Tratamiento de la proteinuria en perros con telmisartán
En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea Podcast, discutimos el uso de telmisartán en perros con proteinuria. Recuerde que el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es un sistema fisiológico que desempeña funciones vitales en la regulación de la presión arterial (PA), la resistencia vascular, el equilibrio de líquidos y la regulación de electrolitos. La activación crónica de RAAS puede empeorar la pérdida de proteínas urinarias, y dos clases comunes de medicamentos que se dirigen a esta vía se usan para perros que sufren de proteinuria. Quizás los más familiares son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), como enalapril o benazepril. En medicina veterinaria, estos medicamentos se prescriben comúnmente para pacientes que sufren de proteinuria. Sin embargo, una segunda clase, los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), se han vuelto cada vez más populares en los últimos años, que incluyen medicamentos como losartán y telmisartán. Entonces, Lecavalier et al querían evaluar esto en un estudio titulado Tratamiento de la proteinuria en perros con telmisartán: un estudio retrospectivo. En este estudio, los autores intentaron describir el uso y la eficacia de telmisartán en perros, y plantearon la hipótesis de que telmisartán reduciría efectivamente la proporción de proteína a creatinina (UPC) en la orina en perros con proteinuria.
Este fue un estudio retrospectivo que evaluó diferentes protocolos de medicación en perros con proteinuria. Los investigadores evaluaron los registros médicos de los perros remitidos a un hospital de referencia privado durante un período de 2 años (2017 a 2019). Para ser incluidos, los perros debían haber tenido proteinuria clínicamente relevante, que se definió como un UPC superior a 0.5 en al menos 3 ocasiones distintas, medido con al menos 2 semanas de diferencia. Esto fue para asegurar que la proteinuria fuera persistente. Además, a todos los perros se les realizó un perfil bioquímico, hematología, análisis de orina, urocultivo, prueba 4Dx SNAP y medición de PA. No se requirieron imágenes diagnósticas ni biopsias renales para la inclusión, pero se excluyeron los perros con una prueba 4Dx SNAP positiva, bacteriuria (basada en citología o cultivo), piuria (>6-8 WBC/hpf) o un diagnóstico de neoplasia. Los perros que cumplieron con todos estos criterios se dividieron en 3 grupos según la terapia que recibieron. Estos grupos fueron telmisartán solo, telmisartán más benazepril o telmisartán más micofenolato. Se permitió la inscripción de perros que recibieron corticosteroides. Es importante destacar que estas decisiones de tratamiento fueron tomadas por el médico y se basaron en la evaluación del perro por parte del médico en la presentación.
Telmisartán se inició a una dosis de 0.5 mg/kg una vez al día en todos los perros. Los investigadores monitorearon la creatinina sérica, los electrolitos y la PA dentro de las 1 a 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Luego, la dosis se aumentó a aproximadamente 1 mg/kg al día, siempre que el perro tolerara clínicamente el medicamento y si los valores de laboratorio eran aceptables. Se consideró que los valores de laboratorio aceptables eran un aumento de creatinina inferior al 30%, un nivel de potasio sérico inferior a 6 mmol/L y una PA sistólica mínima de 120 mmHg (Bugbee, Brown). Para los perros que recibieron benazepril, las dosis oscilaron entre 0.5 y 1 mg/kg una vez al día y se administró micofenolato a 10-15 mg/kg dos veces al día.
Además del UPC realizado antes del tratamiento, se volvieron a verificar los UPC, los niveles de creatinina y los niveles de potasio 1, 3, 6 y 12 meses después de comenzar la terapia. La PA se midió cuando fue posible. No se requirió que los perros tuvieran todas esas visitas de revisión, pero todos los perros debían tener un UPC de seguimiento realizado al menos 1 mes después de comenzar la terapia para ser incluidos. Los autores clasificaron la respuesta al tratamiento de la siguiente manera: completa (UPC <0.5), parcial (UPC >0.5 pero reducida en un 50 % o más desde los valores iniciales) o sin respuesta (UPC disminuyó en menos del 50 % de los valores iniciales). La información de cada perro se documentó cuidadosamente, incluida la señalización, los medicamentos adicionales y los eventos adversos durante el período de estudio.
