Septiembre 2024

Por el Dr. justine lee, DACVECC, DABT
Director de Medicina / CEO, VETgirl

Terapia intravenosa con emulsión lipídica para el manejo de toxicidades en perros y gatos

En esta Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. justine lee, DACVECC, DABT habla sobre el uso de la terapia con emulsión lipídica intravenosa (ILE) para el tratamiento de toxicidades en perros y gatos. Ya sea que sea veterinario en una práctica general, especializada o de emergencia, seguramente verá casos de intoxicación. Afortunadamente, con una atención de apoyo agresiva y un uso adecuado de la descontaminación, el pronóstico para la mayoría de los tóxicos es de regular a bueno.

Un enfoque general para el tratamiento del paciente envenenado puede incluir:

  • Descontaminación adecuada (p. ej., inducción del vómito, administración de carbón/colestiramina)
  • Fluidoterapia (p. ej., para ayudar en la perfusión, tratamiento de la hipotensión, ayudar en la eliminación urinaria, vasodilatar los vasos renales, prevenir la hipernatremia, etc.)
  • Apoyo gastrointestinal (p. ej., para prevenir los vómitos, controlar las náuseas, tratar la diarrea, etc.)
  • Apoyo cardiovascular (p. ej., para tratar taquiarritmias o bradiarritmias, tratar la hipotensión, etc.)
  • Apoyo neurológico (p. ej., para tratar temblores o convulsiones, etc.)
  • Terapia con antídoto (p. ej., si está disponible)

El uso de la terapia de emulsión lipídica intravenosa (ILE) se había utilizado para la nutrición parenteral (en la década de 1960), para la administración de fármacos (p. ej., portador de propofol) y, más recientemente, como una opción de tratamiento prometedora para sustancias tóxicas liposolubles.[1 -9] En las últimas dos décadas, se ha utilizado ampliamente tanto en medicina humana como veterinaria.[2-1] Ahora se acepta ampliamente su uso en el tratamiento de sobredosis y toxicidades potencialmente mortales, donde se ha descubierto que ser particularmente eficaz en el tratamiento de tóxicos lipófilos. El primer informe exitoso sobre ILE en medicina humana se publicó en 16 [2006]. En el campo veterinario, la ILE se utilizó por primera vez en el tratamiento clínico de un cachorro con toxicosis por moxidectina.[5] En esta publicación de blog, discutiremos las indicaciones para el uso de ILE, su mecanismo de acción, posibles efectos adversos y los datos científicos que respaldan su uso para controlar las toxicidades en perros y gatos.

¿Qué toxinas justifican el uso de ILE en medicina veterinaria?
ILE es más eficaz en el tratamiento de compuestos lipófilos, que son compuestos altamente solubles en grasas y aceites. La literatura veterinaria describe el uso de ILE para lactonas macrocíclicas (p. ej., moxidectina, ivermectina),[10,12,14,17] anestésicos locales (p.ej., bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, ropivacaína),[11] piretrinas,[15] y Toxicosis por bloqueadores de los canales de calcio.[16] Publicaciones recientes también lo han recomendado para el uso de ILE con betabloqueantes (p. ej., propranolol), colecalciferol, marihuana, pentobarbital, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y varios otros medicamentos humanos (p. ej., clomipramina, bupropión, haloperidol, quetiapina, doxepina, carbamazepina, flecainida, hidroxicloroquina, etc.).[19] ASPCA Animal Poison Control Center ha experimentado un éxito anecdótico con el uso de ILE para ciertos medicamentos adicionales con un estrecho margen de seguridad (p. ej., baclofeno, colecalciferol, betabloqueantes).[a] A revisión del estado del arte realizada por Fernández et al. Proporciona una discusión exhaustiva del uso de ILE en medicina veterinaria.[13]

Fernández et al ILE JVECC

¿Cuál es el mecanismo de acción del ILE?
El mecanismo de acción de ILE no se comprende completamente; sin embargo, existen varias teorías que incluyen:[7,13]

• Proporcionar a los miocitos sustratos energéticos, aumentando así el rendimiento cardíaco

• Restaurar la función miocárdica aumentando la concentración de calcio intracelular

• Actuar como un sumidero de lípidos mediante el secuestro de compuestos lipófilos en el compartimento lipídico intravascular recién creado (un sumidero lipídico o farmacológico). Con esta hipótesis del sumidero de lípidos, la compartimentación del fármaco en la fase lipídica da como resultado una disminución de la concentración del fármaco libre disponible para los tejidos.

