Marzo 2021

Coagulopatía traumática aguda versus coagulación intravascular diseminada

Por Amy Newfield, CVT, VTS (ECC), Coordinadora técnica de CE, VETgirl.

En esta Veterinaria blog de educación continua veterinaria en línea, Amy Newfield, CVT, VTS (ECC) revisa la coagulopatía traumática aguda (ATC) frente a la coagulación intravascular diseminada (DIC) en medicina veterinaria. Tanto ATC como DIC son trastornos de la coagulación potencialmente mortales. Si bien la medicina veterinaria está familiarizada con DIC, está menos familiarizada con ATC. Analicemos la diferencia entre los dos.

Coagulopatía traumática aguda (CTA)
Comencemos con el ATC. Como sugiere el nombre, un evento traumático agudo es la anticoagulación. La anticoagulación es el hallazgo principal con ACT. En un estudio que se realizó en 2016 y se publicó en el Journal of Veterinary Emergency Critical Care, se encontró que el ACT se produjo raramente en pacientes que experimentaron un traumatismo cerrado, afectando aproximadamente al 11% de las mascotas que se presentaron al hospital. El ACT comienza con un shock hemorrágico por pérdida de sangre. La pérdida de sangre que experimenta el paciente es aguda y, por lo general, se debe a un evento traumático. Independientemente de lo que prepare al paciente para el ACT, tiene que ser una causa aguda. El ACT ocurre muy rápidamente después de que haya ocurrido el incidente desencadenante. Esta parece ser una de las diferencias clave entre el ACT y el DIC. El DIC puede ocurrir de 24 a 72 horas después de la causa desencadenante. El ACT ocurre en cuestión de horas. El ACT afecta la vía intrínseca del sistema de coagulación. Existen seis factores clave que pueden predisponer a un paciente a desarrollar ACT: lesión tisular, hipoperfusión, inflamación sistémica, acidosis metabólica, hipotermia y hemodilución. Las tres causas principales se consideran hipoperfusión, acidosis metabólica e hipotermia, a las que a veces se denomina la “tríada de la muerte”.

Coagulación intravascular diseminada (CID)
A diferencia de ACT, existe una gran cantidad de factores de riesgo que podrían potenciar la CID en un paciente. Cualquier cosa que cause una alteración importante en el sistema intravascular tiene el potencial de causar CID en un paciente. Esto incluye sepsis, enfermedades infecciosas, insuficiencia orgánica, infecciones fúngicas, insolación, pancreatitis, etc. Generalmente se asocia con sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. No existe un camino claro para la fisiopatología de la CID. En última instancia, el insulto inicial jugó un papel en cómo comenzó ese DIC en particular en ese paciente. Por ejemplo, en el caso de la sepsis, las bacterias causan una lesión endotelial que podría inhibir la trombomodulina o causar una hipercitocinemia, que luego podría inhibir la vía extrínseca de la cascada de coagulación que conduce a la CID. Independientemente de la fisiopatología, la DIC eventualmente ocurre porque la fibrina se deposita en la circulación microvascular, lo que resulta en una disminución o cese del flujo sanguíneo O se debe al consumo de plaquetas y factores de coagulación. Los microtrombos se forman en la circulación microvascular y contribuirán al consumo continuo de factores de coagulación en las plaquetas. Debido a que hay una aceleración de la formación de microtrombos, el paciente puede experimentar períodos de hipercoagulabilidad e hipocoagulabilidad. El consumo de plaquetas o el agotamiento de las plaquetas pueden contribuir a la trombocitopenia. También puede ocurrir una trombocitopenia simplemente porque las plaquetas están atrapadas en coágulos en el sistema microvascular.

Blog VETgirl de glóbulos rojos

Imagen de Narupon Promvichai en Pixabay

Tratamiento de las coagulopatías en medicina veterinaria
Con un paciente que experimenta ACT. el tratamiento más importante es controlar cualquier hemorragia. Esto puede ser interno o externo. Puede ser necesario comprimir o usar torniquetes. Si el sangrado no está controlado, puede estar indicada la cirugía para suturar o cauterizar el sangrado que no está controlado de otras formas. Dado que la ACT se produce por hemodilución, se ha sugerido que puede estar contraindicado proporcionar grandes cantidades de cristaloides. Incluso la administración de sangre interferirá con la cascada de coagulación del cuerpo. Se sabe que los coloides sintéticos causan disfunción plaquetaria, una disminución del factor von Willibrand en el factor VIII.

El ejército de los EE. UU. Ha estudiado ACT y se ha decidido por un protocolo que utiliza menos reanimación con líquidos antes del hospital y ha demostrado que produce menos hemorragia y menos acidemia. También permiten la hipotensión permisiva y el recalentamiento agresivo del paciente. También encontraron que si usaban una proporción uno a uno de glóbulos rojos, PFC y plaquetas, reducían la incidencia de insuficiencia multiorgánica postraumática. La presión arterial debe mantenerse por encima de la presión arterial media de 60 mmHg. Si está por debajo de ese nivel, se producirá una falla orgánica. Obviamente, existe una línea muy fina entre la reanimación para aumentar la presión arterial y administrar demasiado cuando ahora se vuelve perjudicial para un paciente con ACT.

Los antifibrinolíticos deben considerarse como el ácido aminocaproico y el ácido tranexámico. Idealmente, deberían administrarse lo antes posible. Ciertamente, cuidar al paciente traumatizado como a un paciente traumatizado también es importante. Los analgésicos, la oxigenoterapia y la monitorización del ECG también son importantes.

DIC se trata de manera muy similar a ACT. Se pueden administrar plasma rico en plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado para ayudar a combatir la CID. Lo más común es que en la medicina veterinaria se proporcione plasma fresco congelado. El plasma rico en plaquetas y el crioprecipitado tienden a ser difíciles de obtener y no suelen estar fácilmente disponibles en la mayoría de los hospitales. Tanto el ácido aminocaproico como el ácido tranexámico pueden usarse como antifibrinolíticos para disminuir el sangrado. Ha habido mucho debate sobre el uso de heparina en estado de hipercoagulabilidad. Realmente no hay mucha evidencia que respalde que sea un tratamiento exitoso. Existe una línea muy fina entre un estado de hipercoagulabilidad e hipo. Debido a que hay una cierta cantidad de isquemia que ocurre en pacientes que tienen CID, es importante estar atento a los signos y síntomas de tromboembolismo pulmonar. Se están formando microcoágulos en la circulación microvascular y ciertamente pueden ingresar a la circulación primaria causando un síndrome devastador. En los pacientes que comienzan a experimentar dificultad respiratoria, es necesario administrar suplementos de oxígeno.

Conclusión
Ciertamente, más estudios y datos relacionados con la veterinaria ayudarán a impulsar el tratamiento de estos dos trastornos tan diferentes. La discusión sobre cómo se presenta el ATC en la medicina veterinaria es todavía relativamente nueva. Comprender las diferencias entre los dos trastornos nos permitirá tratar a nuestros pacientes de manera adecuada.


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