Entonces, ¿qué encontraron los autores en este estudio? En total, 44 perros cumplieron los criterios de inclusión y exclusión necesarios y se inscribieron en el estudio. Estos perros consistían en un 39 % de hembras esterilizadas, un 52 % de machos castrados y un 9 % de machos intactos. Las razas más comúnmente representadas incluyeron Yorkshire terrier (7), raza mixta (6), Schnauzer miniatura (4) y Labrador Retriever (4). Se incluyeron varias otras razas que estaban representadas por 3 o menos perros. De estos 44 perros, 9 perros tenían hiperadrenocorticismo concurrente, lo cual es relevante dado que la proteinuria a menudo se observa en perros con hiperadrenocorticismo. Seis de estos 9 perros estaban recibiendo telmisartán solo, mientras que 2 perros y 1 perro recibían telmisartán con benazepril o micofenolato, respectivamente. Además, 6 de los 44 perros fueron diagnosticados con hipertrigliceridemia y 4 con enteropatía con pérdida de proteínas. La mayoría de estos perros estaban recibiendo telmisartán solo, con un pequeño número de perros en las otras categorías de tratamiento. Los medicamentos que los perros de esta población recibían al mismo tiempo incluían trilostano, levotiroxina, bezafibrato, cianocobalamina y 14 perros recibían un suplemento de ácidos grasos. Ninguno de los perros de este estudio recibió amlodipina. Además, solo 6 perros de esta población estaban siendo alimentados con una dieta renal comercial. A la mayoría de los perros (34) se les realizó una ecografía abdominal y una radiografía torácica. Antes del tratamiento, se registraron mediciones de PA en 31 perros (media = 159 mmHg, rango = 115-205 mmHg). Se volvió a evaluar la presión arterial de un número variable de perros en cada visita de seguimiento. Por ejemplo, después de 1 mes de terapia, a 9 perros (21 %) se les realizó un nuevo control de PA. En este grupo, la PA media antes y después del tratamiento fue de 165 y 154 mmHg, respectivamente. Se evaluaron seis perros (14 %) a los 6 meses, y en estos perros la PA media antes y después del tratamiento fue de 172 y 149 mmHg, respectivamente.
¡Ahora, escuchemos cómo funcionaron estas estrategias de medicación! En cuanto a los grupos de tratamiento, el 75 % de los perros de este estudio (n = 33) estaban en el grupo de telmisartán solo. Comencemos con lo bien que telmisartán abordó la proteinuria en este grupo. En estos perros, el UPC medio previo al tratamiento fue de 5.3. Un mes después de comenzar con telmisartán, el UPC promedio fue de 2.5, lo que representa una disminución del 53 %. ¡No está nada mal! Recuerde que no todos los perros tuvieron visitas de seguimiento en cada momento, pero 19 perros tuvieron visitas de revisión 3 meses después de comenzar el tratamiento. En este grupo, el UPC promedio previo al tratamiento fue de 4.43 y el UPC promedio de 3 meses después del tratamiento fue de 2.5, lo que representa una disminución del 43 %. De los 15 perros que tuvieron una visita de 6 meses, se observó una caída del 40 % en el UPC, y de los 10 perros con un seguimiento de 1 año, hubo una caída del 41 % en el UPC. Otra forma de ver esta información es que, de todos los perros del grupo de telmisartán, el 70 % tuvo una respuesta positiva al tratamiento al cabo de 1 mes. De hecho, entre el 60 y el 80 % de los perros también mostraron una respuesta completa o parcial a telmisartán en términos de UPC en los otros puntos de tiempo. ¡Guau!
Ahora, hablemos de los otros grupos de tratamiento, comenzando con telmisartán y benazepril. Solo el 11 % de los perros del estudio (n = 5) recibieron esta combinación. De estos 5 perros, 3 comenzaron con telmisartán solo y posteriormente se les agregó benazepril en su plan de medicación. Los otros 2 se iniciaron primero con benazepril, pero se agregó telmisartán debido a la respuesta inadecuada al benazepril solo. Al observar este grupo como un todo, el UPC promedio antes del tratamiento fue de 3.62 y el valor UPC promedio después de 1 mes de tratamiento fue de 2.5. Esto representa una disminución del 31%. Solo 2 perros tuvieron un seguimiento de 3 meses, pero el UPC solo se redujo de 5 a 4.4 en estos perros. Ninguno de los perros fue designado con una respuesta, lo que significa que ninguno tuvo una reducción de UPC superior al 50 % desde el inicio. Tres perros tuvieron una nueva revisión a los 6 meses y solo 2 perros a los 12 meses. Dos de los 3 perros tuvieron una respuesta completa a los 6 meses y 1 de los 2 tuvo una respuesta completa a los 12 meses. Los perros restantes fueron designados como sin respuesta. Recuerde que 3 perros estaban recibiendo telmisartán antes de comenzar con benazepril, por lo que también es importante tener en cuenta cómo respondieron estos cachorros al telmisartán solo. Uno no respondió al telmisartán y, de hecho, la UPC en este cachorro aumentó durante ese período de tiempo. El otro perro tuvo una respuesta incompleta y el tercer perro no mostró respuesta después de 1 mes de telmisartán. Por esas razones, se agregó benazepril a los planes de tratamiento de estos cachorros.
