Vous venez de diagnostiquer un patient vétérinaire atteint d'un sarcome des tissus mous ? Continuer à lire! Le blog de formation continue vétérinaire en ligne VETgirl d'aujourd'hui est rédigé par le blogueur invité Dr. Christine Mullin, VMD, Diplomate ACVIM (Oncologie), Espoir Vétérinaires Spécialistes.

Sarcomes des tissus mous canins - pas seulement un centime à la douzaine

Les sarcomes des tissus mous (STS) représentent environ 15 à 20 % de toutes les tumeurs cutanées et sous-cutanées chez le chien.1-2 Les STS sont un ensemble hétérogène de tumeurs et sont composés des cellules mésenchymateuses qui constituent les différentes formes de tissu conjonctif. Chaque type différent de STS porte le nom du tissu d'origine, tel que le tissu fibreux, la gaine nerveuse, le tissu adipeux et le tissu musculaire. Des exemples spécifiques de sous-types de STS incluent le fibrosarcome, l'hémangiopéricytome (alias tumeur maligne de la gaine nerveuse périphérique, anciennement Schwannome), le liposarcome, le myxosarcome, le rhabdomyosarcome et le sarcome indifférencié.1-3 Parfois, il n'est pas possible de différencier le sous-type d'un sarcome, et ainsi Le terme général STS ou tumeur/sarcome à cellules fusiformes est appliqué. D'autres sarcomes généralement considérés comme des entités distinctes en dehors du groupe STS comprennent l'hémangiosarcome, le lymphangiosarcome, le sarcome histiocytaire, le sarcome à cellules synoviales et le leiyomyosarcome.1

Sarcome chez un chien. Photo gracieuseté du Dr Craig Clifford, DACVIM (Oncologie)

Sarcome chez un chien. Photo gracieuseté du Dr Craig Clifford, DACVIM (Oncologie)

Les STS sont associés à deux défis principaux : 1) une croissance tumorale primaire souvent trompeusement invasive (phénomène de la « pointe de l'iceberg ») et 2) un risque variable de métastases systémiques, notamment pulmonaires. Le comportement biologique et le pronostic attendu du STS canin dépendent fortement du grade de la tumeur, qui est basé sur les caractéristiques histologiques suivantes : degré de différenciation, indice mitotique et pourcentage de nécrose. Il existe un système de notation qui attribue un score numérique (1, 2 ou 3) en fonction du degré d'anomalie au sein de chacune de ces catégories ; les valeurs numériques de chacune des trois caractéristiques sont ensuite additionnées et cette somme détermine ensuite si la tumeur est de grade I (faible), de grade II (intermédiaire) ou de grade III (élevé).1 Facteurs supplémentaires pouvant influencer le comportement de la tumeur , les recommandations diagnostiques et l'approche thérapeutique incluent la taille de la tumeur, le taux de croissance clinique et la localisation de la tumeur.1-3 Lors du diagnostic, les patients subissent généralement une série de tests (« stadification ») comprenant des travaux de laboratoire, une cytologie par aspiration à l'aiguille fine et/ou une biopsie , et l'imagerie (radiographies, échographie, +/- tomodensitométrie/IRM) pour aider à déterminer la nature et l'étendue (« stade ») de leur maladie.

Le traitement standard pour les STS localisés est centré sur l'excision chirurgicale à large marge, qui implique des marges latérales de 3 cm et une couche fasciale profonde intacte. Parfois, une telle approche nécessite une résection tissulaire majeure, des lambeaux cutanés, des greffes de tissus ou une amputation. Les tumeurs de grade faible et intermédiaire peuvent souvent être guéries avec une excision complète, car le risque de récidive de ces tumeurs est extrêmement faible et le risque de métastase est également assez modeste. Dans ces scénarios, aucune autre thérapie n'est recommandée après l'excision complète et les chiens sont simplement surveillés à l'avenir. D'autre part, les chiens qui subissent l'ablation d'un STS de grade III sont souvent traités par chimiothérapie de suivi en raison du risque considérable (41-44%) de métastase pour cette catégorie de tumeurs3-4. Bien qu'aucune étude n'ait démontré un réel bénéfice de la chimiothérapie adjuvante après l'élimination des STS de haut grade, les principes du traitement du cancer suggèrent qu'un traitement supplémentaire est justifié et, en tant que tel, la plupart des oncologues recommanderont un protocole à base de doxorubicine pour ces patients. Le temps médian pour développer des métastases pulmonaires est rapporté comme allant de 8 mois à 1 an,3,5 donc des radiographies thoraciques de suivi périodiques (tous les 3 à 6 mois) sont recommandées pour ces patients sur une base à long terme. Le temps de survie médian pour les chiens atteints de STS de grade III subissant une intervention chirurgicale +/- chimiothérapie est > 2 ans, donc même les STS « agressifs » sont tout à fait traitables.4

