Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blogue, Dr Garret Pachtinger, VMD, DACVECC adresse l'anesthésie pour le patient vétérinaire de césarienne ! L'anesthésie peut être une pensée effrayante pour n'importe quel patient, encore moins lorsque vous effectuez une anesthésie sur une patiente enceinte ! En termes simples, nous savons qu'il existe une multitude de changements physiologiques et hormonaux qui se produisent pendant la grossesse et que ce qui arrive à la patiente enceinte arrive également au fœtus.

Il existe de nombreuses altérations physiologiques importantes induites par la grossesse (Tranquilli WJ, et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia 4th, ed. Blackwell, 2007 : 956) :

  • Augmenter en:
    • Fréquence cardiaque
    • Débit cardiaque (30-50%)
    • Volume sanguin (40 %)
    • Volume plasma
    • Ventilation minute
    • Consommation d'oxygène (en raison de l'augmentation de la demande métabolique du fœtus)
    • Temps de vidange gastrique/pression intragastrique (augmentation du risque de régurgitation)
    • Flux plasmatique rénal et DFG
  • Diminution de :
    • Volume de cellules emballées (PCV)
    • Hémoglobine
    • Protéine plasmatique
    • PaCO2 (la progestérone augmente la sensibilité au CO2)
    • Capacité résiduelle fonctionnelle
    • motilité gastro-intestinale
    • pH gastrique
    • BUN, Créatinine

En tant que tel, nous devons reconnaître, comprendre et préparer l'anesthésie chez nos patientes enceintes.

Avant l'anesthésie et la césarienne, le clinicien doit effectuer un examen physique approfondi ainsi que des tests préopératoires importants.

    • Travail de sang – surtout, nous voulons évaluer les comorbidités sous-jacentes ainsi que les troubles électrolytiques, y compris le taux de calcium, idéalement de calcium ionisé
    • Radiographies évaluer le nombre de fœtus présents ainsi que échographie abdominale pour évaluer les fréquences cardiaques fœtales, ce qui est particulièrement important avec une césarienne d'urgence par opposition à une césarienne planifiée.

 

Une fois que le clinicien et l'équipe d'infirmières sont satisfaits de l'examen et des tests préopératoires, l'équipe effectue autant de tâches préopératoires avant l'administration du médicament dans le but de réduire le temps d'anesthésie.

  • Clip et gommage initial de l'abdomen (un gommage plus approfondi est nécessaire avant la chirurgie pour une véritable procédure aseptique).
  • Fluidothérapie intraveineuse si nécessaire (par exemple déshydratation, hypovolémie).
  • Pré-oxygénation
  • Maropitant, 1mg/kg IV avant anesthésie peut également être envisagé pour réduire le risque de vomissements/régurgitation
  • Installer une station de réanimation néonatale
    • Ampoules d'aspiration
    • Tubes ET ou cathéters
    • Naloxone
      • Inverser les opioïdes
    • L'épinéphrine
      • S'ils sont bradycardiques
      • L'atropine peut également être envisagée car l'épinéphrine peut entraîner une tachycardie marquée
    • O2
      • Masques faciaux pédiatriques/exotiques – une fois que les chiots sont réanimés, les placer dans une boîte en plastique avec de l'oxygène peut être envisagé (similaire à la boîte utilisée dans le passé pour boxer un chat)
    • Soutien thermique
    • Serviettes

Idéalement, lors de la préparation du patient par l'équipe infirmière, le chirurgien doit se préparer à la procédure, y compris le gommage, en robe/gant et préparer sa table à instruments afin que tout soit prêt avant que le patient ne soit induit.

En ce qui concerne les médicaments, nous devons nous rappeler que tout ce que le patient reçoit, le fœtus est susceptible de le recevoir également. La plupart des médicaments de sédation/anesthésie traversent le placenta. Vous trouverez ci-dessous un protocole médicamenteux recommandé pour une césarienne. REMARQUE : cela peut ne pas être sûr pour TOUS les patients et il est donc recommandé de créer un plan pour VOTRE patient qui est déterminé comme étant sûr et efficace.

