Januar 2025

In dieser Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung blog, Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anästhesie & Analgesie) untersucht die häufige Arrhythmie – die häufig unter Vollnarkose auftritt – den atrioventrikulären (AV-)Block. In diesem Blog werden der 1., 2. und 3. AV-Grad in der Veterinärmedizin untersucht.

Von Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anästhesie und Analgesie)

AV-Block 1., 2. oder 3. Grades

Atrioventrikuläre (AV-)Blöcke können bei Patienten unter Sedierung und/oder Narkose häufig auftreten. Alle atrioventrikulären Blöcke resultieren aus unterschiedlich starker elektrischer Verzögerung oder Störung zwischen dem Sinusknoten und den atrioventrikulären Knoten im Herzen. Der Grad des AV-Blocks ist mit charakteristischen Veränderungen verbunden, die sich im Elektrokardiogramm (EKG) widerspiegeln. Wenn Sie lernen, den entsprechenden AV-Block zu identifizieren, können Sie die Ursachen verstehen und geeignete Behandlungen einleiten. Der erste Schritt zur Identifizierung einer Arrhythmie besteht darin, Komponenten eines normalen EKGs bei der untersuchten Spezies erkennen zu können (siehe Abbildung 1). Der nächste Schritt besteht darin, sich selbst drei einfache Fragen zu stellen:

1. Wie hoch ist die Herzfrequenz? Schnell (Tachykardie), normal oder langsam (Bradykardie)
2. Ist mit jedem QRS-Komplex eine P-Welle verbunden? Und ist mit jeder P-Welle ein QRS-Komplex verbunden?
3. Ist der Rhythmus vorhersehbar oder regelmäßig?

Anhand der Antworten auf diese drei Fragen kann der Tierarzt die Arrhythmie wahrscheinlich identifizieren. AV-Blöcke sind eine Art Bradyarrhythmie, was bedeutet, dass die Antwort auf Frage (1) normalerweise lautet, dass der Patient eine langsame Herzfrequenz hat. Nicht alle AV-Blöcke sind pathologisch oder wirken sich negativ auf den Patienten aus. Lassen Sie uns die Unterschiede zwischen AV-Blöcken ersten, zweiten und dritten Grades untersuchen.

Abbildung 1: Wichtige EKG-Komponenten identifiziert; Foto mit freundlicher Genehmigung von Amanda M. Shelby

AV-Block ersten Grades

Abbildung 2: AV-Block ersten Grades bei einem Pferd; Foto mit freundlicher Genehmigung von Amanda M. Shelby

Ein AV-Block ersten Grades ist durch eine Verlängerung des PR-Intervalls gekennzeichnet, die im Allgemeinen bei einer langsameren als normalen Herzfrequenz auftritt. Ein AV-Block ersten Grades kann bei Patienten mit hohem Vagustonus auftreten. Er wird auch nach der Verabreichung von Medikamenten wie Opioiden und Alpha2-Adrenozeptoragonisten beobachtet, die Bradykardie verursachen und die Wahrscheinlichkeit einer Bradyarrhythmie erhöhen. (1, 2) Ein AV-Block ersten Grades bleibt üblicherweise unbemerkt, was durch die Beantwortung der drei systematischen Fragen (siehe oben) nachgewiesen werden kann, auf die der Anästhesist die Antworten (1) langsame oder normale Herzfrequenz, (2) ja, es gibt eine P-Welle für jede QRS und QRS für jede P-Welle und (3) ja, der Rhythmus sieht regelmäßig aus geben würde. Diese Antworten würden wahrscheinlich keine weiteren Untersuchungen nach sich ziehen. Glücklicherweise muss ein AV-Block ersten Grades selten behandelt werden. Wenn Hypotonie mit einem AV-Block ersten Grades einhergeht, kann das tierärztliche Betreuungsteam eine Erhöhung der Herzfrequenz in Erwägung ziehen, indem es entweder die Narkosetiefe verringert, das auslösende Arzneimittel reduziert oder aufhebt und/oder die Herzfrequenz mit einem Anticholinergikum erhöht. Eine Verringerung der Infusionen mit konstanter Rate (CRI) von Opioiden, Pressoren oder Alpha2-Agonisten wäre besser als eine Aufhebung der Wirkung von Opioiden oder Alpha2-Agonisten. Seien Sie vorsichtig, wenn Sie ein Aufhebungsmittel verwenden, da der Patient Schmerzen und/oder schnelle Erregung verspüren kann.