Bien que l'ablation chirurgicale soit efficace pour réduire le fardeau de la maladie du patient, les marges histologiques sont souvent étroites ou incomplètes en raison de la nature invasive du STS. Après une exérèse incomplète du STS, il existe un risque de récidive tumorale locale qui dépend du grade de la tumeur. Plus précisément, il existe un risque de 7 %, 34 % et 75 % de récidive tumorale locale après une excision marginale/incomplète de STS de grade I, II et III, respectivement.7 Il existe des divergences entre les études vétérinaires sur la façon de catégoriser une tumeur. comme « étroitement », « marginalement » ou « incomplètement » excisé, cependant, la plupart des oncologues désignent les tumeurs avec

Lors de l'examen d'options thérapeutiques locales supplémentaires, bien que les chirurgies de révision des cicatrices (ablation de 2-3 cm autour et 1 plan fascial sous l'incision initiale) soient efficaces pour réduire le risque de repousse tumorale après une excision incomplète, elles ne sont souvent pas réalisables en raison de la localisation de la tumeur. (par exemple, un membre distal avec très peu de peau en excès disponible). Sans aucun doute, une chirurgie agressive telle que l'amputation aurait de grandes chances de guérir un tel patient. Cependant, même si nous, en tant qu'oncologues traitants, voulons toujours faire ce qui est le plus médicalement approprié pour la tumeur, nous devons également évaluer les conséquences négatives qu'une thérapie intensive peut avoir sur le patient. Par exemple, ce STS de grade II incomplètement excisé du membre distal est-il suffisamment dangereux pour justifier l'amputation de la jambe de ce chien gériatrique arthritique (une qualité de mesure mettant la vie en danger) ?… De même, cela vaut-il la peine de mettre ce même chien en travail -radiothérapie intensive complète (18 traitements quotidiens sous anesthésie générale) - bien qu'il s'agisse d'une alternative très efficace pour contrôler le STS incomplètement excisé à long terme5,8,9 - lorsque le risque de réapparition de la tumeur au cours de la vie de ce vieux chien n'est que de 1 sur 3?7 Pour brouiller davantage les pistes, certaines études ont montré un risque encore plus faible de récurrence du STS du membre distal incomplètement excisé,10-11. Cependant, si nous ne faisons rien et qu'une tumeur réapparaît le long d'une zone dure comme le membre distal, les options de traitement deviennent encore plus limitées sur toute la ligne. Ce sont les décisions et les scénarios avec lesquels nous luttons en tant qu'oncologues vétérinaires gérant les différentes présentations du STS canin.

Heureusement, nous avons également à notre disposition des options plus conservatrices, telles que la chimiothérapie métronomique (faible dose orale quotidienne) et l'approche « regarder, attendre et voir » toujours disponible. La chimiothérapie métronomique, qui implique l'utilisation d'une thérapie orale quotidienne à faible dose avec du cyclophosphamide (Cytoxan) ou du chlorambucil (Leukeran), généralement avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), est une bonne option d'intensité inférieure pour les patients tels que celui décrit ci-dessus. Préférée dans le cadre d'une maladie résiduelle microscopique, la chimiothérapie métronomique se concentre sur la perturbation de l'environnement vasculaire afin que les cellules tumorales dormantes n'obtiennent pas l'apport sanguin nécessaire à leur croissance (thérapie antiangiogénique). Il a également été démontré que la chimiothérapie métronomique a des effets immunomodulateurs qui aident le corps à détecter et à éradiquer les cellules tumorales. Une étude évaluant l'utilisation du Cytoxan métronomique et du piroxicam comme adjuvant à un STS de grade II incomplètement excisé chez le chien a montré que l'ajout de ce traitement augmentait considérablement le délai avant que la tumeur ne réapparaisse, et est donc devenu une option « de référence » populaire pour chiens qui ne sont pas de bons candidats pour les thérapies plus intensives.12-13

Enfin, pour les STS qui ne se prêtent pas à une résection chirurgicale, la radiothérapie palliative peut être envisagée comme un moyen d'apporter un meilleur confort et une régression partielle de la tumeur. Le taux de réponse objective pour la RT dans ce contexte est d'environ 50 %, pour une durée médiane de contrôle de la tumeur d'environ 5 mois.14 Cette thérapie est généralement administrée une fois par semaine pendant 4 traitements et les effets secondaires sont rares, bien que les traitements nécessitent une anesthésie générale.

Comme indiqué ci-dessus, les progrès continus réalisés sur les fronts de l'oncologie humaine et vétérinaire nous ont montré que toutes les tumeurs ne sont pas créées égales. Ainsi, une approche personnalisée basée sur l'ensemble des caractéristiques liées à la tumeur et au patient est plus appropriée que la simple attribution d'une formule « taille unique » pour le traitement.

Références
1. Liptak JM et Forrest LJ. Sarcomes des tissus mous. Dans : Oncologie clinique des petits animaux. 5e éd., SJ Withrow, DM Vail, Page RL, Eds., St. Louis, Saunders/Elsevier, 2013 : 356-380.

