Ein großes Dankeschön an Kenichiro Yagi, Intensivpfleger/Blutbankmanager/PetEd-Pädagogin, und Veterinärtechniker der Extraklasse, für einen unglaublichen Blog über „Die blutige Wahrheit: Fakten über die Transfusionsmedizin, die möglicherweise nicht wahr sind!"
By Kenichiro Yagi, BS, RVT, VTS (ECC, SAIM)
Obwohl die Tiertransfusionsmedizin und Blutbanken immer häufiger anzutreffen sind, gibt es viele Fragen zu ihrer Anwendung. Neu gewonnene Beweise klären bereits bekannte Konzepte weiter, während andere langjährige Vermutungen bestätigen und andere uns dennoch etwas Neues lehren. Nehmen wir uns einen Moment Zeit, um unser Wissen zu aktualisieren!
#1 Die erste Transfusion ist „kostenlos“
Verträglichkeitstests für Bluttransfusionen beim Hund wurden traditionell aus Gründen der schnellen Transfusion und aus finanziellen Erwägungen weggelassen, da „Ersttransfusionen für Hunde kostenlos sind“. Praktisch alle Hunde haben keine natürlich vorkommenden Alloantikörper gegen das Dog-Erythrozyten-Antigen (DEA) 1, eine Blutgruppe, die für akute hämolytische Transfusionsreaktionen verantwortlich ist, und die erste Transfusion führt nicht zu einer immunologischen Komplikation, selbst wenn sie ohne Blutgruppen- oder Kreuzvergleich verabreicht wird.
Die Wahrheit: Die erste fehlgepaarte Transfusion führt über etwa 4 Tage zur Sensibilisierung oder Entwicklung von Antikörpern, was zu verzögerten hämolytischen Transfusionsreaktionen führt und den Patienten bei nachfolgenden fehlgepaarten Transfusionen auf schwere akute hämolytische Reaktionen, möglicherweise Anaphylaxie, vorbereitet. Ein Patient kann in Notfällen manchmal eine ungenaue oder unsichere Transfusionsanamnese aufweisen (gerettet, adoptiert, von einem Tiersitter mitgebracht usw.), und Blutgruppenabgleich und Kreuzabgleich sind wichtig. Die erste Transfusion hat versteckte Gebühren. Lesen Sie vor der Verwendung alle Kleingedruckten.
Katzen haben natürlich vorkommende Alloantikörper gegen andere Blutgruppen als sie selbst, und die erste fehlgepaarte Transfusion verursacht leichte (Typ-B-zu-A-Transfusionen) bis schwere (Typ-A-zu-B-Transfusionen, Mik-Antigen-Mismatch) Reaktionen. Im Umgang mit Katzen kommt nichts umsonst.
#2 DEA 1 negativ ist die universelle Blutgruppe (Hunde)
Die Gabe von „universellem“ Blut ist ideal, wenn die für die Verträglichkeitsprüfung erforderliche Zeit als kritische Verzögerung in einer lebensbedrohlichen Situation empfunden wird. Universalblut stammt von einem Spender mit einer Blutgruppe, die mit den Blutgruppen jedes anderen Mitglieds derselben Spezies kompatibel ist, wodurch Bedenken hinsichtlich einer immunologischen Reaktion im Zusammenhang mit Antigenen der roten Blutkörperchen ausgeräumt werden.
Die Wahrheit: Bei Hunden, bei denen DEA 1 im Blut negativ ist, ein Antigen, das für akute hämolytische Transfusionsreaktionen verantwortlich ist, wenn es zuvor sensibilisierten Patienten verabreicht wird (siehe Nr. 1), kann als universell angesehen werden. Es sind jedoch andere Antigene beschrieben (DEA 3, 4, 5, 6, 7 und 8. Dal, N-Acetyl-Neuraminsäure/N-Glycolyl-Neuraminsäure, Typ C, D1/D2) mit unterschiedlicher Prävalenz und Rasseninzidenzen, die für verzögerte oder akute hämolytische Transfusionsreaktionen bei erstmaliger oder sensibilisierter Exposition verantwortlich sind. Die Blutgruppenbestimmung ist derzeit aufgrund fehlender Typisierungsseren auf DEA 1 mit kommerziell erhältlichen Inhouse-Kits und einige DEA durch Referenzlabore beschränkt. Dies erschwert die Angabe der universellen Verträglichkeit sehr, und wir sollten Spender, die bei jedem testbaren Erythrozyten-Antigen negativ sind, als die „least antigen“ oder „least immunogenic“ Spender betrachten.
