Cómo tratar el piotórax en perros y gatos

¿Cómo trata a los pacientes con piotórax en su práctica? ¿Tiene un protocolo diferente para perros y gatos? ¿Sabes que es probable que tengan diferentes causas de piotórax?

En nuestro entorno Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, revisamos el piotórax en perros y gatos. El piotórax se define como la acumulación de líquido purulento séptico dentro del espacio pleural y puede causar dificultad respiratoria y sepsis potencialmente mortales. Si bien las claves de la terapia generalmente están de acuerdo y consisten en algún tipo de drenaje torácico junto con la terapia antimicrobiana, existe un debate en medicina humana y veterinaria sobre el manejo médico versus quirúrgico. Entonces, Stillion et al querían revisar y resumir la fisiología y la fisiopatología del espacio pleural y el desarrollo del piotórax, pero también enfocarse en las diferentes etiologías en perros versus gatos, así como en los tratamientos recomendados. Así lo publicó en JVECC en 2015 en el paper “Una revisión clínica de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del piotórax en perros y gatos."

El espacio pleural es un espacio potencial en la cavidad torácica revestido por la pleura parietal y visceral. Si bien existe cierta controversia en cuanto a si los lados izquierdo y derecho del espacio pleural están completamente o incompletamente separados por el mediastino en perros y gatos, las enfermedades del espacio pleural suelen ser bilaterales y la membrana puede romperse u ocluirse fácilmente como consecuencia de la inflamación. . Normalmente, el espacio pleural tiene una pequeña cantidad de líquido presente para permitir la lubricación de los pulmones y evitar la fricción durante la respiración normal. Las fuerzas de Starling (basadas en presiones hidrostáticas, presiones oncóticas y permeabilidades tisulares) gobiernan el flujo de líquido en el espacio pleural, de modo que en la cavidad torácica normal, siempre se filtra una pequeña cantidad de líquido hacia el espacio pleural y se drena a través de los vasos linfáticos.

Cuando comienza a desarrollarse un derrame exudativo en el espacio pleural, ocurren cambios inflamatorios secundarios que pueden empeorar el derrame. La liberación de citoquinas inflamatorias y mediadores vasoactivos puede afectar la permeabilidad capilar y el flujo linfático, elevar la temperatura corporal y causar daño endotelial, y engrosar la pleura, evitando la reabsorción de líquidos. Las bacterias pueden ingresar al espacio pleural a través de daños en cualquier parte del tracto respiratorio (pared torácica, tráquea, bronquios, parénquima pulmonar) o a través del esófago.

En pacientes humanos, el piotórax se desarrolla en el 5-15% de los pacientes con neumonía bacteriana por diseminación paraneumónica.2 Si bien la causa subyacente del piotórax en perros y gatos suele ser difícil de determinar (solo del 2 al 22 % de los casos caninos y del 35 al 67 % de los casos felinos tienen una ruta de infección determinada), las etiologías más comunes en cada especie difieren. En los perros, la causa documentada con mayor frecuencia es la migración de aristas de hierba o material vegetal. En los gatos, curiosamente, las heridas por mordedura de otros gatos que provocan la inoculación bacteriana del espacio pleural se pensaba que eran las más comunes, pero más recientemente también se ha sugerido la diseminación paraneumónica.2 Dado que estudios anteriores han demostrado que los gatos con piotórax tienen más probabilidades de vivir en hogares con varios gatos, se sospechó un mayor riesgo de heridas por mordedura. Sin embargo, solo el 15.6% de los casos en la literatura (20/128 gatos) tenían heridas por mordedura identificables, lo que sugiere que los gatos en hogares con varios gatos pueden tener una mayor incidencia de infecciones de las vías respiratorias superiores y, por lo tanto, riesgo de neumonía y piotórax secundario. .

Los hallazgos clínicos en pacientes con piotórax pueden incluir signos de enfermedad respiratoria subyacente (taquipnea, disnea, tos, patrón de respiración restrictivo), pero también pueden ser inespecíficos e incluir cosas como pérdida de peso, letargo y fiebre. La auscultación torácica revelará ruidos pulmonares sordos y ruidos cardíacos apagados en la mayoría de los casos, y los pacientes también pueden tener signos de SIRS o sepsis. Los hallazgos clinicopatológicos suelen ser inespecíficos, pero pueden revelar evidencia de inflamación subyacente (por ejemplo, leucocitosis neutrofílica con o sin desviación a la izquierda). Los pacientes que presentan signos de dificultad respiratoria y enfermedad del espacio pleural deben someterse a una toracocentesis de inmediato, ¡es terapéutica y diagnóstica! La presencia de bacterias intracelulares en el líquido en el examen citológico es diagnóstica de piotórax. El líquido debe recolectarse de forma estéril (idealmente antes de comenzar la terapia antimicrobiana) y enviarse para cultivos aeróbicos y anaeróbicos. Los organismos más comúnmente aislados en perros y gatos son E. coli, Pasteurella spp., Actinomyces spp., nocardia spp., Estreptococo spp., Estafilococo spp., y Corynebacterium spp. Las infecciones polimicrobianas y anaerobias son comunes, con fusobacteria spp., Peptostreptococcus anaerobius Bacteroides spp. muchas veces culta.  Actinomyces nocardia spp. a menudo se asocian con la inhalación de aristas de hierba.

