Septiembre 2023
Cómo tratar un infarto de miocardio en perros
Por Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC), Gerente Técnico Veterinario de ECC, BluePearl Pet Hospital Cary, Carolina del Norte
En el blog VETgirl de hoy, la bloguera invitada técnica veterinaria Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC) analiza todo lo relacionado con el golpe de calor. Si bien el verano está llegando a su fin, ¡aparentemente el calor del cambio climático no! En medicina veterinaria, es frecuente que el perro sufra un golpe de calor durante el verano y cuando aumentan las temperaturas. ¡En este blog, aprende cómo reconocerlo y tratarlo!
¿Qué es el golpe de calor?
El golpe de calor se define como una elevación no pirogénica de la temperatura corporal central superior a 105.8⁰F/41⁰C junto con una disfunción del sistema nervioso central (SNC). En medicina veterinaria, el golpe de calor se puede dividir en dos categorías: de esfuerzo y ambiental. El golpe de calor por esfuerzo es inducido por el ejercicio o puede observarse en perros que no están aclimatados a su entorno. El golpe de calor ambiental se debe a un aumento de las temperaturas ambientales y puede verse exacerbado por la ausencia de medios de enfriamiento adecuados, como agua o sombra.
Cuando un paciente con sospecha de insolación acude a su clínica veterinaria, es vital obtener una historia y un diagnóstico completos. Esto inevitablemente ayudará a dirigir el plan de tratamiento, ya que el tratamiento debe ser rápido y agresivo para tener éxito. Los pacientes suelen presentar antecedentes de colapso, taquipnea y ataxia o desorientación.
Ante un golpe de calor podemos observar los siguientes signos clínicos:
• taquicardia
• Taquipnea
• Membranas mucosas inyectadas
• Temperatura > 103.5 ⁰F/39.7 ⁰C*
• vómitos
• Diarrea
• Hematemesis
• Hematoquecia
• melena
• Signos de coagulopatía (p. ej., petequia, hematomas, eritema)
• Colapso/shock cardiovascular (p. ej., taquicardia, mala perfusión, pulsos débiles)
• Signos del SNC (p. ej., estado mental embotado, coma, temblores, convulsiones).
*A menudo, es posible que no tengamos una temperatura máxima precisa del paciente, ya que la mayoría de las veces los propietarios intentan enfriar activamente a su mascota antes de la presentación (por ejemplo, agua fría, ventilador, aire acondicionado, etc.).
Termorregulación normal
El cuerpo cuenta con métodos de enfriamiento normales para ayudar a mantener la homeostasis, incluida la evaporación, la conducción, la convección y la radiación. La evaporación es una de las formas más importantes en que un perro puede refrescarse. Esto ocurre mediante jadeo y posteriormente evaporación del agua. Este método de enfriamiento es menos efectivo en ambientes cálidos y húmedos. La conducción es la transferencia de calor de un objeto a otro. Esta es la razón por la que a menudo encontrará perros que buscan un lugar fresco para acostarse, ya que el contacto con su abdomen de pelo claro sobre una superficie fría provocará una transferencia de calor (de la misma manera, los pacientes sufren hipotermia al recostarse en una camilla fría de acero inoxidable o en una camilla quirúrgica). mesa en el hospital!). La convección es cuando el movimiento del aire sobre el cuerpo permite la disipación del calor al ambiente. Esto se ve con mayor frecuencia con el viento o un ventilador. La radiación ocurre cuando el cuerpo disipa el calor al ambiente de forma natural. Esto es menos efectivo cuando la temperatura ambiental alcanza la temperatura corporal del paciente.
En condiciones normales, más de la mitad del calor corporal total de un paciente se disipa mediante convección y radiación. El golpe de calor puede ocurrir cuando el cuerpo es incapaz de disipar el calor acumulado.
El cuerpo tiene un centro termorregulador ubicado en el hipotálamo anterior que mantiene la temperatura corporal central entre un punto de ajuste muy estrecho. Este centro termorregulador del cerebro es tan sensible que puede detectar un cambio no pirogénico en la temperatura corporal central de tan sólo 1⁰C. Cuando se produce una elevación de la temperatura corporal fuera del punto de ajuste normal, se desencadena una cascada de cambios dentro del cuerpo para mantener la hemostasia.