#3 Erythrozyten-Produkte sollten mit einer Infusionspumpe verabreicht werden
„Kann Blut über eine Infusionspumpe verabreicht werden?“ ist ein weit verbreitetes und viel diskutiertes Thema in der Human- und Veterinärmedizin. Die Abgabe von Erythrozyten-Produkten über eine Infusionspumpe bietet eine genaue Kontrolle über die Transfusionsrate und das Volumen, aber es wird vermutet, dass sie die Erythrozyten schädigen und die Wirksamkeit der Transfusion verringern.
Die Wahrheit: Zwei veterinärmedizinische Studien wurden kürzlich veröffentlicht, in denen die Überlebenszeit von Erythrozyten in vivo mit üblichen Transfusionsmethoden bei Hund und Katze untersucht wurde. Die Hundestudie (McDevitt 2011) beobachtete:
• 100 % Überlebenschance bis 49 Tage nach der Transfusion mit Schwerkraftabgabe (keine Pumpe)
• 50 % Überlebenschance bis 49 Tage mit einer volumetrischen Pumpe (typische peristaltische IV-Pumpe)
• 0% Überlebenschance über 24 Stunden mit einer Spritzenpumpe
Die Infusionen mit Spritzenpumpen wurden durch einen Filter mit einer Porengröße von 18 µm anstelle eines Verabreichungssets von 170-260 µm durchgeführt, was vermutlich der größte Faktor für die niedrige Überlebensrate ist. Die Studie an Katzen beobachtete trotz des Größenunterschieds der Filterporen keinen signifikanten Unterschied in der Überlebenszeit bis zu 42 Tage nach der Transfusion zwischen Schwerkraftabgabe und Spritzenpumpeninfusionen (Heikes 2014).
Diejenigen, die überzeugt sind, verwenden die Schwerkraftabgabe als ihre Methode für Hundetransfusionen mit sorgfältiger Überwachung der Transfusionsrate durch häufige Tropfratenkontrollen als die derzeit beste evidenzbasierte Praxis. Andere warten auf weitere Beweise, bevor sie ihre Praktiken ändern, da die Erfahrung die Wirksamkeit von Transfusionen durch mechanische Infusionsgeräte belegt. Die gute Nachricht: Niemand diskutiert über Transfusionsmethoden für Katzen.
#4 Prämedikation verringert die Wahrscheinlichkeit von Reaktionen
Die Prämedikation, die Gabe von Antihistaminika, Glukokortikoiden oder Antipyretika zur Vorwegnahme immunologischer Komplikationen, wird in der Transfusionsmedizin traditionell zur Vorbeugung von immunologischen Typ-I-Überempfindlichkeitsreaktionen (allergischen Reaktionen) und fieberhaften nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen (FNHTR) durch Entzündungsmediatoren praktiziert.
Die Wahrheit: Eine Reihe von Humanstudien und ein systematischer Review beobachteten keinen Unterschied in der Inzidenz von allergischen Reaktionen oder FNHTR (Marti-Carvaial 2010). Einige Kliniker argumentieren, dass eine Prämedikation schädlich ist, da sie möglicherweise frühe Symptome von immunologischen Komplikationen maskiert, die erforderliche Interventionen für die Behandlung verzögern, und sprechen sich dagegen aus. Humane Beweise lassen sich nicht immer direkt in die tierärztliche Praxis übersetzen, obwohl Erwartungen an ähnliche physiologische Mechanismen bestehen. Studien zur Prämedikation bei hämolytischen Transfusionsreaktionen liegen offenbar nicht vor. Alle Argumente für Vorteile sind theoretisch und keine Rechtfertigung für den Verzicht auf eine ordnungsgemäße Verträglichkeitsprüfung.
