2025 de mayo
En esta Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Lexi Dickens, La licenciada en ciencias, terapeuta ocupacional veterinaria (LTV), terapeuta ocupacional veterinaria (RVT) y terapeuta ocupacional veterinaria (VTS) revisa el shock en medicina veterinaria. La semana pasada, revisó la definición de shock, su fisiopatología y sus etapas/tipos. En este blog de dos partes, se centrará en el tratamiento del shock. Si no ha leído la primera parte, asegúrese de leerla primero. AQUÍ!

Entendiendo el shock, parte 2

By Lexi Dickens, BS, LVT, RVT, VTS (ECC)
Coordinador sénior de capacitación en atención al paciente, BluePearl Pet Hospital, Cary, Carolina del Norte


En una entrada anterior del blog, hablamos sobre los tipos y etapas del shock. Hoy, abordaremos el diagnóstico inicial del paciente en shock y cómo tratarlo en perros o gatos.

Intervenciones y tratamientos iniciales

El aspecto más importante del tratamiento del shock es la detección temprana y la intervención rápida. La monitorización continua y las evaluaciones frecuentes de las terapias dirigidas a objetivos pueden ayudar a los médicos a elaborar un plan de tratamiento completo. Se deben realizar pruebas en el punto de atención para facilitar la estabilización inicial. Como mínimo, se deben obtener una PCV/TS, glucemia y lactato plasmático. Es ideal realizar pruebas de laboratorio adicionales, como una gasometría arterial o venosa, un perfil electrolítico, un hemograma completo y una bioquímica basal. En casos de shock hemorrágico, puede ser necesario realizar un tiempo de protrombina (TP), un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y una tipificación sanguínea específica para la especie.

Otros diagnósticos prácticos que pueden ayudar a dirigir el tratamiento son la presión arterial no invasiva, la oximetría de pulso y una evaluación enfocada con ecografía para traumatismos (FAST) del abdomen (aFAST) y del tórax (tFAST).1

Acceso Vascular

El acceso vascular es esencial para el tratamiento, independientemente del tipo de shock que sufra el paciente.1 Se debe priorizar la obtención del acceso en el lugar más adecuado según el tipo de shock y la presentación del paciente. En la mayoría de los casos, este será un vaso cefálico. La colocación de un catéter intravenoso adicional puede ser beneficiosa en el momento de la presentación o después de que el paciente haya recibido el tratamiento inicial. Idealmente, se debe evitar la venopunción yugular en pacientes de emergencia o críticos en caso de que sea necesario colocar una vía central posteriormente.

Suministros para catéter intravenoso. Foto cortesía de Amanda M. Shelby.

Terapia de oxigeno

La oxigenoterapia puede ser beneficiosa para pacientes en shock, ya que presentan cierto grado de hipoxemia. Algunas opciones de soporte de oxígeno incluyen el uso a corto plazo de oxígeno circulante o una mascarilla, y el uso a largo plazo, como una jaula de oxígeno o cánulas nasales. Según la respuesta del paciente o el fracaso de la oxigenoterapia inicial, puede ser necesario tomar una decisión secundaria sobre si el paciente se beneficiaría de la oxigenoterapia de alto flujo (OAF). El beneficio de la OAF es la capacidad de proporcionar hasta el 100 % de la fracción inspirada de oxígeno (FiOXNUMX).2), además de proporcionar pequeños niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP).1

Válvulas PEEP fijas. Foto cortesía de Amanda M. Shelby.

 

Reanimación de volumen

La reanimación con volumen es un tratamiento básico en casos de shock hipovolémico, obstructivo y distributivo. Las fluidoterapias que se pueden utilizar son cristaloides, soluciones coloides sintéticas y hemoderivados. Los cristaloides, como la solución de Ringer lactato (LRS), se administran habitualmente en dosis de 10 a 20 ml/kg para ayudar a lograr la normotensión.1 Una desventaja de la terapia con fluidos cristaloides es el breve tiempo que permanece en el espacio vascular antes de pasar a los espacios intersticiales. Las soluciones coloides, como el Vetstarch®, contienen moléculas más grandes que ayudan a mantener el volumen intravascular y se administran en bolos más pequeños, como 2.5-5 mL/kg.1 Los coloides sintéticos son menos frecuentes debido a las preocupaciones por la lesión renal aguda (LRA), los cambios en la capacidad de coagulación y el aumento de la mortalidad, especialmente en aquellos que están gravemente enfermos.1

Si bien las soluciones coloides sintéticas han perdido prevalencia con el tiempo, las soluciones coloides naturales, como los productos sanguíneos o plasmáticos, han ganado popularidad. Productos sanguíneos como la sangre completa fresca (SFR), la sangre completa almacenada (SBT), los glóbulos rojos concentrados (GRp), los productos plasmáticos como el plasma fresco congelado (PFC), el plasma fresco (PF) y la albúmina sérica pueden utilizarse para ayudar a la reanimación de volumen de un paciente.1 Es importante determinar el tipo de sangre de su paciente para garantizar el uso responsable de los hemoderivados, proporcionando sangre específica para su tipo siempre que sea posible en pacientes caninos y garantizando que los pacientes felinos solo reciban sangre específica para su tipo. El uso de pruebas inmunocromatográficas de tipificación sanguínea internas disponibles comercialmente puede proporcionar resultados rápidos en la consulta.de 2 A los pacientes que tienen antecedentes conocidos de transfusión de sangre se les debe realizar una prueba cruzada antes de la administración de otro producto sanguíneo.3

Bombas de jeringa de soporte vital y fluidoterapia para pacientes críticos. Foto cortesía de Amanda M. Shelby.