Fisiopatología del golpe de calor
Una vez que un paciente comienza a acumular más calor del que puede disipar utilizando métodos normales, el cuerpo activará vías compensatorias para ayudar a un enfriamiento más agresivo. El primer paso es vasodilatar periféricamente para aumentar la pérdida de calor a través del tegumento. El sistema cardiovascular ayuda en esto aumentando primero la frecuencia cardíaca. Esto, junto con la disminución de la resistencia vascular sistémica, asegurará el máximo flujo sanguíneo y, posteriormente, la máxima pérdida de calor a través de la periferia.
Si estos métodos compensatorios iniciales no son eficaces, el cuerpo seguirá intentando enfriarse; sin embargo, en esta etapa se pueden observar efectos secundarios nocivos. Los pacientes comenzarán a exhibir dilatación vascular esplácnica que puede causar acumulación venosa y disminución del volumen circulante. La falta de flujo sanguíneo hacia adelante disminuye significativamente la disipación de calor a través del tegumento y la acumulación venosa de la vasodilatación esplácnica conduce a hipotensión e inevitablemente shock circulatorio.
A medida que el cuerpo continúa descompensandose debido a la hipoperfusión global, puede ocurrir destrucción celular masiva, lesión térmica y daño o falla de órganos vitales. Puede producirse el síndrome de disfunción multiorgánica (MODS), en el que los sistemas del cuerpo se ven afectados como consecuencia de un golpe de calor; es importante reconocer cómo monitorear y apoyar cada sistema para crear un plan de tratamiento efectivo y monitorear el deterioro.
Complicaciones del sistema corporal por insolación
Los pacientes suelen presentar algún nivel de disfunción del SNC. Pueden presentarse con signos leves del SNC, como ataxia o embotamiento mental, hasta convulsiones, coma e incluso la muerte. Esto puede deberse a hipoperfusión cerebral, trombos, edema cerebral, hemorragia cerebral, aumento de la presión intracraneal (PIC) o daño vascular directo. Para apoyar el SNC de un paciente y tratar el edema cerebral, se recomienda elevar la cabeza, evitando al mismo tiempo la compresión de las venas yugulares. Se puede utilizar solución salina hipertónica o manitol para disminuir la PIC. El manitol, un diurético osmótico, puede estar contraindicado en pacientes con deshidratación, hipotensión y preocupación por hemorragia intracraneal.
• cardiovascular
Podemos ver multitud de disfunciones que afectan al sistema cardiovascular incluyendo arritmias cardíacas (p. ej., taquicardia ventricular, etc.). La monitorización adecuada con un electrocardiograma (ECG) es imperativa en el paciente crítico con insolación. Las arritmias ventriculares deben tratarse con un antiarrítmico como la lidocaína si se observan signos de perfusión alterada (p. ej., hipotensión, palidez, etc.) o taquicardia sostenida (p. ej., frecuencia cardíaca > 180 lpm). Las causas secundarias de arritmias, como anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hiperpotasemia, etc.), alteraciones ácido-base o dolor, deben evaluarse y tratarse, si corresponde, para mantener la función cardíaca. También existe preocupación por los efectos secundarios secundarios a la hipoperfusión, como la isquemia miocárdica.
• Coagulopatía
La vasculatura como las arterias, los capilares y las estructuras venosas se ven ampliamente afectadas por la insolación; el aumento de la permeabilidad vascular puede provocar edema e hipoalbuminemia. El traumatismo del endotelio provoca la liberación de tromboplastina y factor XII que activan la cascada de coagulación. En el caso del golpe de calor, el daño global provoca una liberación y utilización exagerada de los factores de coagulación; Con frecuencia se observa PT/PTT prolongado y trombocitopenia. En este punto, el cuerpo comenzará a mostrar signos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y/o coagulopatía intravascular diseminada (CID). La CID, que puede no verse inmediatamente, se presenta como microtrombos en la vasculatura, pero también puede presentarse como sangrado espontáneo debido a la sobreestimulación grave de la cascada de coagulación. Esto puede verse en la piel como petequias o equimosis.