#5 Blutprodukte müssen vor der Verabreichung erwärmt werden
Während der Blutproduktverabreichung wird erwogen, Blutprodukte zu erwärmen, um eine Unterkühlung des Empfängers zu verhindern.
Die Wahrheit: Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Hämolyse von Erythrozyten bei Erwärmung während der Transfusion, und Studien deuten darauf hin, dass sich die Marker für die Hämolyse in vitro kaum bis gar nicht unterscheiden, wenn das Blut auf die typische Körpertemperatur erwärmt wird. Bei Verabreichungsraten, die keine Notfälle sind, wird das Blut, das den Patienten durch die in einer Umgebung mit Raumtemperatur platzierte Leitung erreicht, jedoch leicht ins Gleichgewicht gebracht, bevor es den Patienten erreicht kein Frontalunterricht. die Körpertemperatur maßgeblich beeinflussen (Chiang 2011).
Vor diesem Hintergrund sollten Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer Unterkühlung ihre Blutprodukte erwärmt werden. Bei schnellen oder großvolumigen Transfusionen ist eine gleichmäßige Erwärmung des Blutes auf 35-37 °C und nicht über 42 °C angemessen. Das Erwärmen mit beheizten IV-Verlängerungssets oder Inline-IV-Flüssigkeitswärmern so nah wie möglich am Patienten, minimiert den Wärmeverlust. Hypothermie ist auch eine dokumentierte Komplikation bei massiven Transfusionen. Abgesehen von diesen Situationen ist eine auf den Patienten gerichtete Erwärmungsanstrengung bei der Behandlung von Hypothermie am effektivsten, ohne das Risiko einer Schädigung der Erythrozyten zu verursachen.
#6 pRBC erfordert Verdünnung mit Kochsalzlösung zur Verabreichung
Früher veröffentlichte Protokolle zur Verabreichung von Erythrozytenkonzentrat (pRBC) können eine Verdünnung von pRBCs mit Kochsalzlösung erfordern, wodurch die Viskosität der RBC-Suspension reduziert, die Flussraten erhöht und die Hämolyse reduziert werden.
Die Wahrheit: Während die Verabreichung von unverdünntem pRBC den Plasmahämoglobinspiegel um bis zu 270 % erhöhte (Details zu diesem Studiendesign am Menschen waren nicht verfügbar), war die Verdünnung relevanter, wenn pRBC ohne heutige Additivlösungen hergestellt wurde. pRBC wurde oft als eine Lösung von 80 % PCV hergestellt, die viskos genug war, um Fließ- und Hämolyseprobleme zu verursachen. Die meisten pRBC-Präparate verwenden heutzutage eine vorbestimmte Menge an Additivlösung, was zu pRBC-Einheiten von 60-70% PCV führt. Auf diesem Niveau gibt es typischerweise kein signifikantes Viskositätsproblem. Darüber hinaus bietet ein reduziertes Transfusionsvolumen von pRBC einen Vorteil für Patienten, bei denen das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung besteht (z. B. IMHA, CKD), und das zusätzliche Verdünnungsvolumen wird am besten vermieden. Bei der Verdünnung sollte der PCV der jeweiligen verabreichten pRBC-Einheit berücksichtigt werden.
#7 Plasma ist zur Anwendung bei Hypoproteinämie indiziert
Plasma enthält viele interessierende Proteine, nämlich hämostatische Proteine, Albumin und Immunglobuline. Hypoproteinämie, insbesondere Hypoalbuminämie, tritt bei vielen kritisch kranken Patienten mit Proteinverluststörungen auf, einschließlich Proteinverlust-Enteropathien, Proteinverlust-Nephropathien, Leberversagen, Traumata, Brandwunden usw. Dies führt zu einem Verlust des intravaskulären kolloidosmotischen Drucks (COP) , und Folgefolgen. Die Verabreichung von Plasmaprodukten (frisch gefrorenes Plasma, gefrorenes Plasma oder Kryoüberstand) wurde als Methode zur Ergänzung von Albumin bei COP verwendet.
