7 天左右进行尿培养是一个合理的考虑，但不是强制性的。 如果这种治疗期间的尿培养产生阳性结果，那么临床医生应该调查客户的依从性，并进一步检测可能是治疗无效的潜在原因的合并症。 不建议在没有进一步调查的情况下简单地更换抗菌剂。 如果您想确定感染是否已清除，在抗菌治疗结束后 5-7 天对尿液样本进行培养是合理的。 现在，如果这种治疗后文化显示正增长，临床医生可以调查客户的依从性，但这种持续感染应该是转诊给专科医生的触发因素。 该指南还没有关于是否使用脉冲疗法或其他创新药物剂量方案来帮助管理这些难以清除的感染的建议。 在女性中，有时每日剂量的抗菌药物用于这些难以清除的感染，但缺乏对狗和猫的研究，因此这不是兽医目前的建议。
亚临床菌尿
这些指南中的术语“亚临床菌尿”是指临床上正常且无症状的宠物，但其尿液中存在细菌，并通过膀胱穿刺术获得的尿液培养得到证实。 这种情况并不少见，在患有糖尿病等合并症的动物中发病率更高。 这种情况在猫身上没有得到很好的研究，尽管这些指南报告说猫的发病率在 1-13% 之间。
作为我们在各种健康状况和定期健康检查中进行筛查的一部分，我们建议进行尿液分析。 那么，我们如何处理没有符合 UTI 症状的宠物的菌尿症？ 人类研究发现，未经治疗的亚临床菌尿不太可能表现为临床菌尿。 我们没有类似的强有力的兽医学研究，但目前的建议是 驳 治疗亚临床菌尿，除非您认为它会影响合并症。 即使进行了培养并且细菌表现出多重耐药性，但患者没有症状，也不建议进行治疗。 据传闻，在这些病例中不进行治疗会导致易感生物取代了多重耐药细菌，这样就更容易治疗了。 然而，在患有糖尿病等疾病的动物中，我们经常将尿液筛查作为糖尿病失调原因检查的一部分。 如果我们在糖尿病患者或因脊髓损伤而瘫痪的患者中发现亚临床菌尿，我们是否进行治疗？ 该指南对这些情况没有强烈建议。 在这些情况下，我们应该使用我们的临床判断，如果我们认为宠物的失调可归因于 UTI，或者如果我们认为治疗疑似 UTI 可能会改善瘫痪患者的生活质量，那么我们应该继续进行短期（3-5 天）抗菌药物。 如果临床医生担心他们的患者是上行感染导致肾盂肾炎的高危人群，治疗也是合理的，但我们没有数据证明什么是高危患者。 如果无症状患者的阳性培养物生长出斑块形成物（解脲棒状杆菌) 或尿素酶生产者 (葡萄球菌 物种），通过 3-5 天的抗菌药物疗程，可以合理地预防具有挑战性的膀胱炎和可能的鸟粪石尿石形成。 使用蔓越莓提取物或益生菌等辅助治疗没有禁忌症，但没有证据表明它们有益。 也没有建议定期复查患有亚临床细菌性膀胱炎的动物的尿液，只要它们保持无症状即可。
上尿路感染
诊断猫和狗的上尿路感染（肾盂肾炎）具有挑战性。 我们通过尿培养阳性、临床体征（例如发烧、PU/PD 或少尿/无尿）、肾脏或腹部触诊以及记录肾值紊乱和伴或不伴左移的中性粒细胞增多的血液检查的组合得出该诊断。 腹部超声可能显示肾盂扩张，但这一发现可能会产生误导，因为正常动物或接受静脉输液治疗的动物可能会出现肾盂扩张。 血清肌酐和血清对称性二甲基精氨酸 (SDMA) 等实验室值是 GFR 的指标，因此它们将指示肾损伤，但不是肾盂肾炎的特异性指标。 如果通过膀胱穿刺术获得的尿液培养结果为阴性，则可以考虑进行肾盂穿刺术。 如果患者发热和/或免疫抑制，建议在提交尿培养的同时提交血培养。 对于肾盂肾炎的治疗，重要的是要考虑具有良好组织渗透性的抗微生物剂，而不是仅在尿液中具有良好浓度的抗微生物剂。 在阅读培养结果的抗菌药物敏感性时，请务必做出这种区分。 尿培养阴性的患者应通过 PCR 和血清学检测筛查钩端螺旋体病。
虽然对于细菌性膀胱炎病例，在等待培养结果期间不使用抗生素可能是合理的，但疑似肾盂肾炎病例应立即治疗。 经验性抗菌药物选择应旨在治疗 肠杆菌 根据当地实验室提供的区域敏感性模式确定物种。 肾盂肾炎的合理一线药物包括氟喹诺酮类、头孢泊肟和头孢他肟。 如果患者在过去几个月进行了相对较新的尿液培养，则应根据这些培养结果进行经验性抗菌药物选择，同时记住所列抗菌药物的组织浓度比尿液浓度更重要。 如果患者正在进食并且其他方面都很好，则可以使用口服抗菌药物。 然而，如果患者脱水或不进食，最好从静脉注射抗菌素开始。 当培养结果可用时，患者可以从联合治疗中降级。 患者正在使用的任何产生耐药模式的抗菌药物都应停用。 如果患者正在使用具有良好药敏结果的抗菌药物，但宠物未能在临床上得到改善，则将抗菌药物换成另一种被列为易感药物是合理的。 如果患者开始使用一种被证明具有耐药模式的抗菌药物，但宠物在临床上正在改善，那么维持疗程是合理的，但更换抗菌药物也是合理的。 临床医生必须谨慎地解释患者是否正在从其他治疗方式（如静脉输液治疗或电解质纠正）中得到改善，而不是将所有临床改善都归因于抗菌剂。 如果培养结果显示多重耐药性，临床医生应咨询内科、药理学或微生物学领域的兽医专家。 如果患者已使用适当的抗菌药物 72 小时，但未显示临床反应且肾脏值未改善，则临床医生应进一步调查肾损伤以外的肾盂肾炎原因。
根据人类数据，急性肾盂肾炎的治疗时间应为 10-14 天。 完成抗菌疗程后 1-2 周，应由兽医对患者进行复查。 宠物应该接受全面的身体检查，通过血液检查评估肾脏价值，并通过膀胱穿刺术收集尿液样本进行尿液分析和有氧培养。 如果宠物在临床上正常且尿液培养呈阳性，则应以“亚临床菌尿”的方式处理感染，并对合并症进行调查。
如有疑问，请确保您了解根据这些 ISCAID 指南管理和治疗犬猫 UTI 的最新信息！ 下周查看第 2 部分。
缩略语:
UTI——尿路感染
SDMA——血清对称性二甲基精氨酸
DM – 糖尿病
静脉注射
案例:
国际伴侣动物传染病学会 (ISCAID) 犬猫细菌性尿路感染诊断和管理指南 . 兽医杂志 2019；247：8-25
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