En pacientes humanos, las pruebas adicionales del líquido pleural, incluida la evaluación de las concentraciones de proteínas, la lactato deshidrogenasa y el pH, han resultado útiles para diagnosticar el piotórax; estos criterios no han sido completamente investigados en pacientes veterinarios. Algunos biomarcadores también están bajo investigación y pueden resultar útiles en el futuro. Las imágenes para casos de piotórax pueden incluir ultrasonido, radiografías o tomografía computarizada. Las radiografías deben realizarse después de la toracocentesis, y los signos más comunes de derrame pleural incluyen retracción de los lóbulos pulmonares de la pared torácica, atelectasia, líneas de fisura y pérdida de la silueta cardíaca.

Los dos componentes principales del tratamiento del piotórax son la terapia antimicrobiana y algún tipo de drenaje torácico. Los antibióticos deben ser de amplio espectro para comenzar, con adaptación una vez que los resultados de cultivo y sensibilidad estén disponibles. Las penicilinas potenciadas en combinación con una fluoroquinolona son razonables; Se deben evitar los aminoglucósidos ya que tienen poca penetración en el espacio pleural. Si bien se desconoce la ruta ideal de administración, se recomienda la terapia IV en pacientes humanos hasta que no tengan fiebre; luego se deben administrar antibióticos orales, aunque no se ha determinado la duración ideal. Generalmente en medicina veterinaria, los antibióticos se continúan dos semanas después de la resolución radiográfica del derrame pleural. Se recomienda el drenaje torácico en todos los casos de piotórax para aliviar los síntomas del paciente, minimizar la posibilidad de procedimientos adicionales, eliminar la mayor cantidad posible de líquido infectado y optimizar las imágenes. Se recomienda algún tipo de drenaje continuo (ya sea mediante la colocación de tubos torácicos con aspiración intermitente o succión continua). No se recomienda la toracocentesis intermitente debido al aumento de la morbilidad y el riesgo. Los tubos torácicos pueden ser de gran calibre (colocados quirúrgicamente) o de pequeño calibre (colocados mediante la técnica de Seldinger), ya que ambos parecen ser efectivos para drenar líquido, y pueden ser unilaterales o bilaterales según la distribución del líquido. Siempre se deben realizar radiografías después de la colocación de los tubos torácicos para garantizar una colocación correcta. No hay pruebas que respalden el lavado de los tubos torácicos, pero los posibles beneficios del lavado con solución salina tibia incluyen la reducción de la viscosidad del líquido pleural, la facilitación del drenaje, la prevención de la obstrucción del tubo y la dilución de bacterias. Existe poca evidencia para apoyar los fibrinolíticos intrapleurales o la heparina. Los tubos torácicos se pueden retirar dependiendo de la mejoría clínica, pero generalmente se pueden considerar cuando la producción de líquido es menor de 2 ml/kg/día, la evidencia citológica de infección se ha resuelto y las radiografías están mejorando.

El debate sobre el manejo médico versus quirúrgico del piotórax en perros y gatos ha sido de larga data, y existe cierta evidencia para respaldar ambas terapias. En pacientes humanos, se recomienda la intervención quirúrgica si los pacientes presentan sepsis persistente después de 5 a 7 días de tratamiento médico con antibióticos y tubos torácicos. En pacientes de pequeños animales, esto podría extrapolarse a que la cirugía está indicada si persiste el derrame pleural o la infección después de 3-7 días. Si hay evidencia de lesiones pulmonares o mediastínicas o material extraño según las imágenes, se recomienda la intervención quirúrgica en perros y gatos. Las opciones quirúrgicas incluyen toracotomía abierta (esternotomía mediana) o cirugía torácica asistida por video, que es menos invasiva. Ninguno de los métodos ha demostrado ser mejor que el otro y la elección depende en gran medida de la habilidad y la experiencia del cirujano. El pronóstico para los pacientes con piotórax es bueno con el tratamiento adecuado y, según varios estudios, la supervivencia en promedio es del 83 % en perros y del 62 % en gatos. Infección con nocardia or Actinomyces y la inhalación o migración de material vegetal pueden ser factores de riesgo de recurrencia.

Entonces, ¿qué podemos sacar de este podcast de VETgirl? Este artículo es una buena revisión de los aspectos clínicos del piotórax en pacientes veterinarios, con algunas comparaciones interesantes con la medicina humana. Los perros y gatos con piotórax tienen un pronóstico bastante bueno si se tratan adecuadamente con los dos pilares de la terapia: antimicrobianos y drenaje torácico. El debate médico versus quirúrgico continúa, pero parece razonable implementar manejo médico y monitoreo para la resolución en pacientes sin una indicación quirúrgica obvia.

Referencias:
1. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH. Manejo de la infección pleural en adultos: guía de enfermedad pleural de la British Thoracic Society 2010. Tórax 2010;65(Suppl 2):ii41-ii53.
2. Davies C, Forrester SD. Derrame pleural en gatos: 92 casos (1987-1995). J Small Anim Pract 1996;37(5):217-224.
3. Epstein SE. Enfermedades pleurales exudativas en pequeños animales. Veterinario Clin North Am Small Anim Pract 2014;44(1):161-180.
4. Stillion JR, Letendre J. Una revisión clínica de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del piotórax en perros y gatos. J Vet Emerg Cuidado Crítico 2015;25(1):113-129.

Lectura sugerida:
Waddell LS, Brady CA, Drobatz KJ. Factores de riesgo, indicadores pronósticos y evolución del piotórax en gatos: 80 casos (1986-1999). J Am Vet Med Assoc 2002;15;221(6):819-24.

monnet e. ¿Tratamiento médico, tratamiento quirúrgico o ambos? Actas CVC, 2008.

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