• Aumentar la reserva general de ácidos grasos, lo que supera la inhibición del metabolismo de los ácidos grasos mitocondriales (p. ej., toxicosis por bupivacaína).

Actualmente, las hipótesis más respaldadas son que la ILE mejora el rendimiento cardíaco y proporciona un efecto sumidero de lípidos en el compartimento vascular. Esto limita la distribución del tóxico a órganos y tejidos y se cree que reduce sus efectos tóxicos.

¿Cuál es el régimen de dosificación recomendado para ILE?
El uso antídoto de ILE se considera extraoficial y existen varias recomendaciones de dosificación que se extrapolan de datos en humanos. Varios estudios recomiendan un bolo de ILE al 20 % a 1.5 – 4 ml/kg durante 1 a 2 minutos, seguido de un IRC de 0.25 ml/kg/min IV, durante 30 a 60 minutos.[7,13] Algunos médicos recomiendan usar alícuotas adicionales a 0.5 ml/kg/h hasta que mejoren los signos clínicos si no hay respuesta inicial. Otros recomiendan repetir el bolo/CRI original en 4 a 6 horas, o una vez que la lipemia desaparezca. Si no se observa ninguna mejora dentro de 12 a 24 horas, se debe suspender la ILE y es poco probable que sea beneficiosa. (Tenga en cuenta las erratas en la dosificación en Fernandez et al State of the Art Review).[13]

¿Cuáles son los posibles efectos adversos que pueden ocurrir con el uso de ILE?
Si bien la ILE generalmente se considera segura y bien tolerada, existen algunos efectos adversos potenciales que se deben tener en cuenta. Las complicaciones observadas por el uso no indicado en la etiqueta de ILE tanto en medicina humana como veterinaria incluyen síndrome de sobrecarga grasa, reacciones pirogénicas, pancreatitis, reacciones de hipersensibilidad,* lesión renal aguda, lesión pulmonar aguda, embolias grasas, mayor susceptibilidad a infecciones, lipemia persistente, hemólisis. , coagulopatía, opacidad corneal, paro cardiopulmonar y falta de eficacia.[7,13,20,21]

*ILE no debe usarse en pacientes con alergia al huevo o la soja, ya que se elabora a partir de estos productos.

¿Cuál es la evidencia sobre el uso de ILE en el tratamiento de la toxicosis en perros y gatos?
Existe un creciente conjunto de datos científicos que respaldan el uso de ILE en el tratamiento de toxicidades en perros y gatos. Muchos informes de casos y series de casos han informado resultados exitosos cuando se utiliza ILE como parte del régimen de tratamiento. Sin embargo, se necesita más investigación para comprender completamente el mecanismo de acción y los protocolos óptimos de dosificación y administración de ILE en medicina veterinaria. Como tal, es importante utilizar ILE con prudencia y en consulta con el Centro de Control de Envenenamiento Animal de ASPCA.

Logotipo del Centro de Control de Envenenamiento Animal de ASPCA

En opinión del autor, el uso de ILE debería reservarse para intoxicaciones potencialmente mortales con signos clínicos graves. Si una terapia o antídoto eficaz ya está bien establecido en el campo de la toxicología veterinaria, se recomienda su uso continuo en lugar de ILE debido a los efectos desconocidos de la administración de ILE. Tenga en cuenta que ciertos tratamientos (p. ej., anticonvulsivos, fármacos para la RCP, relajantes musculares, etc.) pueden volverse ineficaces con la administración de ILE; por lo tanto, siempre se justifica la terapia de apoyo antes del uso experimental de ILE. Sin embargo, si el paciente ha sufrido un colapso cardiovascular secundario a toxicosis o muestra signos clínicos significativos de toxicosis (p. ej., por baclofeno, ivermectina o moxidectina), se debe considerar la ILE.

Conclusión
La ILE ha surgido como una opción de tratamiento prometedora para controlar las toxicidades en perros y gatos, particularmente las causadas por compuestos lipófilos. Si bien se necesita más investigación para comprender completamente su mecanismo de acción, indicaciones de uso y protocolos de administración óptimos, los datos existentes respaldan su eficacia y seguridad en muchos casos. Como veterinario, es importante mantenerse actualizado sobre las opciones de tratamiento emergentes como la ILE y utilizarlas con prudencia y en consulta con expertos en el campo. Al hacerlo, podemos seguir mejorando los resultados para nuestros pacientes y avanzar en el campo de la medicina veterinaria en su conjunto.