2. Hohenhaus AE, Kelsey JL, Haddad J, et al. Sarcome des tissus mous cutané et sous-cutané canin : une revue fondée sur des preuves de la gestion des cas. J Am Anim Hosp 2016;52(2):77-89.

3. Kuntz CA, Dernell WS, Powers BE et al : Facteurs pronostiques pour le traitement chirurgical des sarcomes des tissus mous chez le chien : 75 cas (1986-1996). J Am Vet Med Assoc 1997;211 : 1147-1151.

4. Selting KA, Powers BE, Thompson LJ, et al. Résultats des chiens atteints de sarcomes des tissus mous de haut grade traités avec et sans chimiothérapie adjuvante à la doxorubicine : 39 cas (1996-2004). J Am Vet Med Assoc 2005;227:1442-1448.

5. Simon D, Ruslander DM, Rassnick KM, Wood CA, et al : Rayonnement orthovoltage et faible dose hebdomadaire de doxorubicine pour le traitement des sarcomes des tissus mous incomplètement excisés chez 39 chiens. Vet Rec 2007;160:312-326.

6. Bacon NJ, Dernell WS, Ehrhart N, et al. Évaluation d'une réexcision primaire après résection inadéquate récente de sarcomes des tissus mous chez le chien : 41 cas (1999-2004). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: 548-554.

7. McSporran KD. Le grade histologique prédit la récidive des sarcomes sous-cutanés des tissus mous canins marginalement excisés. Vet Pathol 2009;46:928-933.

8. McKnight JA, Mauldin N, McEntee MC, et al: Radiothérapie pour les sarcomes des tissus mous incomplètement réséqués chez le chien. J Am Vet Med Assoc 2000;217:205-210.

9. Forrest LJ, Chun R, Adams WM, et al. Radiothérapie postopératoire pour le sarcome des tissus mous canins. J Vet Intern Med 2000;14:578-582.

10. Stefanello D, Morello E, Roccobianca P, et al. Excision marginale du sarcome à cellules fusiformes de bas grade des extrémités canines : 35 chiens (1996-2006). Vet Surg 2008;37:461-465.

11. Prpich CY, Santamaria AC, Simcock JO, et al. Cicatrisation de deuxième intention après exérèse locale large de sarcomes des tissus mous des faces distales des membres chez le chien : 31 cas (2005-2012). J Am Vet Med Assoc 2014;244:187-194.

12. Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. La thérapie métronomique avec le cyclophosphamide et le piroxicam retarde efficacement la récidive tumorale chez les chiens atteints de sarcomes des tissus mous incomplètement réséqués. J Vet Intern Med 2008;22:1373-1379.

13. Burton JH, Mitchell L, Thamm SW, et al. Le cyclophosphamide à faible dose diminue sélectivement les cellules T régulatrices et inhibe l'angiogenèse chez les chiens atteints de sarcome des tissus mous. J Vet Int Med 2011;25:920-926.

14. Lawrence J, Forrest L, Adams W, et al. Radiothérapie à quatre fractions pour les sarcomes macroscopiques des tissus mous chez 16 chiens. J Am Anim Hosp 2008;44(3):100-108.

  3. mai dit:

    Mon mélange Black Lab/Grayhound de 13 ans et 5 mois a une tumeur à croissance rapide sur son poignet avant droit. Le vétérinaire a fait une aspiration à l'aiguille fine et m'a appelé avec les résultats aujourd'hui en disant qu'il s'agissait d'un sarcome, mais pour savoir de quel type de sarcome il aurait besoin de l'envoyer chez un chirurgien pour une biopsie tumorale. Le vétérinaire n'a pas encore fait de radiographie ou de prise de sang pour voir si le cancer s'est propagé. Il a mentionné la chirurgie et a déclaré qu'en raison de l'emplacement, une amputation peut très bien être nécessaire. Ma chienne n'est pas très robuste sur quatre pattes donc je ne peux pas imaginer qu'elle s'habitue à en avoir trois à cet âge. Sa qualité de vie s'est détériorée ces derniers mois. Elle a des BM dans la maison tous les jours et tremble quand elle urine. Mon mari pense qu'il est temps de l'endormir. Je ne sais juste pas combien de temps il lui resterait si nous avions subi une opération. Nous détesterions lui faire subir tout cela (sans parler du coût) pour la perdre quelques mois plus tard. Elle a eu une vie merveilleuse. Quel est le bon moment pour euthanasier ?

    • vétérinaire dit:

      Je suis vraiment désolé d'entendre cela – je me base sur la qualité de vie. Si elle ne veut pas bien manger, n'agit pas comme avant, ne veut pas jouer, se promener ou faire des choses qu'elle aimait quelques années plus tôt, je pense souvent qu'il est temps. C'est une décision difficile et je vous recommande d'en discuter avec votre vétérinaire. N'oubliez pas que vous pouvez également envisager de parler à votre vétérinaire de la possibilité de commencer un médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (VÉTÉRINAIRE UNIQUEMENT) pour la douleur – cela peut également aider !

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