  • Protocole médicamenteux pour la césarienne
    • Prémédication (opioïdes à courte durée d'action)
      • Fentanyl 5 mcg/kg IV – le fentanyl a un début d'action rapide, 1 à 2 minutes et une élimination rapide (environ 30 minutes). Pendant ce temps, le patient doit recevoir un supplément d'oxygène pour la période de pré-oxygénation.
      • Butorphanol 0.4 mg/kg IV – cela peut être envisagé à la place du fentanyl en fonction de la disponibilité ou des besoins du patient. Par exemple, le butorphanol est moins susceptible de provoquer des vomissements et peut être bénéfique pour les patients brachycéphales.
    • Induction à effet - Similaire à la prémédication, souvent UN des éléments suivants est utilisé, pas en combinaison les uns avec les autres)
      • Propofol 4-8 mg/kg IV – le propofol traverse le placenta, mais heureusement, il est rapidement éliminé.
      • Alfaxalone - cela peut être un choix plus optimal pour les patients atteints de maladie cardiaque par rapport au propofol
        • 2 mg/kg IV chiens
        • 5 mg/kg IV chats
      • Bloc de ligne – Après l'induction, un bloc de ligne au-dessus de la ligne blanche peut être envisagé pour réduire les besoins en médicaments peropératoires et postopératoires.
        • Lidocaïne 2 mg/kg
        • Bupivacaïne 1 mg/kg (Nocita peut également être envisagé)
      • Entretien – anesthésie par inhalation
        • Comme indiqué ci-dessus, nous limitons l'utilisation d'autres médicaments qui peuvent faire partie de votre arsenal préopératoire normal d'agents (par exemple, les benzodiazépines). En tant que tel, le patient aura probablement besoin d'une inhalation administrée à un débit plus élevé que prévu.
        • Un effet secondaire des taux d'inhalation plus élevés comprend l'hypotension.
        • En cas d'hypotension, des bolus liquidiens peuvent être envisagés.
        • En cas d'hypotension et de bradycardie, le glycopyrrolate peut être envisagé. Le glycopyrrolate ne traverse pas le placenta
        • En cas d'hypotension avec une fréquence cardiaque normale, l'éphédrine peut être envisagée. L'éphédrine ne traverse pas facilement le placenta.
        • Un IRC dopaminergique peut être envisagé pour les chirurgies plus longues. La dopamine traversera la barrière placentaire mais devrait avoir un impact minimal.
        • Re-dose de fentanyl après la sortie des fœtus si plus de 30 minutes après la dernière dose.
        • Envisagez l'administration de buprénorphine à la fin de la procédure afin qu'elle soit à bord une fois qu'ils sont éveillés.
      • Les péridurales peuvent également être envisagées, notamment pour une césarienne planifiée, car elles peuvent réduire considérablement les besoins systémiques en médicaments.
        • Utilisez 2% de lidocaïne (1 ml/10 kg) +/- opioïde
        • Si le fœtus est en détresse et/ou si la mère a été en travail pendant une période prolongée, il ne faut pas perdre de temps à essayer d'effectuer la péridurale.

Bien que le protocole ci-dessus puisse être envisagé, il existe des anesthésistes qui ne préméditent pas les patients. Une approche alternative serait d'avoir le patient coupé et préparé (gommage initial). Le patient est ensuite induit dans la salle d'opération avec le chirurgien nettoyé et prêt, la pré-oxygénation au cours de ce processus. Le patient est induit au propofol ou à l'alfaxalone puis reçoit une anesthésie par inhalation (isoflurane ou sévoflurane). Ce protocole limite les médicaments que le fœtus (par exemple un chiot) reçoit et il n'y a aucune préoccupation/exigence d'inverser les chiots. S'ils sont électifs et qu'ils ne sont pas en détresse, ils sont plus susceptibles d'être alertes et en mouvement après l'accouchement. Une fois les chiots sortis, le patient reçoit de l'hydromorphone (0.1 mg/kg).