Die Wahrheit: Die Plasmamenge, die erforderlich ist, um den Albuminspiegel des Patienten um 1 g/dl zu erhöhen, beträgt ungefähr 40-50 ml/kg, was 1.1 l (9.5 Einheiten) Plasma für einen Patienten mit 50 lb (22.7 kg) entspricht. Dies ist unerschwinglich und stellt ein großes Risiko für eine immunologische und Kreislaufüberlastung für den Patienten dar. Synthetische Kolloide bieten einen höheren COP für das infundierte Volumen ohne damit verbundene immunologische Risiken. Darüber hinaus ist noch unklar, ob eine Erhöhung des Albuminspiegels auf einen normalen Wert (> 2 g/dl) die Wahrscheinlichkeit eines positiven Ergebnisses erhöht, und es ist schwer zu vertreten. Die Behandlung der Hypoproteinämie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
#8 Plasma von Parvo-Überlebenden hilft Parvo-Patienten
Canine Parvovirus (CPV)-Infektionen verursachen schwere Gastroenteritis und führen unbehandelt zu Dehydration, Schock, disseminierter intravaskulärer Gerinnung, bakterieller Translokation und Sepsis. Bei aggressiver Behandlung kann die Sterblichkeitsrate von 0 % auf 30 % bis 90 % gesenkt werden. Kliniker haben die Theorie aufgestellt, dass die Verabreichung von Plasma, das Antikörper gegen CPV enthält, die Genesung unterstützen wird.
Die Wahrheit: Eine Studie, in der die Wirksamkeit einer Einzeldosis CPV-Antikörper enthaltendem Plasma im Vergleich zu Placebo mit Kochsalzlösung untersucht wurde, zeigte keinen signifikanten Effekt bei der Verringerung der klinischen Symptome und der Virämie oder der Beschleunigung der Genesung (Bragg 2012). Die Wirksamkeit der Behandlung bleibt im Bereich der anekdotischen Evidenz. Zu den bewährten Schlüsselelementen eines wirksamen Therapieplans für eine CPV-Infektion gehören eine angemessene Flüssigkeitstherapie und eine frühzeitige enterale Ernährung (die allzu oft übersehen wird). Derzeit empfohlene Indikationen für die Transfusion von Plasmaprodukten sind die Supplementation von Gerinnungsfaktoren und Fibrinogen bei Patienten mit Mangelzuständen, die aktiv bluten oder bei denen ein geplanter invasiver Eingriff geplant ist.
#9 Blut kann 42 Tage lang aufbewahrt werden
Gegenwärtige Praktiken in Blutbanken beinhalten die Verwendung von gerinnungshemmenden Konservierungs- und Zusatznährlösungen, die für eine Lagerung von 28-42 Tagen gekennzeichnet sind.
Die Wahrheit: Es gibt Hinweise darauf, dass gespeicherte rote Blutkörperchen ein eingeschränktes Überleben, eine verringerte Wirksamkeit als Sauerstoffträger und unerwünschte Wirkungen beim Empfänger haben, die die Mortalität und Morbidität erhöhen (Kisielewicz 2014). Verantwortlich für diese Wirkungen sind biochemische Veränderungen der gespeicherten Erythrozyten oder „Speicherläsionen“ sowie Nebenwirkungen wie Arrhythmien, Thrombosen, systemische Entzündungen, transfusionsbedingte akute Lungenschädigung (TRALI), akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Hypotonie, und multiple Organdysfunktionen werden gesehen. Diese Änderungen werden etwa 14 Tage nach der Lagerung signifikant, was die Versorgung unserer Patienten mit sicheren und nützlichen Transfusionsprodukten zu einer realistischen Herausforderung macht. Lagerungsläsionen und ihre klinischen Auswirkungen sind Gegenstand laufender Untersuchungen, während Blutbanken bestrebt sind, ein ausgewogenes Verhältnis zwischen der Bereitstellung frischerer Produkte und der Minimierung der Blutverschwendung zu erreichen.
Waren diese überraschend? Welche weiteren Fragen haben Sie zur Transfusionsmedizin?