Los signos clínicos de CID asociados con un golpe de calor pueden incluir:
• Epistaxis
• Sangrado en los sitios de inserción del catéter intravenoso
• Hematemesis
• Hematoquecia
• melena
• hematuria
• Convulsiones (por sangrado en el SNC)
Una vez que un paciente muestra signos de SRIS o CID, el tratamiento debe centrarse en cuidados de apoyo agresivos y transfusiones de plasma fresco congelado (PFC) para intentar reponer los factores de coagulación.
• Respiratorio
Con un golpe de calor, es posible que el sistema pulmonar no pueda realizar adecuadamente el intercambio de oxígeno debido a una embolia pulmonar (por coagulopatía secundaria), hemorragia alveolar y edema pulmonar. Incluso con una identificación y tratamiento rápidos, puede ocurrir una disminución continua del estado respiratorio del paciente. Se pueden observar otras complicaciones pulmonares, como neumonía por aspiración y edema pulmonar no cardiogénico (NCPE)/síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y este último tiene un mal pronóstico. Es importante proporcionar soporte de oxígeno y soporte ventilatorio, si es necesario. Se debe controlar estrechamente la frecuencia respiratoria y el esfuerzo de los pacientes, incluida la oximetría de pulso y la monitorización de gases en sangre. Es ideal obtener radiografías de tórax de referencia para controlar cualquier cambio durante la hospitalización.
• Renal
Será necesario vigilar estrechamente el sistema renal, que puede ser muy sensible a la hipotensión y a las lesiones agudas. A menudo observamos azotemia y disminución de la producción de orina (p. ej., oliguria y anuria) secundaria al MODS. El daño secundario del golpe de calor puede provocar que los pacientes sufran una lesión renal aguda secundaria a hipotensión prolongada, SRIS, CID y necrosis tubular renal. Colocar un catéter urinario permanente y monitorear los pormenores será útil para dirigir el plan de tratamiento.
• hígado
El sistema hepático, que normalmente ayuda a producir factores de la cascada de coagulación dependientes de la vitamina K, no puede hacerlo en caso de un golpe de calor grave. Es común ver lesión térmica por hipoperfusión prolongada y vasodilatación esplácnica. Pueden comenzar a formarse microembolismos debido a la coagulopatía. La hipoglucemia también se puede observar en caso de insolación secundaria a una disminución de la función hepática, translocación bacteriana, sepsis o una mayor utilización de glucosa en sangre con una producción gravemente disminuida.
• Tracto gastrointestinal (GIT)
El tracto gastrointestinal, que es el órgano de choque en nuestros pacientes caninos, puede verse gravemente afectado por un golpe de calor. Puede producirse daño a la mucosa, que conduce a hiperpermeabilidad y preocupación por la translocación bacteriana fuera del tracto gastrointestinal (que conduce a sepsis). La atención de apoyo para el tracto gastrointestinal puede incluir antieméticos (para prevenir la neumonía por aspiración secundaria), antidiarreicos, antiácidos (p. ej., bloqueadores H2 como famotidina, inhibidores de la bomba de protones como pantoprazol, etc.) y antibióticos prudentes, si corresponde. .
Un golpe de calor puede provocar lesiones drásticas en múltiples sistemas de órganos. Esta población críticamente enferma tiene un alto riesgo de desarrollar MODS (que se define como una disfunción de dos o más sistemas de órganos). Este proceso patológico es conocido por tener una mayor morbilidad y mortalidad, y aumenta significativamente la estancia del paciente en la UCI.
Tratamiento para el golpe de calor
En el caso del paciente gravemente enfermo con insolación, es imperativa una pronta estabilización. Esto puede incluir oxigenoterapia, establecimiento de un acceso venoso con un catéter intravenoso, control de la glucosa en sangre, tratamiento de la hipoglucemia, reanimación de volumen con cristaloides y medidas de enfriamiento/termorregulación.