  • Récupération
    • Buprénorphine 0.02 mg/kg IV
    • Dose unique d'AINS
      • 4 mg/kg Carprofène chiens
      • Niveaux limités dans le lait
    • L'ocytocine
      • 5-20 unités titrées à effet
    • Soutien thermique
    • Prise en charge de l'O2 si nécessaire
    • Remettre les nouveau-nés à la digue dès qu'elle est réveillée (s'ils sont encore sous sédation, le risque de traumatisme accidentel pour le nouveau-né est accru)
    • Encourager les soins infirmiers
  • Concernant la réanimation néonatale, les considérations/préparations comprennent :
    • Voies respiratoires dégagées
    • Pas de nouveau-né qui se balance (risque de coup contrecoup)
    • Sécher vigoureusement pour maintenir la chaleur et stimuler la respiration
    • Hypothermie associée à une morbidité/mortalité élevée
    • La fréquence cardiaque doit être > 180 bpm, si < 180 bpm, le problème est l'hypoxie myocardique. Une autre raison de fournir de l'oxygène supplémentaire énumérée ci-dessus pendant la stimulation post-accouchement.
    • Intuber si nécessaire
    • VETgirl Pearl : vous pouvez fournir une aspiration en coupant l'aiguille d'un cathéter papillon et la ligne se connecte à une seringue, puis peut aspirer en toute sécurité les voies respiratoires.
  • À noter, les médicaments qui devraient être évités comprennent :
    • Benzodiazépines, agonistes alpha 2 et dissociatifs
    • Le masquage était auparavant considéré comme optimal, car les substances inhalées telles que l'isoflurane ne durent pas longtemps et minimisent l'exposition aux médicaments pour le fœtus. Cependant, le masquage augmente le stress du patient, nécessite des niveaux élevés d'isoflurane et augmente le risque de complications telles que l'hypotension et la pneumonie par aspiration.

Dr Garret Pachtinger, DACVECC

Bibliographie

  • Brock N. Anesthésie pour césarienne canine. Can Vet J Volume 37, février 1996 : 117-118.
  • Metcalf S, et al. Essai clinique multicentrique randomisé évaluant l'efficacité et l'innocuité de l'alfaxalone administrée à des chiennes pour l'induction de l'anesthésie avant une césarienne. Aust Vétérinaire J 2014; 92: 333-338.
  • Luna SPL, et al. Effets de quatre protocoles anesthésiques sur les variables neurologiques et cardiorespiratoires des chiots nés par césarienne. Dossier vétérinaire (2004)154 : 387-389
  • Lune PF, et al. Facteurs de risque périopératoires pour les chiots accouchés par césarienne aux États-Unis et au Canada. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:359–68.
  • Lune-Massat PF, Erb HN. Facteurs périopératoires associés à la vigueur du chiot après l'accouchement par césarienne. J Am Anim Hosp Assoc. Janvier/Février 2002, Vol. 38 ; 90-96.
  • Ryan SD, Wagner AE. Césarienne chez le chien : gestion de l'anesthésie. Recueil 2006 : 44-57.
  • Traas AM. Prise en charge chirurgicale des dystocies canines et félines. Thériogénologie 70 (2008) 337-342.

  1. Danielle Williams dit:

    Bonne information. Je n'ai pas fait de césarienne depuis plus d'un an, mais j'ai hâte d'utiliser ces informations à l'avenir.

  3. Chartes Sara dit:

    J'ai vraiment apprécié le VETgirl Pearl, c'est certainement quelque chose que je vais essayer lors de notre prochaine césarienne.

  4. Demeure d'août dit:

    Bonne lecture, Dr Pachtinger ! J'ai commencé ma carrière sous la direction d'un thériogénologue certifié et son paradigme correspondait à peu près à ces directives. Il est allé plus loin du pré-O2, saute PA, directement à Sx-il était très conservateur avec les médicaments parce que la plupart de ses C-sec étaient des AI P de qualité exposition avec des éleveurs/propriétaires toujours présents pendant Sx/récupération.

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