Referenzen
1) Bragg RE, Duffy AL, DeCecco FA, et al. Klinische Bewertung einer Einzeldosis Immunplasma zur Behandlung einer caninen Parvovirus-Infektion. J Amer Vet Med Assoc 2012;240(6):700-704.
2) Chiang V, Hopper K, Mellema MS. In-vitro-Bewertung der Wirksamkeit eines veterinärmedizinischen Flüssigkeitswärmers. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(6):639-647.
3) Heikes BW, Ruaux CG. Auswirkung der Verabreichung von Spritzen und Aggregatfiltern auf das Überleben transfundierter autologer frischer roter Blutkörperchen der Katze. J Vet Emerg Crit Care 2014;24(2):162-167.
4) Kisielewicz C, Selbst IA. Bluttransfusionen bei Hunden und Katzen: Kontroversen und jüngste Fortschritte in der Verabreichungspraxis. Tierarzt Anaesth Analge 2014;41(3):233-42.
5) Marti-Carvaial AJ, Sola I, Gonzalez LE, et al. Pharmakologische Interventionen zur Vorbeugung von allergischen und fieberhaften nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen. Cochrane Database Syst Rev 2010 (6): CD007539.
6) McDevitt RI, Ruaux CG, Baltzer WI. Einfluss der Transfusionstechnik auf das Überleben autologer roter Blutkörperchen beim Hund. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(3):209-216.
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Was ist die aktuelle Meinung über die Tropfmethode im Vergleich zur Pumpe mit Plasmaverabreichung?
So oder so ist es in Ordnung – die Kontroverse um die Pumpe betrifft wirklich nur rote Blutkörperchen. Einige Pumpenmarken können die Erythrozytenmembran beschädigen, was zu einer kürzeren Halbwertszeit oder dem Überleben der Erythrozyten führt. Für Plasma ist dies nicht von Belang.
Wie unterschiedlich ist die immunologische Reaktion auf Bluttransfusionen zwischen verschiedenen Rassen? Ist diese Rassenvarianz ein zu berücksichtigender Faktor?
Bestimmte Rassen wie Dalmatiner haben einzigartige Blutgruppen (genannt "Dal"), also ja, es gibt wahrscheinlich einen kleinen variablen Unterschied zwischen den Rassen. Im Zweifelsfall Crossmatch.
Haben wir aktuelle Informationen zur Verwendung von Spritzenpumpen? Ich habe das Gefühl, bei unseren kleinen Patienten so viel mehr Kontrolle über die Infusionsrate zu haben und so viel weniger Produkt zu verschwenden, wenn ich eine Spritze und ein Verlängerungsset verwenden kann, aber ich mache mir Sorgen um die Unversehrtheit des Produkts, das sie erreicht. Sind wir mehr davon überzeugt, dass es eher um die Verwendung eines kleineren Filters als um die Spritzenpumpe geht?
Und jetzt bin ich auch besorgt über unseren Einsatz von Filtern! Wir verwenden oft ein Blutverabreichungsset, aber ich wurde in der Vergangenheit auch darin geschult, einen Hemonat 18um-Filter in Kombination mit dem Tset zu verwenden, was mich jetzt beunruhigt, dass ich die ganze Zeit die Integrität der Transfusion hätte gefährden können!
Ich möchte nur sicher sein, dass ich es richtig verstehe und meine Routinen bei Bedarf ändern. Ist die Verwendung des Hemonat-Filters überflüssig? (Das wurde mir bei Verklumpungen oder Beschädigungen in der Leitung beigebracht.) Gibt es Optionen für größere Poren in aufsteckbaren Filtern?
Vielen Dank?
In unserer Praxis haben wir Blutprodukt-Transferbeutel verwendet, um eine kleinere Menge Blut aus einem Spenderbeutel sicher in einen kleineren Beutel zu entfernen, in den Sie noch einen normalen Blutfilter aufnehmen können. Dies ermöglicht uns auch, die verbleibende Portion für 24 Stunden aufzubewahren, wenn dieser Patient mehr Blut benötigt.
Tolle Information