Referencias:
1. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influencia de la grasa emulsionada sobre la disponibilidad de clorpromazina en sangre de conejo. Experiencia 1974;30(8):924-926.
2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. El tratamiento previo o la reanimación con una infusión de lípidos cambia la dosis-respuesta a la asistolia inducida por bupivacaína en ratas. Anestesiología 1998;88:1071-1075.
3. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. La infusión de emulsión lipídica rescata a los perros de la toxicidad cardíaca inducida por bupivacaína. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202.
4. Weinberg G. Reanimación con infusión de lípidos para la toxicidad de los anestésicos locales. Anestesiología 2006;105:7-8.
5. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Uso exitoso de una emulsión de lípidos al 20% para reanimar a un paciente después de un presunto paro cardíaco relacionado con bupivacaína. Anestesiología 2006;105(1):217-218.
6. Turner-Lawrence DE, Kerns W II. Emulsión de grasa intravenosa: un posible antídoto novedoso. J Med Toxicol 2008;4(2):109-114.
7. Jamaty C, Bailey B, Laroque A, et al. Emulsiones lipídicas en el tratamiento de la intoxicación aguda: una revisión sistemática de estudios en humanos y animales. Clin Toxicol 2010;48:1-27.
8. LipidRescue: Reanimación por toxicidad cardíaca. Disponible en: http://lipidrescue.org. Consultado el 10 de noviembre de 2011.
9. Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda. Disponible en: http://update.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/12/Management-of-local-anaesthetic-toxicity.pdf Consultado el 25 de noviembre de 2012.
10. Crandell DE, Weinberg GL. Toxicosis por moxidectina en un cachorro tratada con éxito con lípidos intravenosos. J Vet Emerg Crit Care 2009; 19(2):181-186.
11. O'Brien TQ, Clark-Price SC, Evans EE, et al. Infusión de una emulsión lipídica para tratar la intoxicación por lidocaína en un gato. J Am Vet Med Assoc 2010;237:1455-1458.
12. Clarke DL, Lee JA, Murphy LA, Reineke EL. Uso de una emulsión lipídica intravenosa para tratar la toxicosis por ivermectina en un Border collie. J Am Vet Med Assoc 2011;239:(10):1328-1333.
13. Fernández AL, Lee JA, Rahilly L, et al. El uso de emulsión lipídica intravenosa como antídoto en toxicología veterinaria. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(4):309-320. NOTA: Consulte también las erratas actualizadas.
14. Wright HM, Chen AV, Talcott PA, et al. Emulsión grasa intravenosa para el tratamiento de la toxicosis por ivermectina en tres perros homocigotos para la mutación del gen ABCB1-1Δ. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(6):666-672.
15. Brückner M, Suecia CS. Tratamiento exitoso de la toxicosis por permetrina en dos gatos con administración intravenosa de lípidos. Tierärztl Prax 2012;40:129-134.
16. Maton BL, Simmonds EE, Lee JA, Alwood AJ. El uso de terapia con insulina en dosis altas y emulsión lipídica intravenosa para tratar la toxicosis grave y refractaria por diltiazem en un perro. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(3):321-327.
17. Epstein SE, Hollingsworth SR. Ceguera inducida por ivermectina tratada con terapia lipídica intravenosa en un perro. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(1):58-62.
18. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Revisión sistemática de los eventos adversos clínicos informados después de la administración aguda de una emulsión lipídica intravenosa. Clin Toxicol 2016;54:365-404.
19. Gwaltney-Brant SM, Lee JA, Fernández AF. Medicamentos utilizados para tratar la toxicosis. Terapia veterinaria actual de Kirk & Bonagura XVI, 2019.
20. Kollef MH, McCormack MT, Caras WE, et al. El síndrome de sobrecarga grasa: tratamiento exitoso con recambio plasmático. Ann Intern Med 1990;112(7):545-546.
21. Seitz MA, Burkitt-Creedon JM. Lipemia macroscópica persistente y sospecha de lipidosis corneal después de la terapia con lípidos intravenosos en un gato con toxicosis por permetrina. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(6):804-808.

Notas a pie de página:
a. Comunicación personal, el Centro de Control de Envenenamiento Animal de ASPCA

NOTA: En caso de duda, todas las dosis de los medicamentos deben confirmarse y compararse con una guía de referencia de medicamentos o farmacología veterinaria.

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