El grupo final consistió en 6 perros (14% de los perros en el estudio) que recibieron tanto telmisartán como micofenolato. El UPC medio de los perros de este grupo fue de 9.23 antes del tratamiento. Después de 1 mes de tratamiento, el UPC medio fue de 1.85, ¡lo que representa una reducción del 80 %! De hecho, el 50% de los perros tuvieron una respuesta completa después del primer mes de terapia, más que en los otros grupos de tratamiento. En el grupo de telmisartán solo, el 9 % de los perros tuvo una respuesta completa después de un mes, y en el grupo de telmisartán y benazepril, solo el 20 % de los perros tuvo una respuesta completa en este primer mes. Solo 3 de los 6 perros en el grupo de micofenolato de telmisartán tuvieron una visita de seguimiento a los 3 meses. El UPC medio se redujo de 13.36 antes del tratamiento a 1.46 a los 3 meses, lo que representa una reducción del 89 %. También se observó una reducción del 89 % en los perros con una nueva revisión a los 6 meses, y una reducción del 92 % en los perros con una nueva revisión a los 12 meses. Tenga en cuenta que no se realizaron biopsias renales en esta población, por lo que los autores no pudieron confirmar la patología inmunomediada en estos perros. Por lo tanto, la decisión de usar un inmunosupresor, micofenolato, dependía del juicio clínico del médico. Claramente, estos números son impresionantes. Sin embargo, los autores destacan que para sacar conclusiones firmes de este grupo sería necesaria una población mayor con grupos control e histopatología renal.
Quienes estén familiarizados con el uso de telmisartán, sabrán que el control de los valores renales y electrolitos es un componente importante del tratamiento del paciente. Una declaración de consenso publicada anteriormente ofrece una guía fantástica en la toma de decisiones clínicas mientras monitorea el uso de telmisartán (Brown), y notará que la creatinina sérica aumenta en un 30 % y los niveles séricos de potasio > 6 mmol/L son dos umbrales importantes para recordar. Ningún perro en este estudio tuvo un aumento de los niveles de potasio sérico por encima de 6 mmol/L en ningún momento durante el período de estudio. Sin embargo, el 14% de los perros estaban azotémicos antes de comenzar la terapia. Como se señaló anteriormente, no todos los perros tenían valores revisados en cada intervalo de tiempo. Sin embargo, si observamos los valores medios de creatinina sérica antes y después del tratamiento en cada intervalo de tiempo, nunca hubo un aumento superior al 30 % en ningún momento. Dicho esto, 2 perros desarrollaron azotemia clínicamente significativa dentro del primer mes de comenzar con telmisartán, lo que requirió la exclusión del estudio. Tres perros desarrollaron signos gastrointestinales leves que se resolvieron solos después de comenzar con telmisartán. Esto significa que de los 44 perros incluidos, 5 perros (11%) desarrollaron un evento adverso a telmisartán, los 2 perros con azotemia y los 3 con malestar gastrointestinal.
Los autores reconocen varias limitaciones de este estudio, que se relacionan en gran medida con su naturaleza retrospectiva. Por ejemplo, a los perros se les realizaron varios estudios de diagnóstico, revisiones realizadas en diferentes intervalos de tiempo y diferentes comorbilidades y medicamentos. Este tipo de factores podrían influir en los resultados, por lo que es importante recordar tales limitaciones. Sin embargo, dicho todo esto, ¿qué podemos sacar de este podcast de VETgirl? Bueno, en general, los resultados de este estudio mostraron que telmisartán redujo efectivamente la proteinuria en perros. ¡Esto es genial! Mientras que aproximadamente el 70 % de los perros tratados solo con telmisartán demostraron una respuesta completa o parcial durante el primer mes de tratamiento, otros perros de este grupo necesitaron tratamientos más prolongados. En general, las UPC se redujeron en más de un 40 % durante el período de estudio para los perros que recibieron solo telmisartán. Los perros que recibieron terapia combinada también demostraron mejoras variables en la proteinuria, pero serán necesarios estudios prospectivos adicionales para aclarar mejor el rendimiento de estos medicamentos dentro de estados de enfermedad específicos. La mayoría de los perros toleraron bien el telmisartán, y solo 5 perros experimentaron eventos adversos durante este período de estudio. ¡Esta VETgirl recordará considerar telmisartán en casos difíciles de proteinuria! Dicho esto, recuerde que este medicamento requiere una estrecha vigilancia y puede no ser la elección adecuada para todos los pacientes.
Abreviaturas:
ACE - Enzima convertidora de angiotensina
BRA: bloqueador del receptor de angiotensina
PA – Presión arterial
RAAS – Sistema renina-angiotensina-aldosterona
UPC: proporción de proteína en orina a creatinina
Referencias:
Lecavalier J, Fifle L, Javard R. Tratamiento de la proteinuria en perros con telmisartán: un estudio retrospectivo. J Vet Intern Med 2021;1-9.
Bugbee AC, Coleman AE, Wang A, et al. Tratamiento con telmisartán de la proteinuria refractaria en un perro. J Vet Intern Med. 2014;28:1871-1874.
Brown S, Elliott J, Francey T, et al. Recomendaciones de consenso para la terapia estándar de la enfermedad glomerular en perros. J Vet Intern Med. 2013;27:S27-S43.10.
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