Atrioventrikulärer Block zweiten Grades

Abbildung 3: AV-Block zweiten Grades beim Hund; Foto mit freundlicher Genehmigung von Amanda M. Shelby

Ein AV-Block zweiten Grades (Abbildung 3) ist am besten an der charakteristischen P-Welle mit entsprechendem fehlendem QRS-Komplex zu erkennen. Patienten mit einem AV-Block zweiten Grades haben im Allgemeinen eine langsamere Herzfrequenz als normal. Wie ein AV-Block ersten Grades kann ein AV-Block zweiten Grades bei Patienten mit hohem Vagustonus und nach der Verabreichung von Opioiden, α-2-adrenergen Agonisten, Pressoren und niedrigen Dosen von Anticholinergika auftreten, obwohl das Auftreten im Allgemeinen vorübergehend ist. (1, 2) Ein AV-Block zweiten Grades kann auch ein Zufallsbefund bei sportlichen Patienten wie Rennhunden und Leistungspferden sein. Ein AV-Block zweiten Grades kann eine Weiterentwicklung eines unbehandelten AV-Blocks ersten Grades sein. Es gibt zwei Untertypen des AV-Blocks zweiten Grades, Mobitz Typ I und Typ II.

Mobitz Typ I ist durch ein verlängertes PR-Intervall im P-QRS-T-Komplex gekennzeichnet, das schließlich zu einem vollständigen atrioventrikulären Blockkomplex führt, der für einen AV-Block zweiten Grades charakteristisch ist und aus einer P-Welle ohne QRS-Komplex besteht. Der nächste vollständige Komplex hat ein kürzeres PR-Intervall als der vollständige Komplex vor dem Block oder eine P-Welle mit fehlendem QRS-Komplex. Der AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ I ist eine Weiterentwicklung des AV-Blocks ersten Grades. Die Morphologie des QRS-Komplexes ist im Allgemeinen schmal oder „normal“.

Mobitz Typ II unterscheidet sich dadurch, dass es vor dem vollständigen AV-Block, d. h. der P-Welle mit fehlendem QRS-Komplex, keine Verlängerung des PR-Intervalls gibt. QRS-Komplexe bei Mobitz Typ II können schmal wie „normale“ QRS-Komplexe sein oder breit und bizarr wie die von Ersatzschlägen erscheinen. Bei Mobitz Typ II bleibt das PR-Intervall in den Komplexen im gesamten EKG-Streifen gleich.

AV-Blöcke zweiten Grades werden als niedriggradig bezeichnet, wenn zwei P-Wellen bei fehlenden QRS-Komplexen vorhanden sind (2:1), und als hochgradig, wenn drei oder mehr P-Wellen bei fehlenden QRS-Komplexen vorhanden sind (3:1). Hochgradige Mobitz-Typ-II-Blöcke, die von Herzinstabilität, Synkopen und Hypotonie begleitet werden, sind Anästhesiekandidaten mit hohem Risiko, bei denen häufig die Implantation eines Herzschrittmachers als Behandlung empfohlen wird. Ansonsten basiert die Behandlung eines AV-Blocks zweiten Grades auf den Auswirkungen der Bradyarrhythmie auf den Blutdruck und der beitragenden Ursache. Wenn der Patient aufgrund der Verabreichung eines Arzneimittels mit vasokonstriktiven Eigenschaften (z. B. Dexmedetomidin oder Phenylephrin) normo- oder hypertensiv ist, entscheidet sich der Anästhesist häufig dafür, die Wirkungsdauer des vasoaktiven Arzneimittels abzuwarten. Bei schweren Fällen entscheiden sich manche für die Verabreichung eines Antagonisten, sofern verfügbar, wie im Fall von Dexmedetomidin. Allerdings ist Vorsicht geboten, da die Verabreichung eines α-2-Antagonisten die sedativen und analgetischen Eigenschaften des Dexmedetomidins aufhebt und der Patient schnell erwacht und Schmerzen verspüren kann. Wenn der Patient hypoton ist und gleichzeitig einen AV-Block zweiten Grades hat, kann eine Erhöhung der Herzfrequenz mit einem Anticholinergikum häufig das Herzzeitvolumen und den Blutdruck erhöhen und den AV-Block auflösen.