En primer lugar, asegúrese de que su paciente tenga una vía aérea segura y permeable y que esté oxigenando y ventilando adecuadamente. El flujo de oxígeno está inmediatamente garantizado. Algunos pacientes, especialmente aquellos con alto riesgo de sufrir un golpe de calor (p. ej., razas braquicéfalas, pacientes obesos, perros de pelaje negro o de pelo largo o pacientes con parálisis laríngea) pueden necesitar ser intubados o que se les coloque un tubo de traqueotomía.
A continuación, desea obtener rápidamente acceso venoso para iniciar la terapia con líquidos. Es ideal para recolectar sangre mientras colocas tu catéter intravenoso. Se debe evaluar inmediatamente una glucemia estadística, junto con PCV/TS. Querrá limitar la cantidad de veces que realizamos flebotomías a estos pacientes, especialmente cuando no conocemos su estado de coagulación. Podrá obtener información sobre el estado del paciente mediante la realización de análisis químicos, hemograma completo (CBC), volumen de células concentradas (PCV), electrolitos, gases en sangre, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT). Incluso si no vemos anomalías en estos valores en la presentación, es muy útil tener una línea de base para que podamos continuar monitoreando las tendencias. Los cambios clínico-patológicos observados con el golpe de calor pueden incluir aumentos en los valores séricos hepáticos y renales, hiperlactatemia, hipoglucemia, trombocitopenia, hemoconcentración y PT/PTT prolongado. También se pueden observar anomalías electrolíticas con un golpe de calor, como hipernatremia, hiperpotasemia o hipopotasemia.
La fluidoterapia está justificada en pacientes con insolación. Se debe utilizar un cristaloide isotónico equilibrado. Puede estar justificado el suplemento de dextrosa (2.5-5%), dependiendo de cuáles sean los niveles de glucosa en sangre; estos deben revisarse con frecuencia y ajustarse según corresponda. El uso de coloides debe limitarse a pacientes con hipoproteinemia grave. El uso de transfusiones de plasma puede estar justificado si el paciente presenta coagulopatía (p. ej., PT/PTT prolongado, etc.).
El enfriamiento del paciente debe realizarse de forma controlada. Puede ser útil utilizar un ventilador, colocar toallas húmedas frías entre la región inguinal, colocar al paciente en una mesa de tratamiento fría o utilizar líquidos intravenosos a temperatura ambiente. Queremos evitar la inmersión en baños helados o bolsas de hielo directas, ya que pueden causar vasoconstricción periférica y provocar daños mayores al desviar toda la sangre caliente del paciente a sus órganos vitales. La temperatura debe controlarse al menos cada 5 minutos y los esfuerzos de enfriamiento activo deben detenerse una vez que se alcance una temperatura de aproximadamente 103.5 ⁰F/39.7 ⁰C. El cuerpo puede continuar enfriándose una vez que se detiene el enfriamiento activo, lo que produce una hipotermia significativa.
Monitoring
Los pacientes que sufren un golpe de calor requieren cuidados de enfermería intensivos y una estrecha vigilancia. Debe evaluar continuamente la perfusión, el estado de hidratación, la glucosa en sangre, el lactato, los gases en sangre, la presión arterial, la producción de orina, los signos vitales, el ECG y el estado mental del paciente. La atención de enfermería es una parte importante del manejo de estos pacientes, ya que a menudo no pueden caminar y requieren mucho tiempo.
Pronóstico
Los pacientes que sufren un golpe de calor tienen una tasa de mortalidad del 40-50%. Desafortunadamente, incluso a pesar de una atención de apoyo agresiva, el pronóstico puede ser grave. La atención rápida y agresiva es imprescindible para lograr el mejor resultado. A menudo son las complicaciones secundarias como SRIS, sepsis, MOD y CID las que conducen a la muerte o la eutanasia.
Recursos
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Buena lectura
Muy buena información!
¿Colocar una toalla fría y húmeda sobre un paciente podría refrescarlo? He oído que es un buen método de enfriamiento, pero también he leído que no lo es.
Hola Destinee, no recomendaría enfriar a los pacientes de esa manera, ya que una toalla sobre ellos limitará su enfriamiento por convección y radiación, que son las dos formas más comunes en que nuestros pacientes se enfrían.
Mucha información útil sobre los golpes de calor. Señales a tener en cuenta en las mascotas para poder brindarles atención lo antes posible.