Si la fluidoterapia no es suficiente para restablecer la presión arterial normal, o si el paciente presenta hipotensión refractaria, se puede considerar otro tipo de tratamiento, como vasopresores o inotrópicos. Dependiendo de la disponibilidad, se pueden considerar medicamentos como noradrenalina (agonista adrenérgico mixto), dopamina (catecolamina), dobutamina (agonista beta-1), fenilefrina (alfa-1 adrenérgico) o vasopresina (ADH).1 Estos medicamentos se administran principalmente como IRC y algunos pueden causar flebitis (o incluso necrosis) si se administran a través de un catéter intravenoso periférico. Lo ideal es considerar la colocación de un catéter venoso central (CVC) o un catéter central de inserción periférica (CCIP).

Kit de catéter venoso central. Foto cortesía de Amanda M. Shelby.

El shock cardiogénico Es la única forma de shock en la que no se administrarían líquidos adicionales. Por definición, se produce ante un volumen vascular adecuado y es secundario a una disfunción cardíaca.4 El objetivo del tratamiento en estas situaciones es a menudo la terapia diurética, como la furosemida, o una intervención inotrópica, como la dobutamina o el pimobendán.

Manejo del Dolor

El manejo del dolor es uno de los aspectos más importantes del tratamiento de cualquier paciente veterinario. Cuando un paciente siente dolor, no solo se producen cambios en el comportamiento, sino también cambios fisiológicos. Algunos ejemplos de cambios fisiológicos observados en un paciente con dolor, así como en un paciente en shock, son la taquicardia o la taquipnea.5 Con un manejo adecuado del dolor, puede ser más fácil determinar si esas anomalías se deben al dolor o a otra causa subyacente. En el triaje inicial, es común administrar un solo agente para el manejo del dolor, como metadona o hidromorfona. Una vez que el paciente cuenta con un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuados, lo ideal es recurrir a la analgesia multimodal para abordar diversas partes de la vía del dolor, disminuir los efectos secundarios de dosis más altas de un solo agente y mejorar el control del dolor.5 El manejo adecuado del dolor puede ayudar a aliviar el estrés y promover la curación.

La monitorización continua de los parámetros de perfusión del paciente, su estado de oxigenación, el electrocardiograma, las ecografías repetidas en el punto de atención, la escala de dolor y las pruebas en el punto de atención permiten una terapia dirigida a objetivos. La respuesta del paciente a las intervenciones debe comunicarse frecuentemente entre el médico y el técnico, ya que trabajan juntos como equipo de atención al paciente. La intensificación del tratamiento para pacientes que no respondan a la intervención primaria puede incluir terapia vasopresora, administración de coloides o transfusiones de hemoderivados. de 1

Resumen

Los casos más exitosos de tratamiento del shock incluyen el reconocimiento temprano, la intervención rápida e intensiva, y el monitoreo y la comunicación continuos. La terapia dirigida por objetivos permite al equipo médico determinar el éxito de los tratamientos actuales, así como el pronóstico de supervivencia.

Abreviaturas

LRA: lesión renal aguda
CO: gasto cardíaco
CRI: infusión a velocidad constante
CVC: catéter venoso central
DO2: suministro de oxígeno
FAST: evaluación enfocada con ecografía para trauma; del abdomen (aFAST); tórax (tFAST)
FFP: plasma fresco congelado
FiO2: fracción de oxígeno inspirado
FP: plasma fresco
FWB: sangre entera fresca
HFOT: terapia de oxígeno de alto flujo
FC: frecuencia cardíaca
PICC: catéter central de inserción periférica
PEEP: presión positiva al final de la espiración
PT: tiempo de protrombina
PTT: tiempo de tromboplastina parcial
SWB: sangre completa almacenada
SVR: resistencia vascular sistémica

Referencias

  1. Arenth, J., Norkus, C. Choque y estabilización inicial. En Manual del técnico veterinario para emergencias y cuidados críticos de animales pequeños (2nd ed), 17-34. Wiley; 2019.
  2. Yagi, K., Holowaychuk, M. Manual del Banco de Sangre de Medicina Veterinaria. Wiley
  3. Yagi, K., Spomber, L. Medicina transfusional. En Manual del técnico veterinario para emergencias y cuidados críticos de animales pequeños (2nd ed), 505-530. Wiley; 2019.
  4. Brown, A., Madell, Shock cardiogénico. En Medicina de cuidados intensivos para animales pequeños (2nd ed), 210-225. Wiley; 2015.
  5. Gottlieb, A. Manejo del dolor en el paciente de urgencias y cuidados críticos. En Manual del técnico veterinario para emergencias y cuidados críticos de animales pequeños (2nd ed), 479-503. Wiley; 2019.
  6. Laforcade, A., y Silverstein, DC Shock. En Medicina de cuidados intensivos para animales pequeños (2.ª ed.), 26–30. Wiley; 2015.

Tenga en cuenta que las opiniones vertidas en este blog son expresadas por el autor y no respaldadas directamente por VETgirl.


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