Es ist erwähnenswert, dass niedrige Dosen von Anticholinergika (z. B. Atropin und Glycopyrrolat) paradoxe, vorübergehende AV-Blockaden ersten und zweiten Grades verursachen können. Im Allgemeinen löst sich der AV-Block, der durch eine niedrige Dosis eines Anticholinergikums verursacht wird, auf, wenn das Anticholinergikum die prä- und postsynaptischen Muskarinrezeptoren sättigt oder der Anästhesist eine weitere Dosis verabreicht. Sehen Sie dies in Aktion im folgenden kurzen Video, das unmittelbar nach der Verabreichung von Glycopyrrolat an einen bradykarden Hund aufgenommen wurde.

Abbildung 4: AV-Block zweiten Grades nach intravenöser Gabe von 0.005 mg/kg Glycopyrrolat; Video mit freundlicher Genehmigung von Amanda M. Shelby

AV-Block dritten Grades
Man könnte annehmen, dass ein AV-Block dritten Grades die klinische Weiterentwicklung eines AV-Blocks ersten, zweiten oder dritten Grades ist. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Ein AV-Block dritten Grades ist gekennzeichnet durch eine vollständige Dissoziation zwischen dem Sinusknoten (SA-Knoten), der für die Einleitung des elektrischen Herzzyklus durch die Erzeugung der P-Welle verantwortlich ist, und dem Atrioventrikularknoten (AV-Knoten), der für den QRS-Komplex des elektrischen Herzzyklus verantwortlich ist. Ein AV-Block dritten Grades wird manchmal auch als AV-Dissoziation bezeichnet. Wie in Abbildung 5 dargestellt, erzeugt der SA-Knoten eine konstante Vorhoffrequenz von etwa 100 Schlägen pro Minute. Die Ventrikelfrequenz ist jedoch mit etwa 30 Schlägen pro Minute langsamer. Es besteht keine Verbindung zwischen den P-Wellen und den QRS-Komplexen, daher liegt eine vollständige Dissoziation zwischen dem SA- und dem AV-Knoten vor. QRS-Komplexe erscheinen oft breit und bizarr und werden allgemein als Ersatzschlag bezeichnet. Die QRS-Komplexe bei einem AV-Block dritten Grades können jedoch auch recht schmal und normal erscheinen. Die Morphologie des QRS-Komplexes hängt vom Ursprungsort der elektrischen Depolarisation des Ventrikelschlags ab. Liegt er näher am AV-Knoten, ist der QRS-Komplex schmaler und sieht normaler aus.

Abbildung 5. AV-Block dritten Grades bei einem Hund; Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jane Quandt, MS, DACVAA, DACVECC

Die Ursachen für einen AV-Block dritten Grades sind unbekannt. Einige Rassen sind anfälliger für das Auftreten, darunter Chow-Chows, Cocker Spaniels und Labrador Retriever. (3) Es ist wichtig zu wissen, dass ein AV-Block dritten Grades normalerweise nicht „während“ einer Narkose als Komplikation im Zusammenhang mit der Narkose oder den Medikamenten auftritt. Es ist wahrscheinlicher, dass der Patient vor der Narkose einen nicht diagnostizierten AV-Block dritten Grades hat. Während die Herzfrequenz normalerweise charakteristisch niedrig ist, ist es möglich, dass ein Patient klinisch asymptomatisch ist und die Arrhythmie während der präanästhetischen Untersuchung übersehen wird, aber erst entdeckt wird, wenn ein EKG angelegt wird. Katzen zeigen bei einem AV-Block dritten Grades weniger Symptome als Hunde. Eine wirksame Behandlung für Patienten mit einem AV-Block dritten Grades umfasst die Implantation eines Herzschrittmachers. Wenn der AV-Block während der Perianästhesie entdeckt wird, sollte der Eingriff nach Möglichkeit abgebrochen oder verschoben werden. Wenn der Narkosetermin nicht verschoben werden kann, sollte der Besitzer über das erhöhte Narkoserisiko des Patienten informiert werden und es sollte versucht werden, eine Atropin-Dosis zu verabreichen. Es kommt häufig vor, dass ein AV-Block dritten Grades nicht auf Anticholinergika anspricht. Es wird empfohlen, den Patienten zur Implantation eines Herzschrittmachers an einen Kardiologen zu überweisen. Einrichtungen der Primärversorgung haben selten Zugang zu Isoproterenol, einem nichtselektiven Beta-Adrenozeptor-Agonisten. Isoproterenol wird verwendet, um die Herzfrequenz vorübergehend zu erhöhen. Alternativ können einige überweisende Krankenhäuser eine vorübergehende Stimulation des Herzens durchführen, wenn sich die Besitzer des Haustiers aufgrund des zufälligen Befunds eines AV-Blocks dritten Grades dazu entschließen, den Eingriff fortzusetzen.

AV-Blockaden zweiten Grades können bei unseren Patienten während der Perianästhesiephase festgestellt werden. Während AV-Blockaden ersten Grades häufig unbemerkt bleiben, können AV-Blockaden zweiten und dritten Grades den Blutdruck des Anästhesisten erhöhen. Bei Anästhesieplänen mit Opioiden und α-2-adrenergen Agonisten kommt es häufig zu AV-Blockaden zweiten Grades. AV-Blockaden dritten Grades sind nie harmlos, daher sollte die Anästhesie verschoben und die Patienten in ein geeignetes Überweisungskrankenhaus verlegt werden. Lassen Sie sich nicht entmutigen, AV-Blockaden ersten, zweiten oder dritten Grades können von einem entsprechend ausgebildeten Veterinärmediziner durch EKG-Interpretation leicht festgestellt werden. In den meisten Fällen können AV-Blockaden schnell behoben werden, um die Patientenergebnisse während Sedierungs- oder Anästhesieverfahren zu optimieren.

Referenzen: (Die Referenzliste bleibt in der wissenschaftlichen Zitierweise erhalten)
1. Uilenreef JJ, Murrell JC, McKusick BC, Hellebrekers LJ. Kontinuierliche Dexmedetomidin-Infusion während der Isofluran-Anästhesie bei chirurgischen Hundepatienten. Vet Anaesth and Analg 2008;35(1):1-12.
2. Keating S, Fries R, Kling K, et al. Wirkung von Methadon oder Hydromorphon auf die Herzleitfähigkeit bei Hunden vor und während einer Sevofluran-Anästhesie. Front Vet Sci 2020;7:573706.
3. Schrope DP, Kelch WJ. Signalement, klinische Anzeichen und prognostische Indikatoren im Zusammenhang mit einem hochgradigen AV-Block zweiten oder dritten Grades bei Hunden: 124 Fälle (1. Januar 1997-31. Dezember 1997). J Am Vet Med Assoc 2006;228(11):1710-7.

  2. Jenna Balistreri sagt:

    Dank dieses Blogs habe ich ein viel klareres Verständnis von den verschiedenen Formen der AV-Blockierung.

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